ANATOMA El hgado se encuentra situado en el

ANATOMÍA Ø El hígado se encuentra situado en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y está fijado al diafragma. Es la víscera más grande del organismo con un peso de 1, 5 -2 Kg y se encuentra dividido morfológicamente en dos lóbulos (lóbulo derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento falciforme. Ø El lóbulo dcho. está compuesto a su vez por lóbulo caudado lóbulo cuadrado ANATOMÍA

Ø En anatomía quirúrgica la división del hígado se basa en su lecho vascular; así los lóbulos derecho e izquierdo están limitados por la bifurcación de la arteria hepática y la vena porta. Ø Por tanto el ligamento falciforme divide el lóbulo Qx izdo. en segmentos medial lateral Ø La anatomía quirúrgica define un total de ocho segmentos. ANATOMÍA

ANATOMÍA FUNCIONAL Ø Histológicamente, el hígado está constituido por dos unidades celulares como son el hepatocito y las células de Kupffer, las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino hepático", hepático" que representa la unidad estructural y funcional de la fisiología hepática. Ø Los hepatocitos realizan todas las funciones clásicas del hígado (síntesis, metabolización, etc. ) mientras que las células de Kupffer tienen una función inmunológica. ANATOMÍA FUNCIONAL

FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH) Ø El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de 1. 500 ml/min. == 25 -30% GC. Ø La Vena Porta aporta el 75% del flujo con un contenido en O 2 del 50 -55% ya que es sangre venosa desaturada en oxígeno. La Arteria Hepática contribuye en un 25 -30%, pero al ser sangre arterial, tiene un contenido en oxígeno elevado aportando el 50% del oxígeno del Flujo sanguíneo hepático. nervios intrínseca: independiente de Ø Regulación FSH hormonas extrínseca. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

REGULACIÓN FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO REGULACIÓN INTRÍNSECA ü Autorregulación: flujo sang. persiste constante a pesar de Pr. arterial. Ésta ocurre en período postpandrial y no en ayuno; así en Qx (en ayuno), no existe autorregulación Pr-flujo. ü Control metabólico: FSH se modifica hipoxemia art hipercapnia alcalosis ü Tamponamiento arterial hepático: la reducción del aporte de la Vena Porta se compensa con un incremento del de la Arteria Hepática. Este sistema parece mediado por la presencia de adenosina REGULACIÓN EXTRÍNSECA ü Control neural (mediado por SNA): ante un estímulo simpático se produce Vc hepática ( FSH ) lo que desvía sangre hacia el resto del organismo. Así actúa el hígado como importante reservorio de sangre durante situaciones de shock ( hasta 500 ml). ü Factores hormonales: los Rs adrenérgicos ά y β se encuentran en el lecho arterial, mientras a nivel portal solo existen Rs ά. Así la Adr induce una inicial Vc y posterior Vd en la arteria hepática mientras que en la vena porta sólo induce Vc. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO Ø Durante la Qx abdominal superior el FSH puede hasta un 60% lo que es bastante más que cualquier alteración producida por un anestésico. La PEEP FSH presión venosa hepática. Ø Todos los anestésicos que reducen el GC producirán disminuciones proporcionales del FSH total. La anestesia con halotano disminuye de forma habitual el FSH en mayor medida que otros anestésicos volátiles. Ø La anestesia regional reduce el FSH dependiendo del nivel del bloqueo. AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN EL FSH, LAS NECESIDADES DE O 2 POR PARTE DEL HÍGADO TAMBIÉN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO SE PRODUCE UN METABOLISMO ANÓXICO. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO I. PROTEÍNAS Ø El hígado es el principal lugar del metabolismo de los aminoácidos. Ø Albúmina (15% de la síntesis proteica total): f(x) - mantenimiento Pr oncótica total - vehículo de transporte vida media 20 días: no en lesión hepática aguda. Ø Factores de coagulación: todos, excepto el factor VIII y el de von Willebrand, se producen en el hígado. Tienen una corta vida media por lo que en lesiones hepáticas agudas. Ø El hígado también produce: - Colinesterasa plasmática: hidroliza succinilcolina, ésteres. . . - Inhibidores de proteasas (antitrombina III, . . . ), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, proteína C-reactiva y amiloide A sérico. FUNCIÓN METABÓLICA

II. CARBOHIDRATOS Ø La concentración de glucosa (Glc) en la sangre determinará si el hígado es productor o utilizador de la misma siendo el responsable de la formación, almacenamiento (glucógeno) y liberación de la Glc. Ø Si los carbohidratos PRODUCCIÓN DE GLC: GLUCOSA glucógeno hepático Glg sintetasa ayuno 24 h Agotamiento de Glg por + Glg fosforilasa Glc Glc gluconeogénesis ejercicio FUNCIÓN METABÓLICA Glc Glc lactato glicerol alanina, glutamina

III. LÍPIDOS Ø Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa y sangre como Qm. conducto linfático Qm Acetil Co-A Qm vaso sanguíneo Para oxidar los ácidos grasos, éstos se convierten en Acetil Co-A, que luego se oxida a través del ciclo del ácido cítrico para producir ATP Ø Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en el hígado para formar triglicéridos, que se incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las de muy baja densidad (VLDL). El factor principal que afecta a la producción de VLDL es la cantidad de ácidos grasos libres que llegan al hígado. FUNCIÓN METABÓLICA

IV. BILIRRUBINA Ø Con la degradación de la unidad Hemo de los hematíes se generan 300 mg diarios de bilirrubina, que unida a la albúmina llega al hepatocito donde se conjuga con el ácido glucorónico (glucoronoconjugación) y se elimina por la bilis al tracto digestivo. Ø Una pequeña parte de Br regresa al plasma por reabsorción de la bilis (circulación enterohepática), aunque ante necrosis hepática esta bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente. 300 mg/d FUNCIÓN METABÓLICA

V. BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS Ø El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos de biotransformación que afectan a fármacos, hormonas, toxinas y también a los productos endógenos. Ø El proceso fundamental de biotransformación consiste en la inactivación mediante la conversión de productos liposolubles en hidrosolubles y también en favorecer su eliminación en un medio líquido (orina, bilis). Ø Dos reacciones son las encargadas de esta transformación: ü fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el sistema del citocromo- P 450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas se inactivan por esta vía. ü fase II: II con reacciones de conjugación que dan productos más hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido glucurónico catalizado por la UDP-glucoronil transferasa. Br FUNCIÓN METABÓLICA

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL METABOLISMO HEPÁTICO Ø El ayuno y la Qx las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón y cortisol). La movilización de reservas de CH y proteínas producen respectivamente hiperglucemia y un equilibrio negativo de nitrógeno. Ø En la medida que un anestésico pueda influir en la liberación de hormonas de estrés afectará o no al metabolismo hepático. Ø El halotano inhibe ciertos fármacos: fenitoína, warfarina y ketamina. Pero lo que causa la alteración en la fármacocinética de otros (fentanilo, verapamilo y propanolol) parece ser la del flujo sanguíneo hepático secundario al uso de halotano y otros anestésicos. Además la ketamina es capaz de inducir su propio metabolismo generando rápidamente su tolerancia. FUNCIÓN METABÓLICA

FORMACIÓN DE BILIS Ø La bilis elimina muchas sustancias endógenas y exógenas del hígado, a la vez que cumple una importante función como líquido digestivo. La bilis se forma en el hepatocito y después se modifica en su trayectoria por la vesícula biliar mediante reabsorción y secreción de electrolitos y agua. Por ello, las sales biliares, colesterol y fosfolípidos se concentran bastante en la vesícula biliar. Ø Los narcóticos producen espasmo del esfínter de Oddi (orificio de salida de la bilis del colédoco al duodeno) y la Pr en el conducto biliar común. OTRAS FUNCIONES

FUNCIÓN HEMATOLÓGICA Ø El hígado tiene actividad eritropoyética entre la 9ª-24ª semana de gestación hasta dos meses después del nacimiento. Ø Los pacientes con porfirias hepáticas agudas tienen un defecto de la síntesis del hemo hepático y se puede exacerbar su enfermedad por barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc. FUNCIÓN HUMORAL Ø El hígado participa en la biotransformación de muchas hormonas: hormonas - degrada el 50% de la insulina segregada por el páncreas. - la tiroxina (T 4) se convierte en triyodotironina (T 3) en el hígado. - inactiva la aldosterona, los estrógenos , los andrógenos y la ADH. POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN IMPORTANTES ANOMALÍAS ENDOCRINAS Cirrosis Hepática OTRAS FUNCIONES

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA A. EVALUACIÓN CLÍNICA B. PRUEBAS DE LABORATORIO - Debe incluir una historia y exploración física completa. Atención a la ingestión de fármacos y alcohol, exposición a agentes químicos y/o tóxicos, antecedentes familiares de hepatopatías, ictericia, prurito, dolor abdominal y alteración en el color de heces u orina. I. Transaminasas II. Fosfatasa alcalina III. Albúmina sérica y factores de la coagulación IV. Bilirrubina sérica V. Función de transporte VI. Técnicas Rx VII. Anticuerpos EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

I. TRANSAMINASAS Ø La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alanín aminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesión hepatocelular. Ø Las concentraciones normales de AST y ALT son < de 35 -45 unidades/L Ø El grado de elevación : - orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesión - no tipifica la función hepática ni su pronóstico - elevaciones marcadas son mejor indicador de lesión aguda que de procesos crónicos. II. FOSFATASA ALCALINA Ø La actividad normal de la FA sérica es de 25 -85 UI/L. Ø Las concentraciones más elevadas indican colestasis intrahepática u obstrucción biliar. El de gamma GT + marcado de FA enf. Hepatobiliar. Ø La FA también aumenta en suero embarazo enf. Óseas (Paget, Mx…). EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

III. ALBÚMINA SÉRICA Y FACTORES DE COAGULACIÓN Ø La concentración normal de la albúmina en el suero es de 3. 5 a 5. 5 g/d. L. Su vida 1/2 es de 20 días con lo que resulta ser útil como indicador de enf. hepática crónica pudiendo ser normal en la enfermedad aguda. Ø Las vidas 1/2 de los factores de la coagulación son más cortas (4 -6 h el factor VII) por lo resultan muy útiles en la valoración de la enf. aguda. La mejor estimación de la f(x) hepática: TIEMPO DE PROTROMBINA Fibrinógeno, protrombina y fact. V, VII y X Las prolongaciones del TP > de 3 -4 seg (± INR>1. 5) son significativas. Sólo se precisa un 20 -30% de actividad del factor normal para la coagulación adecuada; así prolongaciones TP == enf. hepática grave. Si no se corrigen con vit K parenteral indican enf. hepática muy intensa. EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

IV. BILIRRUBINA SÉRICA (Br) Ø La concentración normal de Br total es inferior a 1. 5 mg/d. L y constituye la mejor valoración del sistema excretor del hígado. Ø Si la Br es > 4 mg/d. L ICTERICIA : - hiper. Br conjugada (+ urobilinógeno urinario) disfunción del parénquima hepático o de los conductos biliares - hiper. Br no conjugada ( no tóxica) hemólisis. tóxica V. FUNCIÓN DE TRANSPORTE Ø Las alteraciones en la función de transporte del hepatocito producen de FA plasmática. Ø Como la placenta, el hueso y el intestino también contribuyen a la actividad de la FA, para discriminar la procedencia del aumento de la enzima se determina simultáneamente la 5´- nucleotidasa y/o de la gamma-GT. EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

VI. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Ø Colangiografía: ü percutánea: útil conductos biliares dilatados. ü endoscópica localiza alteración tracto biliar previo a la cirugía. además la papilotomía endoscópica puede evitar la Qx en los cálculos del conducto biliar común. Ø Los radionucleidos y las ecografías pueden detectar lesiones ocupantes de espacio del sistema hepatobiliar. VII. ANTICUERPOS Ø Anticuerpos antinucleares Ø Acs antimitocondriales Ø alfa - fetoproteína en 75% de hepatitis crónica activa. casi en 100% de cirrosis biliar primaria. marcador de cáncer 1 io de células hepáticas. EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Ø La disfunción hepática postoperatoria leve en individuos sanos es frecuente debido a la propia Qx, a la del FSH, etc. Ø Cuando en el postoperatorio se elevan las pruebas de función hepática las causas más comunes son hepatopatía de fondo la propia Qx. Las anormalidades persistentes indican hepatitis viral, sepsis, reacciones a fármacos o complicaciones quirúrgicas. Ø Las causas + frecuente de ictericia postoperatoria son: ü excesiva producción de Br por la resorción de un hematoma ü desintegración de eritrocitos posterior a transfusión. FUNCIÓN HEPÁTICA