Zwenie ttnicy nerkowej ZTN Czsto wystpowania Populacja oglna

Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania • Populacja ogólna (badania sekcyjne) 1% • Osoby powyżej 65 r. ż. (badania przesiewowe) 6, 8 % • Chorzy z nadciśnieniem tętniczym 0, 2 -5 % • Chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek 6% w wieku podeszłym 15 %

Zwężenie tętnicy nerkowej badanie populacyjne • • • n=870 powyżej 65 r. ż ZTN 6, 8% osób Obserwacja 14 miesięcy ZTN czynnik ryzyka zdarzeń wieńcowych Iloraz szans 1, 96 (1, 00 -3, 83; p =0, 05) Ann Intern Med. 2004, 141(9): 674 -82

Częstość występowania ZTN u chorych poddanych koronarografii n=294 Rihal i wsp. Mayo Clin Proc 2002, 77, 309 -316

Wzajemne relacje ZTN – NT – NN Nadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek Safian & Textor, NEJM 2000

ZTN Inne zespoły chorobowe • Nawracające obrzęki płuc • Hipokalemia • Białkomocz/zespół nerczycowy

Nadciśnienie naczyniowonerkowe • Definicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej, które ustępuje po rewaskularyzacji nerki. • Znaczenie kliniczne powyższej definicji? ? ?

Chory z miażdżycowym ZTN i nadciśnieniem tętniczym • Związek przyczynowo-skutkowy ZTN i NT – NNN (nadciśnienie nieutrwalone) – NNN (nadciśnienie utrwalone) – NNN u chorego z nadciśnieniem pierwotnym • Przypadkowa koincydencja (brak związku przyczynowo-skutkowego)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Patogeneza Zwężenie tętnicy nerkowej Niedokrwienie nerki Renina Angiotensynogen Angiotensyna I EK Angiotensyna II

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Fazy Wczesna Późna Aktywność reniowa osocza Retencja sodu i hiperwolemia

Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia • miażdżyca • dysplazja włóknisto-mieśniowa • zapalenie • inne – (ucisk z zewnątrz, uraz, zator, neurofibromatosis)

Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżycowa • zwykle u chorych po 50 r. ż. • u 3/4 chorych współistnieje z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową • obustronne ZTN w 30 % • zwężenia obejmują główny pień tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego n=170 Caps i wsp. : Circulation, 199, 98, 2866 -72

Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego n=170 Caps i wsp. : Circulation, 199, 98, 2866 -72

Dysplazja włóknistomięśniowa • proces niemiażdżycowy i niezapalny o nieznanej etiologii • obejmuje tętnice średniej wielkości (najczęściej tętnice nerkowe i szyjne) • częstość występowanie w populacji ogólnej 0, 5% • w większości przypadków typowy obraz RTG sznura paciorków • występuje 2 x częściej u kobiet • chorzy młodsi niż z miażdżycowym ZTN

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Wywiady • wystąpienie nadciśnienia < 30 lub > 50 r. ż • nagłe wystąpienie NT • ciężkie, oporne na leczenie NT • przebyta faza złośliwa • niewydolność nerek po inhibitorach konwertazy • nawracające obrzęki płuc o nieustalonej etiologii • negatywny wywiad rodzinny w kierunku NT • czynniki ryzyka miażdżycy • objawy miażdżycy • hipokalemia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy przedmiotowe • szmer w nadbrzuszu • objawy fizykalne zwężenia innych tętnic • zaawansowane zmiany na dnie oka (III/IV w/g Keith-Wegenera)

DRASTIC n=1133 chorych CCB+ BB lub ACEI+HCTZ n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat. ) arteriografia n=107 rozpoznano ZTN Krijnen i wsp. Annals of Internal Medicine 1998

n Wskazania do diagnostyki Objawy sugerujące obecność objawowego ZTN Nadciśnienie n n n Nieprawidłowości nerkowe n n n Nagłe wystąpienie przed 30 r. ż. Nagły wystąpienie po 50 r. ż. Faza przyspieszona/złośliwa Oporność na leczenie hipotensyjne Niewyjaśniona niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI Asymetria wielkości nerek Niewyjaśniona hipokalemia Inne odchylenia n n n Szmery naczyniowe (jama brzuszna, nadbrzusze) Zaawansowana retinopatia (III lub IV ‘ K/W) Niewyjaśniona niewydolność serca lub obrzęki płuc Safian & Textor, NEJM 2000

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe • Badania czynnościowe • Badania obrazowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe badania czynnościowe • urogafia minutowa • scyntygrafia dynamiczna nerek • osoczowy test z kaptoprylem • oznaczanie ARO w żyłach nerkowych

Scyntygrafia dynamiczna nerek • Ocena asymetrii krzywych renoscyntygraficznych • Wykonywana najczęściej po podaniu kaptoprylu • Potwierdza hemodynamicznie istotny charakter zwężenia • Ma znaczenie przy prognozowaniu efektu rewaskularyzacji • Może być wykorzystana jako test przesiewowy u chorych otyłych • Czułość 40 -80 • Swoistość 80 -90 % Fommei i wsp, Eur J Med. Nucl 1993, Derx i wsp, J Hypertens 1993

Osoczowy test z kaptoprylem • metaanaliza (9 prac, 1066 chorych) • czułość 74%, swoistość 89 % • różnice mogą wynikać z – różnych warunków pobrania – różnych testów biochemicznych – różnych kryteriów dodatniej próby • czułość wyższa gdy – kreatynina <1. 5 mg% – chory bez leków Stracił obecnie na znaczeniu Pickering 1992

Oznaczanie ARO w żyłach nerkowych • metaanaliza 58 badań • czułość 80 % swoistość 62 % Rudnick i Maxwell 1987 • zwiększenie czułości (zmniejszenie podaży Na, diuretyki, kaptopryl) • wyniki fałszywie dodatnie (torbiele nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek) • Obecnie wskazania są ograniczone do obustronnego ZTN w celu określenia kolejności rewaskularyzacj

Obrazowanie tętnic nerkowych • Arteriografia klasyczna • Dotętnicza angiografia subtrakcyjna • Dożylna angiografia subtrakcyjna • Spiralna tomografia komputerowa • Angiografia rezonansu magnetycznego • Ultrasonografia dopplerowska • Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa

Arteriografia • złoty standard • czułość i swoistość 95% • metoda inwazyjna • ryzyko powikłań

Dopler tętnic nerkowych • Zalety – metoda nieinwazyjna – umiarkowany koszt – prognozowanie wyników korekcji ZTN • Wady – czasochłonna – wysokie kwalifikacje personelu – brak możliwości uwidocznienia tętnic nerkowych u chorych otyłych i z gazami jelitowymi – błędy przy mnogim unaczynieniu

Spiralna Tomografia Komputerowa • Zalety – Szybka – „oporna” na niedostateczne przygotowanie chorego – Ocena ściany naczynia – Rekonstrukcja 3 D • Wady – Wysoki koszt – Ograniczona dostępność – Nefrotoksyczność kontrastu

Rezonans magnetyczny • Zalety – ocena morfologii tętnic nerkowych, aorty, tt. trzewnych i biodrowych – ocena funkcji nerek – rekonstrukcja 3 D • Wady – Wysoki koszt – Ograniczona dostępność – Przeciwwskazania u chorych ze stymulatorem, klipsami naczyniowymi, klaustrofobią – Może zawyżać stopień zwężenia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Cele leczenia • normalizacja lub poprawa RR • zachowanie wydolności nerek • zapobieganie progresji zwężenia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe metody leczenia • angioplastyka przezskórna (PTRA) – stenty • metody chirurgiczne • leczenie farmakologiczne

Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej (PTRA) Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty • wskazania: miażdżyca, dysplazja, arteritis • może być powtarzana • nie wyklucza interwencji chirurgicznej • poważne powikłania 0, 2 -2. 3%

Wyniki leczenia PTRA zwężenie miażdżycowe • wyleczenie 8 -19 % • poprawa 51 -64% • niepowodzenie 21 -30% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95, • częstość restenozy 15 -20 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

Wyniki leczenia PTRA zwężenie dysplastyczne • wyleczenie 22 -50% • poprawa 41 -43% • niepowodzenie 9 -37% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95 • częstość restenozy 7 -12 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

Ostialne zwężenie tętnicy nerkowej • powodzenie PTRA 24 -35 % • restenozy 15 -42 %

Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Wskazania • zwężenie ostialne • restenoza • nieskuteczne PTRA • rozwarstwienie ściany tętnicy

Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Rodzaje • samorozprężalne ( Wallstent) • rozprężane na balonie ( Palmaz) • nitinolowe

Wyniki leczenia ZTN PTA+stenty • • Stenty Palmaz-Schatz; n=1058 chorych Wieloośrodkowy rejestr Wyniki po 4 latach SBP: 168+27 mm Hg 147+21 mm Hg; p < 0, 05 DBP: 84+15 to 78+12 mm Hg; p < 0, 05 Liczba leków: 2, 4+1. 1 2, 0+1, 0; p< 0, 05 Stężenie kreatyniny: 1, 7+1, 1 1, 3+0. 8 mg%; p < 0, 05 Rokowanie zależne od czynności nerek i obecności zmian obustronnych: – 85% (prawidłowa czynność nerek) – 49% (zaawansowana NN), – 36% (zaawansowana NN+ zmiany obustronne) Dorros i wsp. Catheter Cardiovasc Interv 2002, 55, 182 -8.

Porównanie leczenia ZTN PTA vs. PTA+stenty • Większa skuteczność doraźna stentów (98 vs. 77%) • Rzadziej restenoza po implantacji stentu (17 vs. 26%) • Częściej wyleczenie NT po implantacji stentu (20 vs. 10%) • Rzadziej poprawa czynności nerek (30 vs. 20%) Leertouver i wsp. Radiology 2000

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie chirurgiczne • Jeżeli PTRA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana • Wyniki zbliżone do PTRA

Wskazania do leczenia zabiegowego ZTN • Objawowe ZTN oraz • Dysplazja włóknisto-mięśniowa • Miażdżycowe, obustronne ZTN • Miażdżycowe, jednostronne ZTN jeżeli asymetria funkcji nerek (scyntygrafia) Safian & Textor, NEJM 2000

• Rewaskularyzacja gdy: Leczenie zabiegowe vs. Zachowawcze ZTN • • • Oporne NT (> 3 leków) Postępująca niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI lub ARB Nawracające obrzęki płuc Postępowanie „ratunkowe: u chorych z krótkim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek • Leczenie zachowawcze/obserwacja gdy: • Nadciśnienie kontrolowane przy użyciu < 3 leków • Stabilna czynność nerek (prawidłowa lub nieznacznie/umiarkowanie upośledzona) • Atrofia niedokrwionej nerki (< 7, 5 cm) Haller i wsp. • Podejrzenie zatorowości cholesterolowej Heart 2002, 88, 193 -7 • Wysoki wskaźnik oporowy przepływu (Doppler)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne • przed rewaskularyzacja nerki • po rewaskularyzacji nerki (nadciśnienie zostało wyleczone) • gdy przeciwwskazania lub brak wskazań do rewaskularyzacji nerki

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne • inhibitory enzymu konwertującego • największa efektywność • przeciwwskazane w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy do jedynej czynnej nerki • zmniejszają filtrację w nerce po stronie zwężenia • antagoniści AT 1 podobne działanie

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne • Antagoniści wapnia GFR • -adrenolityki ARO

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne vs. PTRA • Metaanaliza 3 badań n=210 chorych • Chorzy po PTRA niższe ciśnienie 7/3 mm. Hg przy mniejszej liczbie leków • Brak wpływu na czynność nerek • Chorzy po PTRA mieli częściej drożne tetnice nerkowe 52 vs. 19 % Nordmann i wsp. Am J Med. 2003