AKTIVNA IMUNIZACIJA Aktivna imunizacija podrazumjeva primjenu vakcina kojom

AKTIVNA IMUNIZACIJA • Aktivna imunizacija podrazumjeva primjenu vakcina kojom se imuni sistem stimuliše na prozvodnju antitijela i specifičnih ćelija kako bi stvorio aktivni imunitet protiv određenih mikroorganizama ili toksina u cilju zaštite od bolesti ili infekcije • Proces stvaranja aktivnog imuniteta u organizmu naziva se imuni odgovor koji uključuje razvoj humoralnog (B limfociti koji proizvode antitijela) i celularnog imuniteta (T limfociti, makrofagi)

AKTIVNI IMUNITET • Aktivni imunitet je vid specifične otpornosti organizma prema određenom mikroorganizmu koji se stiče aktivnom imunizacijom ili prirodnom infekcijom • Ovaj tip imuniteta obično traje godinama, a često i doživotno

• Prirodni aktivni imunitet nastaje kao posljedica infekcije, bez obzira da li ona protekne bez simptoma ili kao manifestna bolest • Postojanje zaštite zasniva se na stvaranju imunološke memorije (klona memorijskih ćelija, B-limfocita) • Memorijske ćelije naseljavaju koštanu srž, godinama ostaju da cirkulišu u krvi, da bi pri ponovnom izlaganju istom antigenu došlo do umnožavanja ovih ćelija koje veoma brzo proizvode antitijela u cilju zaštite

• Vještački aktivni imunitet nastaje primjenom vakcina • Vakcine stimulišu imuni sistem dovodeći do imunog odgovora i stvaranja imunološke memorije na sličan način kao prirodna infekcija, s tim da ne izlažu primaoca oboljenju i njegovim mogućim komplikacijama • Što je način primjene vakcinalnog antigena sličniji prirodnom toku infekcije, to je bolji imuni odgovor na vakcinu i solidniji aktivni imunitet • Vještački aktivni imunitet nije toliko solidan i dugotrajan kao prirodni, ali je trajniji od pasivnog imuniteta, kako prirodnog, tako i vještačkog

• Na imuni odgovor utiču vakcinalni faktori vezani za primaoca • U vakcinalne faktore se ubrajaju vrsta i doza antigena, način primjene vakcine i prisustvo adjuvansa • Faktori vezani za primaoca su prisustvo pasivno (transplacentarno) prenijetih antitijela od majke na plod, uzrast, ishrana, nasljeđe i postojeće bolesti

ZNAČAJ AKTIVNE IMUNIZACIJE • Vakcinama se na najbrži, najpraktičniji i najjeftiniji način utiče na snižavanje učestalosti obolijevanja i umiranja • Aktivna imunizacija predstavlja najefektivnije sredstvo u borbi protiv zaraznih bolesti • Nije moguće identifikovati osobe koje će se razboljeti ako se izlože uzročniku ili one koje bi imale tešku kliničku sliku ukoliko se razbole • Visok kolektivni imunitet – korist od imunizacije se prenosi na zajednicu u cjelini • Učestalost bolesti protiv kojih se provodi imunizacija u razvijenom svijetu, smanjena je za više od 99%

• Teže ukoliko bolest nije česta ili nije praćena komplikacijama: postvakcinalne komplikacije, procjena odnosa rizika i koristi od primjene vakcine • Korist od imunizacije se nalazi u rasponu od djelimične do skoro potpune zaštite od infekcije i njenih posljedica • Rizici se kreću od čestih, blagih naželjenih reakcija, do rijetkih, po život opasnih stanja • Povjerenje javnosti u efikasnost, dobar kvalitet i bezbjednost vakcina je veoma važno

VRSTE I PODJELA VAKCINA U odnosu na sastav vakcinalnog antigena, vakcine se mogu podjeliti na: A. Korpuskularne • Žive (atenuisane) vakcine • Mrtve (atenuisane) vakcine B. Fragmentarne (od dijelova uzročnika) • Toksoidne – sa detoksikovanim toksinima • Pojedinačne sa antigenima neophodnim za adekvatan imuni odgovor

• Žive vakcine se dobivaju klasničnim tehnikama, modifikacijom “divljih mikroorganizama” (virusa ili bakterija) ponavljanom kultivacijom (pasažom) • Mikroorganizam gubi virulenciju, a zadržava imunogenost • Vakcinacijom se unosi relativno mala doza vakcinalnih virusa ili bakterija koji se repliciraju i stimulišu imuni sistem – žive vakcine efikasne nakon jedne doze, izuzetak koje se daju per os • Imuni odgovor je gotovo identičan onom stvorenom prirodnom infekcijom • “Vakcinalna bolest”

• Neželjena dejstva: reakcija u slučaju primjene vakcine gdje postoji kontraindikacija za primjenu, te za sada samo teoretski – revizija vakcinalnog virusa u svoj virulentni originalni oblik koji uzrokuje bolest • Ukoliko u organizmu već cirkulišu antitijela na živi vakcinalni mikroorganizam, ona mogu ometati njegovo umnožavanje i dovesti do neadekvatnog imunog odgovora • Žive vakcine se mogu uništiti toplotom i svjetlošću i stoga se moraju pažljivo čuvati i sa njima rukovati oprezno

• Mrtve vakcine se mogu sastojati od cijelih virusa ili bakterija (korpuskularne), inaktivisanih toplotom ili formalinom, ili od njihovih proteina ili polisaharida (fragmentarne) • Prednost mrtvih vakcina u odnosu na žive je što su stabilnije (otpornije na višu temperaturu) i što ne mogu povratiti virulentnost i dovesti do oboljenja, čak ni kod imunodeficijentne osobe

• Ova vakcina se može dati kada su antitijela prisutna u krvi (uzrast dojenčeta ili nakon primanja proizvoda koji sadrže cirkulišuća antitijela) • Mrtve vakcine se moraju dati u više doza: prva doza tek priprema imuni sistem, dok se zaštitni nivo imuniteta razvija nakon druge ili treće doze • Mrtve vakcine zahtjevaju ponovna davanja (revakcinacija) kako bi se povećao nivo antitijela

Prema broju sadržanih antigena, vakcine se dijele na: a) Monovalentne – sadrže samo jedan antigen (BCG) b) Kombinovane – u jednoj dozi sadrže više antigena radi zaštite od različitih bolesti (Di. Te. Per, MMR) ili više sojeva uzročnika iste bolesti (Polio)

• • Prednosti kombinovanih vakcina je što udruženost antigena može da ima povoljniji uticaj na stvaranje aktivnog imuniteta, manjim brojem aplikacija ubrzava se provođenje aktivne imunizacije, veći je obuhvat uz manje troškove Kombinovane vakcine se mogu primjenivati kad god je inidikovana bilo koja komponenta iz kombinacije, a nisu kontraindikovane ostale

Primjena vakcina a) Preekspoziciona aktivna zaštita – najčešće b) Postekspoziciona aktivna zaštita – mora se primjeniti što prije po izlaganju riziku ( npr. unutar tri dana za male i ovčije boginje) c) Postekspoziciona pasivno-aktivna imunizacija (hiperimunim globulinima i vakcinom) sprovodi se protiv bjesnila, hepatitisa B i tetanusa

• Moraju se poštovati preporuke o pravovremenom davanju vakcina u odnosu na prirodu proizvoda, uzrast djeteta, prethodne doze vakcina protiv iste bolesti i prethodno date druge vakcine, kao i uputstva o načinu aplikacije proizvoda

1. Davanje vakcina i proizvoda koji sadrže antitijela • Ukoliko se živa vakcina primjenjuje parenteralno, prije i poslije datih antitijela, vremenski razmak mora biti dovoljan da se spriječi ometanje replikacije vakcinalnog organizma • Ako je data živa vakcina, vremenski razmak prije davanja mora biti najmanje dvije nedjelje – ukoliko je kraći, davanje vakcine treba ponoviti

• Ako su prvo data antitijela, potrebno sačekati da se ona razgrade da bi se dala vakcina (3 -11 mjeseci) • Cirkulišuća antitijela ne utiču značajno na imuni odgovor nakon primjene mrtve vakcine, tako da se ona može dati prije, poslije ili istovremeno kada i proizvod koji sadrži antitijela

2. Simultana i nesimultana primjena različitih vakcina • Simultana vakcinacija podrazumjeva istovremeno davanje dvije različite žive i/ili mrtve vakcine ili više njih na odvojena mjesta • Prednosti su posebno izražene ako se simultano daju kombinovane vakcine • Nesimultanim se označava davanje dvije različite vakcine koje se ne sprovodi istog dana

• U praksi postoje samo dva ograničenja za nesimultanu vakcinaciju – slučajevi kad je potrebno da između primjene dvije vakcine prođu bar četiri sedmice: a) Davanje dvije žive prenteralne vakcine b) Davanje žive parenteralne vakcine i žive atenuisane vakcine protiv influence koja se aplikuje intranazalno

3. Interval između doza vakcine protiv iste bolesti • Kada se radi o tzv. primovakcinaciji, većinu vakcina potrebno je davati u dvije ili više doza • Vakcine u takvim slučajevima treba davati u odgovarajućim razmacima • Skraćenje intervala može dovesti do slabijeg imunog odgovora, a njegovo produženje ne umanjuje efektivnost imunizacije • Produžen interval između doza ne zahtjeva ponovo započinjanje imunizacije ili davanje dodatnih doza vakcine

4. Davanje vakcina u odgovarajućem uzrastu • Kalendarom imunizacije određuje se uzrast djeteta kada je potrebno započeti i sprovesti aktivnu imunizaciju • Ona se može obaviti ranije jedino ako se postavi epidemiološka indikacija

5. Način aplikacije • Način aplikacije vakcina određen je osobinama vakcine i težnjom da se izbjegnu nepotrebna dejstva, a obezbjedi najveća efikasnost: peroralna, pernazalna, perkutana, intradermalna, supkutana, intramuskularna • Vakcine ne treba mješati u isti špric, osim ukoliko nisu proizvedene i odobrene za takvu primjenu

Postvakcinalne reakcije • Poslije primjene vakcina moguća je pojava neželjene reakcije ili neželjenog događaja • Neželjena reakcija se povezuje sa vakcinom, a neželjeni događaj odnosi se na bilo koji koincidentalni događaj koji se desi nakon vakcinacije a ranije povezivan sa vakcinom • Neželjene reakcije na vakcine dijele se u tri grupe: lokalne, sistemske i alergijske

• Lokalne reakcije, kao što su bol, otok i crvenilo, javljaju se na mjestu davanja vakcine • Do njih najčešće dovode mrtve vakcine, posebno one koje sadrže adjuvans (DTP/DTa. P – do 50%) • Javljaju se unutar nekoliko sati od vakcinacije i obično su blage i samoograničavajuće

• U rijetkim slučajevima mogu biti teške i masivne – reakcije hipersenzitivnosti (nisu alergijske) • Sreću se nakon davanja difteričnog i tetanusnog toksoida i veruje se da nastaju zbog veoma visokih titrova antitijela, kao posljedica prevelikog broja primljenih doza toksoidnih vakcina • Lokalna reakcija može da bude normalna i očekivana pojava – primjer BCG vakcina

• Sistemske neželjene reakcije uključuju opšte i nespecifične simptome, kao što su povišena temperatura, bolovi u mišićima, malaksalost, glavovobolja, gubitak apetita i drugo • Relativno česte vakcinisanih) nakon primjene DTP (do 40%

• Mogu se pojaviti i nakon primjene živih vakcina u obliku blage vakcinalne bolesti ili u vidu ozbiljnih, pa čak i fatalnih neželjenih reakcija (pogrešno postavljena indikacija ili reverzija vakcinalnog virusa u svoj virulentni soj) • Minorne lokalne ili prolazne opšte reakcije nisu razlog za zabrinutost • Opasnost predstavljaju neurološka i druga stanja koja se, mada rijetko, javljaju poslije nekih vakcinacija

• Alergijske (anafilaktičke) reakcije su prouzrokovane samim vakcinalnim antigenom ili nekom drugom komponentom vakcine i mogu ugroziti život • Prevencija je uzimanje anamneze o alergijama i drugim kontraindikacijama prije vakcinacije, set za tretman takvih stanja • U našoj zemlji se obavezno prijavljuje i ispituje svaka teža reakcija koja se smatra da je u vezi sa imunizacijom

Kontraindikacije i predostrožnosti za primjenu vakcina • Kontraindikacija je stanje koje u velikoj mjeri povećava šansu za pojavu ozbiljne neželjene reakcije • Kontraindikacije mogu biti usmjerene prema pojednicu (individualne) ili prema zajednici (tzv. epidemiološke) • Individualne kontraindikacije se dijele na opšte, ukoliko se odnose na sve vakcine, i posebne, kada važe za pojedine vakcine

Opšte kontraindikacije su: 1. Akutna bolest 2. Febrilno stanje 3. Preosjetljivost na neku od komponenata vakcina 4. Teža neželjena reakcija na prethodno datu dozu određene vakcine

Opšte kontraindikacije za žive virusne vakcine: 1. Stanja oslabljene otpornosti – urođena imunodeficijencija, imunodeficijencije stečene u toku drugih bolesti ili usljed primjene nekih lijekova i terapijskih postupaka 2. Trudnoća – moguće oštećenje ploda

• Posebne kontraindikacije se navode u uputstvu za primjenu određene vakcine i utvrđuje ih proizvođač • Primjeri: evolutivna neurološka oboljenja za vakcinu protiv velikog kašlja ili HIV infekcija i druga stanja sa utvrđenim poremećajem celularnog imuniteta za vakcinu protiv tuberkuloze

• Epidemiološke kontraindikacije se odnose na prijeteću ili tekuću epidemiju zarazne bolesti, u toku koje se obustavljaju sve druge vakcinacije, osim protiv bolesti koja se javila u epidemijskom obliku

• U odnosu na trajanje, kontraindikacije mogu biti privremenog karaktera, dok postoji određeno stanje, ili trajne, kada se nikad više ne mogu primjenjivati • Utvrđivanje privremenih kontraindikacija u usključivoj je nadležnosti ljekara, dok trajne kontraindikacije utvrđuje tim stručnjaka a na zahtjev ljekara koji sprovodi imunizaciju

Sprovođenje imunizacije i uticaj na kretanje zaraznih bolesti • Osnovni preduslov uspjeha imunizacije je primjena kvalitetnih i bezbjednih vakcina koje odgovaraju standardima SZO • Drugi preduslov je obezbjeđenje odgovarajućih temperaturnih uslova pri skladištenju, transportu i čuvanju ovih prepararta • Neophodno održavanje režima “hladnog lanca” – temperatura od 2 do 8 ⁰C

• Uspjeh imunizacije može se mjeriti praćenjem incidencije bolesti protiv koje se sprovodi imunizacija • Obuhvat imunizacijom je bolji pokazatelj postojanja propusta u imunizaciji od stopa vakcinom preventabilnih bolesti • Obuhvat se izračunava posebno za svaku vakcinu i revakcinu i za sistematsku imuninzaciju treba da je što viši u svim administrativnim područjima jedne zemlje – “džepovi” nevakcinisanih predstavljaju potencijalnu opasnost za izbijanje epidemije

• Dobrim vakcinama i sveobuhvatnom imunizacijom moguća je eliminacija brojnih zaraznih bolesti, pa čak i eradikacija nekih od njih • Eradikacija je moguća ako su ispunjeni uslovi: a) Infekcija je ograničena na humanu populaciju b) Postoji mali broj sojeva uzročnika konstantnih osobina c) Nema hroničnog kliconoštva d) Uzročnik kratko opstaje u spoljnjoj sredini e) Imunitet je dugotrajan

PASIVNA IMUNIZACIJA • Pasivna imunizacija podrazumjeva primjenu odgovarajućih imunobiološki preparata koji sadrže gotova antitijela protiv određenih mikroorganizama ili toksina u cilju zaštite od bolesti • Prema načinu sticanja antitijela, pasivni imunitet može biti prirodni i vještački

• Prirodni pasivni imunitet stiče se transplacentarno prenijetim antitijelima od majke na plod • U pitanju su imunoglobulini G, najzastupljenija klasa antitijela • Transplacentarni prenos antitijela počinje od 16. nedjelje i progresivno raste u toku trudnoće – neodonoščad imaju niži nivo antitijela od novorođenčadi rođenih u terminu

• Odojče je zaštićeno od bolesti prema kojima je majka stekla imunitet uslijed infekcije ili aktivne imunizacije • Pasivno prenijeta antitijela mogu privremeno da potisnu odgovor imunog sistema novorođenčeta na specifične antigene – zato se imunizacija protiv nekih zaraznih bolesti (morbili) odlaže do vremena kada će pasivno prenijeta antitijela biti razgrađena

• Vještački pasivni imunitet se postiže davanjem već gotovih antitijela koja su stvorena u organizmu druge jedinke, čovjeka ili životinje • Koristi se u terapiji i prevenciji bolesti • Vještački pasivni imunitet obezbjeđuje brzu, ali kratkotrajnu zaštitu jer se unijeta antitijela relativno brzo razgrađuju • U cilju prevencije bolesti, pasivna imunizacija se najčašće primjenjuje postekspoziciono, kada je agens već ušao u organizam

• Pasivno-aktivna imunizacija se sprovodi unošenjem gotovih antitijela (brza zaštita), uz istovremeno započinjanje aktivne imunizacije (dugotrajna zaštita) • Pasivna zaštita se primjenjuje sama u slučaju kada se za aktivnu imunizaciju koriste one žive vakcine kod kojih stvaranje postvakcinalnog imuniteta može biti ometano pasivno prenijetim antitijelima (morbili vakcina), kao i u svim onim slučajevima gdje nema mogućnosti aktivne imunizacije ili je ona kontraindikovana

Vrste imunobioloških preparata i indikacije za primjenu • Izvor gotovih antitijela može da bude životinjski (heterologni) ili humani (homolgni) serum • Prednosti homolognih u odnosu na heterologne serume su manja učestalost i blaži oblici neželjenih reakcija i dugotrajnija zaštita • Poluvijek antitijela iz homolognih seruma je 4 nedjelje, a iz heterolognih 2 • Pri svakom slijedećem davanju, skraćuje se period zaštitnog djelovanja i ubrzava razgradnja antitijela

• Danas se za pasivnu imunizaciju primjenjuju: - heterologni hiperimuni serumi humani imunoglobulini humani hiperimuni globulini monoklonalna antitijela

• Heterologni hiperimuni serumi su frakcija krvi koja sadrži antitijela protiv određenog mikroorganizma (antiserumi) ili određenog toksina (antitoksini) • Dobivaju se hiperimunizacijom) životinja – najčešće konji (ponavljanom

• Zavisno od vrste antitijela heterologni hiperimuni serumi mogu biti: - Antibakterijski - Antivirusni - Antitoksični

• Antibakterijski serumi su imali značaj preantibiotskoj eri – danas potpuno eliminisani iz upotrebe • Antivirusni serumi se dobivaju imunizacijom konja inaktivisanim virusima • U upotrebi je kod nas bio serum protiv bjesnila, danas humani hiperimuni gamaglobulin; u svijetu ga koriste i danas zemlje sa ograničenim resursima • Antitoksični serumi se dobivaju imunizacijom konja toksoidima ili samim toksinima bakterija i životinja • Koriste se u okviru postekspozicione zaštite, kao i u terapijske svrhe, u cilju neutralizacije slobodnih toksina u krvi

• - Najčešće korišteni serumi: Antitetanusni serum Antidifterični serum Antibotulinski serum Serum protiv zmijskog ujeda

• Humani imunoglobulini su sterilni preparati koji sadrže koncentrovana antitijela, a dobiju se mješanjem plazme velikog broja donora (hiljadu i više) • Procesom proizvodnje se eliminiše mogućnost prenošenja krvno prenosivih mikroorgnizama • HI sadrže antitijela protiv svih onih bolesti koje su prisutne u populaciji ili protiv kojih se sprovodi aktivna imunizacija – standardni ili opšti imunoglobulini • Koriste se u prevenciji onih bolesti koje su rasprostranjene u populaciji, a ne postoje hiperimuni globulini – morbili, hepatitis A, rubeola

• Humani hiperimuni globulin se razlikuje od standardnih ili opštih imunoglobulina po tome što sadrže visoke titrove specifičnih antitijela protiv određenog infektivnog agensa ili njegovog toksina, a samo u manjoj koncentraciji sadrže i druga antitijela • Dobivaju se iz plazme osoba vakcinisanih protiv određenih bolesti ili rekonvalescenata, kada se stvore visoki titrovi zaštitnih antitijela

• Pošto se u preparatu nalaze pretežno antitijela protiv određene bolesti, zovu se i specifični imunoglobulini • Aplikuju se u jednoj dozi, intramuskularno, udaljeno od mjesta aplikacije vakcine • Postoje antitetanusni, protiv bjesnila, hepatitis B i varičela –zoster imunoglobulini

• Monoklonska antitijela našla su primjenu i u pasivnoj imunizaciji • Za razliku od ostalih imunobioloških preparata, izbjegavaju se humani izvori antitijela, uz smanjenje sadržaja proteina i količine preparata koji se mora aplikovati • U budućnosti će monoklonska antitijela zamjeniti imunoglobulinske preparate • Za sada se ova antitijela primjenjuju u terapiji i prevenciji infekcija izazvanih respiratornim sincicijalnim virusom