Smjernice za primjenu Rh D imunoglobulina u europskim

Smjernice za primjenu Rh. D imunoglobulina u europskim zemljama Branka Golubić Ćepulić Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju Klinički bolnički centar Zagreb

Povijest Rh. D profilakse � 1969. postpartalno � 1976. pobačaji � 1981. mogući imunizacijski događaji u trudnoći � 1998. rutinska antenatalna Rh. D profilaksa (RAADP)

12. -16. tjedana trudnoće Sve trudnice ABO+Rh. D krvna grupa + Otkivanje protutijela anti-D anti-c anti-K protutijela Ostala protutijela negativan test otkrivanja protutijela testiranje mjesečno 28. -34. tjedana trudnoće testiranje svaka 2 tjedna Sve trudnice provjera Rh. D krvna grupa + Otkivanje protutijela anti-D anti-c anti-K protutijela ostala protutijela negativan test otkrivanja protutijela

Indikacije za primjenu Rh. D imunoglobulina �Profilaksa nakon mogućih antenatalnih imunizacijskih događaja (invazivni dijagnostički postupci; abortusi s instrumentacijom <12 tjedana; spontani abortusi nakon 12 tjedna; ektopične trudnoče; krvarenja u trudnoći; zatvorena povreda abdomena; intrauterina smrt) �Postnatalna profilaksa �Rutinska antenatalna profilaksa �Nakon transfuzije Rh. D pozitivnih eritrocita i trombocita u Rh. D negativnih žena generativne dobi �Kronični ITP u Rh. D pozitivnih bolesnika (i. v. pripravci)

Perinatalna smrtnost na 1. 000 poroda zbog anti-D hemolitičke bolesti novorođenčadi nakon uvođenja anti-D profilakse

Ostatni rizik anti-D imunizacije nakon uvođenja profilakse �Kjučne studije : uključeno 4700 žena u prvoj trudnoći u dvije studije u Velikoj Britaniji u kojima je Rh. D imunoglobulin u dozi od 500 IU u 28. i 34. tjednu �Učestalost imunizacije nakon poroda bila je 0. 95% (95% CI 0. 18% to 1. 71%) u kontrolnoj skupini i 0. 35% (95% CI 0. 29% to 0. 40%) u skupini koja je primila antenatalnu profilaksu

Ostatni rizik anti-D imunizacije bez provođenja antenatalne Rh. D profilakse Velika Britanija Hrvatska Rh. D negativne trudnoće 60. 000 6. 000 Imunizacije bez antenatalne profilakse 650 60 Ponovne trudnoće 520 50 Intrauterine transfuzije 52 5 Fetalna ili novorođenačka smrt 37 3 -4 Manji razvojni problemi 21 2 Veliki razvojni problemi 8 1 -2 NICE technology appraisal guidance

Ostatni rizik anti-D imunizacije �Biološki razlozi �Neodgovarajuća doza anti-D �“Tiho” krvarenje prije poroda (uzrok >50% imunizacija) koja se većinom događaju u posljednjih 12 tjedana trudnoće �Pogreške u primjeni

Ostatni rizik anti-D imunizacije Patofiziologija- aloimunizacija majke Doza D antigena 1. • • • Rh fenotip fetusa 2. • Jača imunogeničnost fenotipa R 2 r od R 1 r (gustoća D antigena 14. 000 -16. 000 vs 9. 900 -14. 600) ABO nepodudarnost 3. • • Krvna grupa fetusa A štiti majku od D imunizacije u 90% slučajeva Krvna grupa fetusa B štiti majku od D imunizacije u 55% slučajeva HLA gen majke HLA-DQB 1 alel *0201 4. • • 5. Na kraju trudnoće imunizirano 1% Rh. D neg. žena Nakon poroda imunizirano 16% Rh. D neg. žena U slučaju jačeg transplacentarnog krvarenja (0, 1 m. L fetalnih eritrocita) imunizirano 31% Rh. D neg. žena 18% žena s titrom anti-D protutijela 16 -256 85% žena s titrom >512 Spol fetusa

Primjena antinatalne Rh. D profilakse u Velikoj Britaniji • U 2005. god. 328 odjela: 75% je provodilo antenatalnu profilaksu; 81% u dvije doze • U 2007. god. u 90% bolnica je implementiralo antenatalnu praksu; u 90% odgovornost transfuzijske službe za izdavanje anti-D imunoglobulina nakon imunohematološkog testiranja DVIJE DOZE JEDNA DOZA Gestacijska dob (tjedni) 28 i 34 28 (do 30) Doza (i. j. ) 2 x 500 2 x 1. 000 -1500 1. 000 -1. 650

Ekonomski učinci antenatalne Rh. D profilakse �Teško je procijenti stvarne zdravstvene troškove i troškove zajednice �Teško za procijeniti gubitak fetusa ili novorođenčeda �Ekonomski učinik veći u prvoj trudnoći, međutim učinkovit i u drugim trudnoćama (QALY 21. 000 -36. 000 £) NICE technology appraisal guidance

Preporuke za primjenu antenatalne profilakse u Rh. D negativnih trudnica ZEMLJA TJEDAN TRUDNOĆE (i. j) 28. Velika Britanija 500 Irska 1500 Njemačka 1500 Australija 625 Španjolska 29. 30. 31. 32. 625 1000 Češka 1250 Hrvatska 250* 34. 500 1500 Nizozemska 33. * Nepoznati broj uključenih trudnica; U praksi 1250 i. j.

Rh. D profilaksa nakon poroda (Velika Britanija, Australija) Rh. D profilaksa nakon poroda ostale EU zemlje � Manje � Veće doze anti-D (500 i. j. ; 625 i. j. ) � Mjerenje FMK rutinski doze anti-D (1. 250 i. j. ; 1. 500 i. j. ) � Mjerenje FMK samo u slučaju indikacije HRVATSKA - manja doza 1250 i. j. - FMK se mjeri sporadično

Antenatalna profilaksa nepotrebna �Ako je otac Rh. D negativan �Ako je fetus Rh. D negativan �Ako je žena odlučila da više neće imati djece* �Ako se žena odlučila na postupak sterilizacije nakon poroda* * Promjena stava; hitne transfuzije; koplicira liječenje transplantacijom

Broj protutijela prema specifičnosti u rodilja u KBC Zagreb (2007. -2012. )

Učestolost imunizacija i provođenje Rh. D profilakse u Hrvatskoj? !

PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA PROFILAKSU RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI (Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuziologiju, Hrvatsko društvo za ginekologiju i porodiljstvo, Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu 2001. ) 1. Antenatalna profilaksa (dovoljno 250 i. j. ) �U prvoj trudnoći između 28 i 32 tjedana 2. Profilaksa tijekom trudnoće i poroda (1. 250 – 1. 500 i. j. ) � nakon poroda: < 72 h nakon poroda � tijekom trudnoće: nakon imunizacijskih događaja � pri prekidu trudnoće

Umjesto zaključka �Revizija preporuka �Omogućiti dostupnost različitih doza Rh. D imunogloulina (na tržištu samo pripravak od 1. 250 i. j. ) �Svaka bolnica bi trebala imati SOP za primjenu Rh. D imunoglobulina �Bolja suradnja s transfuzijskim službama (testiranje; sljedivost; informacija o antenatalnoj primjeni Rh. D imunoglobulina) �Mjerenje FMK �Određivanje fetalnog Rh. D gena iz uzorka krvi majke