Universit de Poitiers UFR Sciences Fondamentales Appliqus IUP

Université de Poitiers UFR Sciences Fondamentales & Appliqués IUP Génie Physiologique Informatique Licence Professionnelle en formation continue de l’Université de Poitiers Domaine : Science et Technologie Mention : Industrie Chimiques et Pharmaceutiques Spécialité : Essais Cliniques et Validation en formation continue sur le thème « physiologie et micronutriments Place des oméga 3 n-3 dans la prévention de l’accouchement prématuré Année 2009 par Farida Hammani

INTRODUCTION La grossesse est un état physiologique qui dure 266 à 270 +/- 10 jours, soit 38 à 42 SA (semaines d’aménorrhées) en moyenne. On considère que l’accouchement est « prématuré » entre 22 et 37 SA. L’accouchement prématuré concerne 8, 7% des naissances en France soit environ 65 000 bébés dont environ 10 000 grands prématurés C’est la cause la plus importante de morbidité et de mortalité périnatale, d'autant plus élevées que la prématurité est grande. Elle entraîne aussi des conséquences sérieuses pour la mère, pour la famille, donc pour la société : « L’adaptation fœtale à des carences métaboliques in utéro majore les risques de pathologie à l’âge adulte (I Hininger) » Les protocoles médicaux de lutte contre l’accouchement prématuré ne prennent pas en compte le statut nutritionnel de la femme. Pourtant, ces dernières années, l’idée basée sur le fait que les femmes des îles Faroe avait un temps de gestation moyen supérieur à 41 SA était liée à leur forte consommation de poissons gras a suscité dans le monde médical questionnements et études L’équilibre alimentaire des sociétés occidentales s’est fortement modifié ces 50 dernières années. Nous sommes passés à un rapport d’acides gras 6/ 3 généralement supérieur à 10, alors qu’il était de 1/1 dans le régime humain primitif. En me basant sur la recherche internationale existante, je vais essayer de : => démontrer qu’un meilleur rapport 6/ 3 favorise un accouchement à terme. => définir la qualité, les sources, les doses minimales et maximales de ces apports et le moment pertinent dans la vie génitale de la femme pour les conseiller.

L’équilibre de la grossesse et le déclenchement de l’accouchement sont dépendants de l’équilibre des sécrétions : * des hormones stéroïdes: Oestrogènes, progestérone, puis de l’ocytocyne * des eicosanoïdes, précurseurs de prostaglandines, essentiellement PGE 1, PGE 2, PGE 3 et de leurs récepteurs respectifs Quels liens peut on établir entre ces sécrétions et les Acides Gras, oméga 3 en particulier? Les stéroïdes, oestrogènes et progestérone, sont sécrétés à partir du cholestérol maternel ALA PGE 2 PGE 1 PGE 3 Rôle des AGPI 6 et 3 L’équilibre entre stéroïdes, prostaglandines et ocytocine est donc délicat et précis. Pour favoriser un accouchement a terme, il est justifié de s’intéresser à l’équilibre de leurs précurseurs, dont le rapport 6/ 3 Les prostaglandines (PGE 1 PGE 2 et PGE 3) dérivent des Acides Gras et interviennent sur le lieu de leur synthèse, elles sont retrouvées, entre autres, dans l’endomètre, la caduque pendant le travail, ainsi que dans le liquide amniotique. . Les PGE 2: sont impliquées dans les contractions utérines, qu elles peuvent déclencher et inhibent la sécrétion de progestérone, elles peuvent provoquer l’avortement au second trimestre ou l’expulsion d’un fœtus mort. La régulation de la synthèse des prostaglandines est sous l’influence conjointe des oestrogènes, de la progestérone, de leur récepteur intramyométral, de la distension de l’utérus, et de facteurs fœtaux, Progestérone, PGE 1, PGE 3 s’allient pour lutter contre une hyper œstrogènie et contre la production de PGE 2 Les Oestrogènes préparent les tissus fœtaux à la naissance et augmentent les récepteurs à l’ocytocine dans les tissus maternels Les ocytocines sont d’origine peptidique et résultent d’une sécrétion post hypophysaire. Elles stimulent la synthèse myométricale et déciduale des PGE 2.

Physiologie du déclenchement du travail à terme/versus prématuré D’après E Norwitz. NEJM. 1999 ; 341 : 660 -666 L’accouchement est le résultat de contractions utérines entraînant l’ouverture du col, la rupture des membranes, la naissance du bébé et du placenta.

L’EPA et le DHA sont les précurseurs de prostaglandines PGE 3, qui avec les PGE 1 sont dites « de paix » , favorisant un accouchement à terme en inhibant les PGE 2, dites « de guerre » , ( Dr C. Kousmine) déclencheurs de contractions utérines Car DHA, en particulier augmente l’action de la lipocortine , protéine inhibant la phospholipase A 2, donc la synthèse de AA précurseur de PGE 2

CONNAISSANCES ACTUELLES Faut il encourager toutes les femmes enceintes à consommer des poissons d'eau de mer, ou à consommer des huiles de poissons de mers froides pour favoriser un accouchement à terme ? C'est la question pratique principale inspirée par l'étude d’Olsen et Secher en 2001 et qui a inspiré d’autres études et communications IN VITRO : toutes les communications s’accordent à trouver des bénéfices à l’adjonction d’ 3 en quantités élevées à la ration des femmes enceintes dans la lutte contre l’accouchement prématuré: -Vermel (2005): atteste des propriétés anti-inflammatoires des leucotriènes issues du DHA-et que DHA entraîne une modification de l’équilibre des eicosanoïdes favorables a un accouchement à terme. -Saldeen (2004) apporte une nouvelle notion: Qualité des sources: Attention aux métaux lourds -Fazzio et al (2005) : Augmentation de 4 à 7 jours de la durée de la gestation Toutes les études attestent que l’accouchement prématuré est corrélé à un taux élevé de AA et un déséquilibre AA/EPA DHA dans les érythrocytes (Araya, J. , M. Rojas, et al. (1998) , le trophoblaste, (Reece, M. S. , J. A. Mc. Gregor, et al. (1997) des mères. IN VIVO : études précliniques réalisées sur l’animal -Lewis (1990): 2 lots de rats auxquels on a donné des aliments communs, versus + 15 % 3: la durée de la gestation est nettement corrélée à un bon statut en 3 -Baguma-Nibasheka, M. , J. T. Brenna, et al. (1999) : 2 lots de six brebis enceintes 6 ont reçu des suppléments d huile de poisson pendant 124 jours de gestation. À 125 jours, injection de bétaméthasone (corticoïdes) aux fœtus pour déclencher le travail avant terme: - l’œstradiol maternel et la PGE 2 maternelle et fœtale du plasma ont augmenté chez des brebis témoins mais pas chez celles qui avaient reçu des AG 3 le début du travail et l‘accouchement ont été retardés par l'émulsion d'huile de poisson. Chez deux des brebis ayant reçu des 3 les contractions de travail se sont arrêtées ; « les résultats de ces études pourraient mener à un régime thérapeutique original pour la prévention de l’accouchement avant terme dans la grossesse humaine »

LES ETUDES IN VIVO chez l’humain : … sont parfois contradictoires C’est l’étude de Olsen, portant sur 8 720 femmes enceintes, qui avait démontré que l’adjonction de 15 g/ de poissons gras ou de fruits de mer diminuait par 3, 6 le taux de prématurité en 2002 Malgré 2 études retrouvées défavorables à cette thèse: En 1991, Odent, Mc. Millan L, Kimmel T. études dans des maternités de Londres, Rennes, Boxtel (Hollande) et une autre étude menée par Oken, E. , K. P. Kleinman, et al. en 2004 et portant sur 2 109 femmes enceintes dans le Massachussets concluait que la consommation de produits marins, quelque soit le trimestre de la grossesse, ne diminue pas le taux de prématurité et pourrait même être cause de RCIU. La plupart des études effectuées s’accordent à reconnaître des bénéfices à la supplémentation en DHA : Entre autres: (Al-Tamer, (Y. Y. and A. A. Mahmood (Irak 2004) : « Les mères des enfants à terme ont plus de DHA dans leur sérum et leur colostrum que ceux des enfants nés prématurément, le pourcentage de DHA retrouvé dans le lait maternel est équivalent à celui retrouvé dans le plasma » . Vermel, A. E. (2005) : «En raison de leurs propriétés anti-inflammatoires, la prescription d' 3 est indiquée dans le risque d’accouchement prématuré. La supplémentation avec 3 pendant la grossesse abaisse le risque de naissance prématurée (…) en changeant l'équilibre des eicosanoides impliqués dans le travail (…) Saldeen, P. and T. Saldeen (2004) : la qualité des sources d’ 3 -FA est importante. Elle devrait contenir un taux d’antioxydant approprié pour ne pas induire la peroxydation de lipides, et son contenu en dioxine et en polychlorobiphényles (PCBs) devraient être bien au-dessous de la limite sûre établie. Fachinetti (2005) : « il faudrait au moins multiplier par 10 l’ingestion de poissons gras (…) une supplémentation diététique d’ 3, en plus d’autres mesures pharmacologiques pourrait être mise en application pour la prophylaxie secondaire et /ou tertiaire de l’accouchement prématuré » => Ainsi donc, les bénéfices d’une complémentation en 3 et particulièrement DHA semblent acquis pour la plupart des auteurs Néanmoins, en 2007, Seecher et al estimaient le bénéfice faible, tout en préconisant d’autres études Il serait effectivement intéressant de déterminer: Les critères de dépistage des femmes à risque? doses journalières? Qualité des sources? Moment et durée de la supplémentation?

PROPOSITIONS d’études et attitudes prophylactiques possibles: Les critères de dépistage des femmes à risque? Araya, J. , M. Rojas, et al. (1998) : « un taux élevé d'acide arachidonique et un déséquilibre AA/EPADHA dans les phospholipides érythrocytes des femmes enceintes est un facteur de risque ou marqueur prédictif pour les accouchements prématurés » Une enquête alimentaire détaillée pourrait être effectuée chez les femmes enceintes et les prises d’aliments riches en AA et DHA comptabilisées à tous les stades de la grossesse, couplé à un dosage de DHA intra érythrocytaires chez les femmes dont la ration s’avèrerait éminemment déséquilibrée. Moment et durée de la supplémentation? Sachant qu ‘il faut de 3 à 6 mois pour corriger les déficits au niveau de la muqueuse utérine, des dépistages et si besoin des supplémentations devraient être proposées 6 mois avant la conception. Un suivi du dosage intra-erythrocytaire et plasmatique pourrait guider la nécessité de continuer ou non la supplémentation pendant la grossesse, quelque soit le terme. Une attention particulière sera apportée vers le 6ème mois, car cet âge est critique: Les besoins du fœtus en DHA sont constants et estimés à 50 à 60 mg par jour pendant le dernier trimestre De la 30ème semaine environ jusqu'à l'accouchement, le fœtus accumule 94 % de ses réserves adipeuses. Les capacités de synthèse du DHA par le fœtus sont insuffisantes pour assurer la couverture de ses besoins. La source principale de DHA du fœtus provient donc du passage transplacentaire. Si l’accouchement a lieu prématurément une grande attention devrait être portée à la complémentation de la mère et de l’enfant Le fait qu’une supplémentation permette d’éviter l’accouchement prématuré ne devrait pas faire baisser la vigilance tant est grande l’importance du DHA pour le cerveau (capacités cognitives, adaptation au stress etc…) et la vision du nouveau né.

doses journalières? Sources? Les quantités de DHA dans le tissu adipeux sont très variables d'une personne à l'autre en fonction du régime alimentaire. Chez les omnivores, ces quantités sont estimées à 19 g DHA environ alors que celles des gros consommateurs de poissons (plus de 10 g d'huile de poissons/j) sont estimés à 100 g environ Les apports nutritionnels conseillés (ANC 2001) en 3 précurseurs sont de : - 2 g par jour pour un homme et 1, 6 g par jour pour une femme, (alors que la consommation moyenne se situe entre 0, 4 et 0, 8 g (source AFSSA). - dont 100 mg par jour de DHA chez la femme qui devraient passer à 250 mg chez la femme enceinte et allaitant, soit une augmentation de 150%. Les 3 peuvent être d'origine végétale ou animale. Le poisson et surtout les huiles de poisson gras sont riches en 3 : EPA et DHA, alors que l’ALA est surtout présent dans certaines huiles végétales, essentiellement lin et colza, mais également soja, noix, chanvre. Un nombre croissant d'aliments sont enrichis en 3 : lait, oeuf, margarine, pain, charcuterie, Les 3, essentiellement EPA et DHA, existent également en supplément alimentaire sous forme de capsules d’huiles de poisson ou micro-algues, ou de plantes riches en oméga 3 comme : le pourpier, la mâche, le cresson, le chou, la laitue, les algues océaniques. 1 gramme d’EPA + DHA est apporté au choix par : · 500 à 800 g de morue - 500 g de langouste ou de crevettes- 250 g de crabe- 200 g de truite de mer · 100 à 200 g de saumon sauvage- 100 g de hareng- 70 g de sardines- 70 g de maquereau. Une recommandation simple consiste à consommer 2 portions (minimum) de poisson gras par semaine ainsi que d’autres produits marins, de l’huile de table type colza journellement, des légumes variés à tous les repas(cofacteurs) Une étude britannique (Lancet 2007) portant sur 11 875 femmes enceintes et le suivi de leur enfant pendant 8 ans assure qu’une consommation de 340 g/semaine de poisson ou équivalent DHA non seulement ne comportait aucun risque délétère mais pouvait même être augmentée pour favoriser une meilleure santé mère/enfant Contre indications/interactions: (Centre Hospitalier de l'Université Laval à Montréal, ) les personnes présentant les conditions suivantes devraient s'abstenir de consommer des suppléments d'huile de poisson : • Troubles du pancréas et de la vésicule biliaire (manque d'enzymes), • Allergie aux poissons et aux crustacés, • Troubles de l'absorption des lipides par 1’intestin grêle, • Hémophilie. Il existe aussi une interaction médicamenteuse entre les huiles de poisson et les médicaments anticoagulants.

CONCLUSION: *L’accouchement prématuré concerne encore chaque année 65 000 bébés/ an en France. *C’est un grave problème de santé publique qui n’est abordé par le corps médical que par son aspect somatopsycho-sociologique. *Des études sérieuses et répétées, qui restent à affiner, suggèrent que la nutrition équilibrée pourrait être une réponse a cette pathologie. Le public semble ouvert à cette évolution: une enquête Lecerf, (institut Pasteur, Lille) expose que 82 % des femmes enceintes interrogées apprécieraient un bon conseil nutritionnel en début de grossesse. La femme non informée, se nourrissant de la façon actuellement proposée par l’industrie agro-alimentaire a malheureusement tous les risques de commencer une grossesse avec de graves déséquilibres 6/ 3 Un certain pourcentage d’entre elles accouchera prématurément. Il semble donc pleinement justifié : - de s’appuyer sur des études sérieuses et répétées, de les divulguer. - de former les professionnels en charge du suivi des grossesses à ces connaissances et d’informer les couples concernés. - d’évaluer le statut nutritionnel des parents, dans l’idéal 6 mois avant la conception, et de complémenter si besoin - de doser éventuellement la DHA intra- érythrocytaire et plasmatique chez les 2 partenaires. - de complémenter en DHA systématiquement les femmes ayant accouché prématurément. La sage-femme ayant acquis ces compétences et les mettant au service des femmes enceintes réalisera le travail de prévention que l'on attend d'elle et restera la véritable spécialiste de la santé des femmes enceintes, donc de l'eutocie.