SYSTEM POLSKIEGO LECZNICTWA ODWYKOWEGO Jadwiga Fudaa Historia leczenia

SYSTEM POLSKIEGO LECZNICTWA ODWYKOWEGO Jadwiga Fudała

Historia leczenia uzależnienia od alkoholu (1) • Do 1956 alkoholizm traktowany był jako problem społeczny i moralny • 1956 ustawa o zwalczaniu alkoholizmu: wprowadzenie definicji choroby. Alkoholizm staje się problemem medycznym • Przymus leczenia alkoholików: decyzje sądów powiatowych (leczenie zamknięte), komisji społeczno lekarskich (poradnie) • Uchylanie się od leczenia – kara 3 miesięcy aresztu lub grzywny • Metody: leczenie awersyjne odwykowe) + ergoterapia (oddziały zamknięte)

Historia leczenia uzależnienia od alkoholu (2) • Pod koniec lat 70 tych działa już 430 poradni (anticol) i 3500 łóżek (leki + ergoterapia) • Zakłady lecznicze spełniają funkcję kontroli społecznej i resocjalizacji • Przełom lat 70 tych i 80 tych idee psychiatrii humanistycznej – pierwsze, sporadyczne próby wdrażania terapii indywidualnej, grupowej, rodzinnej • Zwiększa się liczba leczonych pacjentów dobrowolnych (w miarę wolnych miejsc)

Historia leczenia uzależnienia od alkoholu (3) • 1982 Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi: – – Dobrowolność leczenia Leczenie bezpłatne dla osób uzależnionych Zobowiązanie sądowe (bez sankcji) Zapisy sprzyjające rozwojowi ruchów samopomocowych • Lata 80 te: • Rozwój wspólnoty AA (zastosowanie filozofii i doświadczeń AA w leczeniu) • Szkolenia i staże polskich terapeutów i lekarzy w zakresie leczenia modelem Minnesota (USA) • Badanie „Ludzie pomagający ludziom” Pierwsze szkolenia IPZ Studium Pomocy Psychologicznej

Historia leczenia uzależnienia od alkoholu (4) • • 1992 rusza Studium Terapii Uzależnień IPZ szkoła kształcąca terapeutów integracja środowiska szerzenie koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia • budowanie programów terapeutycznych w oparciu o koncepcje mechanizmów • 1993 powstaje Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych • 1996 Nowelizacja ustawy: objęcie bezpłatnym leczeniem członków rodzin

Historia leczenia uzależnienia od alkoholu (5) • 1999 rozporządzenie MZ określające kształt i zadania systemu leczenia osób uzależnionych w Polsce oraz kwalifikacje personelu (nowelizacja 25 czerwca 2012) • Lata 2000+: • Ilościowy i jakościowy rozwój ofert leczenia osób uzależnionych i ich rodzin • Opracowywanie standardów leczenia (standardy PARPA, „koszyk świadczeń gwarantowanych”, standardy akredytacyjne jakości opieki w oddziałach całodobowych) • Poszerzanie metod leczenia (odchodzenie od monopolu koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia)

PRAWNE PODSTAWY SYSTEMU LECZNICTWA ODWYKOWEGO W POLSCE – Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z dnia 28 października 1982 roku (z późn. zmianami) – Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia stacjonarne i całodobowe i ambulatoryjne w sprawowaniu opieki nad uzależnionymi od alkoholu oraz sposobu współdziałania w tym zakresie z instytucjami publicznymi i organizacjami społecznymi z dnia 25. 06. 2012 r. – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (z pózn. zmianami)

GŁÓWNE ZAŁOŻENIA Leczenie odwykowe osób uzależnionych od alkoholu odbywa się wyłącznie w podmiotach leczniczych - Leczenie jest bezpłatne, również dla osób nieubezpieczonych. Zasadniczą metodą leczenia uzależnienia jest psychoterapia uzależnienia, natomiast postępowanie medyczne ma wymiar wspomagający psychoterapię uzależnienia i jest nakierowane głównie na leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych i szkód zdrowotnych oraz chorób towarzyszących. Leczenie uzależnienia jest dobrowolne, za wyjątkiem sytuacji sądowego zobowiązania do leczenia, które zostały określone w art. 24 Ustawy. System leczenie osób uzależnionych od alkoholu zorganizowany jest odrębnie od systemu leczenia osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych, choć w ramach obu systemów możliwe jest leczenie osób uzależnionych od kilku substancji (uzależnienia mieszane).

STRUKTURA LECZNICTWA ODWYKOWEGO (PARPA 2013) • Wojewódzkie Ośrodki Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia (16) • Przychodnie/poradnie terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia, Poradnie Leczenia Uzależnień (524) • Dzienne oddziały terapii uzależnienia od Alkoholu (DOTUA) (112) • Całodobowe oddziały Terapii Uzależnienia od Alkoholu (COTUA) i Oddziały Leczenia Uzależnień (88) • Oddziały Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych (OLAZA) (60)

ZADANIA POZALECZNICZE WOTUW ów • Monitorowanie funkcjonowania placówek leczenia uzależnienia od alkoholu pod kątem dostępności świadczeń. • Ocena jakości świadczeń. • Udzielanie konsultacji specjalistycznych dla placówek lecznictwa odwykowego na terenie województwa. • Zbieranie i opracowywanie danych statystycznych dotyczących rozpowszechnienia uzależnienia od alkoholu i związanych z nim problemów oraz lecznictwa odwykowego na terenie województwa oraz ocena tych danych, • Inicjowanie i prowadzenie działań podnoszących kwalifikacje zawodowe pracowników merytorycznych zatrudnionych w lecznictwie odwykowym oraz osób współdziałających z placówkami leczenia uzależnienia od alkoholu w realizacji zadań programowych, w tym organizowanie staży i szkoleń.

FINANSOWANIE LECZNICTWA ODWYKOWEGO – Ograniczania limitów świadczeń, braku finansowania świadczeń wykonanych poza zakontraktowanymi limitami – Niskich cen świadczeń (zróżnicowanie między oddziałami i obrębie oddziałów) – Cen świadczeń nieadekwatnych do ich jakości – Wzrostu środków przeznaczanych na lecznictwo całodobowe kosztem środków przekazywanych na lecznictwo ambulatoryjne (przychodnie i poradnie terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia) – Nadmierne rozproszenie środków – Nieprzewidywalności zasad i wymiaru finansowania świadczeń w kolejnych latach (bardzo częste zmiany warunków kontraktowania świadczeń) – Różne interpretacje warunków kontraktowania w poszczególnych oddziałach

Finansowanie lecznictwa odwykowego w 2013 r • NFZ 386. 191. 252 zł (374. 490. 115 zł w 2012) • Gminy 34. 652. 932 zł (7% budżetów GPPi. RPA) • Urzędy marszałkowskie – 11. 747. 716 zł (12. 310. 376 zł w 2012 r)

PACJENCI LECZNICTWA ODWYKOWEGO (IPi. N) F 10 typ placówki ambulatoryjne oddziały dzienne oddziały całodobowe razem 2002 2005 2007 2009 2011 127 983 147 181 149. 525 160. 951 148. 913 2 701 3 410 5. 379 6. 704 7. 583 57 134 66 716 74. 849 77. 227 75. 386 187 818 217 307 229. 753 244. 882 231. 882

ZOBOWIĄZANI DO LECZENIA • Osoby zobowiązane to 20% pacjentów lecznictwa odwykowego (w oddziałach całodobowych ok. 38%) • Na miejsce w oddziałach czeka obecnie ponad 14 tys. osób mających zobowiązanie • W grupie osób zobowiązanych: – 52% podejmuje leczenie podstawowe – 28% kończy leczenie podstawowe – Zdecydowana większość nie realizuje zaleceń

METODY LECZENIA UZALEŻNIENIA • Zasadniczą metodą leczenia uzależnienia w zakładach lecznictwa odwykowego jest psychoterapia uzależnienia, natomiast postępowanie medyczne ma wymiar wspomagający psychoterapię uzależnienia i jest nakierowane głównie na leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz farmakologiczne wsparcie psychoterapii. • Programy terapeutyczne, oparte są w większości na: – podejściu terapii behawioralno poznawczej – idei i doświadczeniach Wspólnoty Anonimowych Alkoholików • Większość programów integruje różne podejścia psychoterapeutyczne, z przewagą behawioralno poznawczego.

ETAPY LECZENIA UZALEŻNIENIA 1. przerwanie picia i odtrucie organizmu 2. wyrównanie stanu fizycznego i psychicznego 3. nauka utrzymania abstynencji 4. uczenie się życia w trzeźwości 5. usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych 6. rozwój osobisty

CELE PSYCHOTERAPII UZALEŻNIENIA Podstawowe cele psychoterapii to: • zachowanie trwałej abstynencji, • poprawa zdrowia psychicznego i fizycznego, • nabycie umiejętności potrzebnych do rozwiązywania problemów emocjonalnych i społecznych.

STANDARDY PSYCHOTERAPII UZALEŻNIENIA • Czas niezbędny do przeprowadzenia skutecznej terapii to 12 24 miesiące. • Psychoterapia uzależnienia od alkoholu w oddziałach stacjonarnych i dziennych trwa od sześciu do ośmiu tygodni, natomiast w placówkach ambulatoryjnych od roku do dwóch lat i obejmuje do 240 godzin terapii grupowej i do 50 godzin terapii indywidualnej w ciągu roku. • Po zakończonej terapii stacjonarnej osoby uzależnione, w celu kontynuowania leczenia, kierowane są do dalszej psychoterapii w zakładach ambulatoryjnych oraz do grup samopomocowych Anonimowych Alkoholików i klubów abstynenta. • Czas leczenia w Oddziałach Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych nie przekracza 10 dni.

FARMAKOTERAPIA UZALEŻNIENIA zarejestrowane leki Disulfiram: – Anticol (tabletki) – Esperal (implant) Akamprozat, Naltrekson Nalmefen Stosowane samodzielnie wykazują satysfakcjonującego efektu terapeutycznego. Esperal: dowiedziona nieskuteczność

KWALIFIKACJE TERAPEUTÓW UZALEŻNIEŃ • Zespoły terapeutyczne są interdyscyplinarne, składają się ze specjalistów psychoterapii uzależnień (w tym psychologów), lekarzy (zwłaszcza psychiatrów) oraz instruktorów terapii uzależnień. • Świadczeń udzielają też osoby w trakcie szkolenia. • Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25. 06. 2012 r i wcześniejszymi regulacjami prawnymi terapeuci pracujący w lecznictwie odwykowym zdobywają kwalifikacje zawodowe zgodne z programem szkoleniowym opracowanym przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. VII 2014 : 1468 specjalistów i 394 instruktorów

JAKOŚĆ OFERT TERAPEUTYCZNYCH ZALEŻY OD: • sumy środków pozyskiwanych przez placówki na leczenie pacjentów (z NFZ i innych źródeł). • liczby zatrudnionych terapeutów niezbędnych do realizacji kompleksowych programów leczenia pacjentów. • przygotowania zawodowego kadry (wykształcenie bazowe pracowników, ich doświadczenie zawodowe, posiadane specjalizacje i certyfikaty) • dominującej filozofia i praktyki pomagania, • indywidualizacji terapii, • superwizji pracy placówki

Wyzwania dla lecznictwa poszerzanie katalogu metod • W Polsce w PLU dominuje model integracyjnej psychoterapii uzależnień opartej na koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia • Należy popularyzować metody leczenia oparte na dowodach naukowych: • Podejście behawioralno-poznawcze • Dialog motywujący • Krótka interwencja • Zapobieganie nawrotom • Wsparcie społeczne z systemem zachęt • Behawioralna terapia par • Farmakoterapia wspomagająca P. Miller: Metody leczenia uzależnień o udokumentowanej skuteczności Wyd. UW, 2013

Poszerzenie katalogu metod Skuteczne metody kładą nacisk na: • dostosowanie strategii działań do stadium zmiany, w którym jest pacjent, • zdolność osoby uzależnionej do zatrzymania lub zmniejszenia picia (samoskuteczność), • kontekst społeczny pacjenta (aktywność społeczna, role) • system wsparcia pacjenta (głównie rodzina)

W trakcie i przed nami • Rozumienie uzależnienia od alkoholu jako zjawiska heterogennego • Indywidualizacja leczenia („na miarę”) • Zwiększenie autonomii klientów w zakresie wyboru celu, sposobu i metod leczenia • Zróżnicowanie ofert (cele, metody, potrzeby i możliwości pacjentów, długość leczenia) • Tworzenie nowych form organizacyjnych (np. usługi online) • Poszerzenie katalogu świadczeń rehabilitacyjnych (aktywizacja zawodowa!) • Wdrożenie oceny jakości (badania ewaluacyjne, system akredytacji jakości)

Zapewnienie dostępności • Wzrastająca liczba placówek lecznictwa odwykowego (zwłaszcza ambulatoryjnego) stwarza iluzję rosnącej dostępności do świadczeń • Łączna kwota kontraktów odwykowych rośnie, a mimo to rozdrobnienie i zaniżone wartości kontraktów ograniczają zakres oferowanej pomocy. • Maleje wsparcie placówek lecznictwa odwykowego ze strony samorządów • Rośnie rynek świadczeń zdrowotnych wykonywanych poza pomiotami leczniczymi poza jakimkolwiek nadzorem

Konsekwencje sposobu finansowania • ograniczenie dostępności świadczeń (długi okres oczekiwania na wizytę w poradni lub na miejsce w oddziale, krótki czas pracy poradni, jednozmianowa praca oddziałów, mała intensywność świadczeń psychoterapeutycznych), • zmniejszenie zatrudnienia specjalistów i personelu pomocniczego, • ograniczeniem kompleksowości opieki terapeutycznej (realizacja głównie podstawowego programu terapii uzależnienia od alkoholu i brak albo zaledwie fragmenty terapii ponadpodstawowej czy pogłębionej), • niższą jakością leczenia (poradnictwo zamiast programów psychoterapii uzależnienia od alko holu, brak indywidualizacji ofert terapeutycznych, ograniczenia w możliwości doskonalenia zawodowego pracowników merytorycznych).