SYMPTOMS OF DEPRESSION AND ANXIETY AMONG PATIENTS WITH

SYMPTOMS OF DEPRESSION AND ANXIETY AMONG PATIENTS WITH SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM Jose C. Appolinario, Leonardo F. Fontenelle, Andre L. C. Rodrigues, Daniel Segenreich e Rosita Fontes J Bras Psiquiatr 54(2); 94 -97, 2005 Oleh: G. A. Maharatih Pembimbing: DR. Dr. Djoko Hardiman, Sp. PD

PENDAHULUAN SCH ENDOCRINOPATHY : ↑ LEVEL TSH, SEDANGKAN T 3 DAN T 4 ATAU FT 4 : NORMAL - 5% POPULASI UMUM - ↑PREVALENSI RATE (15%) : ♀, OLDER • 25% DARI PASIEN DG M. DEPRESSION ABNORMAL EKSPRESI AKSIS TIROID, YAITU PENUMPULAN RESPON TSH TERHADAP STIMULASI TRH

LATAR BELAKANG • PADA SCH G/ SOMATIK KHAS FRANK HYPOTHYROIDISM : (-) • • GEJALA : NONSPESIFIK & RINGAN SCH DIHUBUNGKAN DGN PENGARUH NEGATIF STATUS KES, ↑ RISIKO PENY KORONER & ARTERI PERIFER SCH KEMUNGKINAN SATU DARI PENEMUAN LAB. PALING UMUM DI ANTARA PASIEN DGN G/ DEPRESI & ANSIETAS. ADANYA HUB SCH DG DEPRESI KLINIS MPY PENGARUH NEGATIF THDP OUTCOME PENGOBATAN TDP SEDIKIT PENELITIAN TTG G/ PSIKIATRI PD PASIEN SCH

Cooper 2001 - G/MALAISE - ↓ENERGI PADA OCCULT THYROID DYSFUNCTION Haggert Baldini 1993 1997 LIFETIME PREVALENCE MAJOR DEPRESION: - SCH : 56% -TIROID NORMAL : 20% TETAPI G/ KLINIS DEPRESI : MEAN SCORES HD SCH : 3. 8 ± 3. 4 KONTROL = 4. 1 ± 2. 9 ASPEK PSIKOPATOLOGI SCH PD POPULASI GOITER ♀ : HD= 9. 2 ± 1. 1 HA= 13 ± 1. 3 GOITER EUTHYROID : PERBEDAAN BERMAKNA SCR STATISTIK (-)

1. MENILAI ADANYA GEJALA DEPRESI & ANXIETAS SERTA KEPARAHAN GEJALA TERSEBUT PADA SAMPEL SCH DIBANDINGKAN DENGAN KELOMPOK INDIVIDU EUTHYROID 2. MENGEVALUASI HUBUNGAN GEJALA- GEJALA TERSEBUT DGN FUNGSI THYROID

METODE PENELITIAN n n n SUBJEK : Pasien adalah rujukan pada Thyroid outpatient Clinic dari State Institute of Diabetes and Endocrinology of Rio de Janeiro oleh GP & Endocrinologist curiga SCH berdasarkan tes lab yang abnormal KONTROL: Relawan staf RS dipilih berdasarkan level normal hormon tiroid mereka. PENILAIAN ENDOKRIN : - TSH limit 0. 011 mc. IU/ml, REF. RANGE: 0. 35 -5. 5 Bayer ACS-180 a two- site sandwich immunoassay and employing a direct, chemilunometric technology

RANCANGAN PENELITIAN SUBJEK (21) INKLUSI SCH n↑PLASMA BASAL TSH (5. 5 -15 mc. IU/ml) n FT 4: N 2 X (INTERVAL 6 BLN) IMFORMED CONSENT EKSLUSI: n. GOITER, MEDIS BERAT n. GG ENDOKRIN, R/ H. THYROID n. PSIKOFARMAKA (6 BLN), RIW KEL DEPRESI, DEPRESI KONTROL (18) HORMON TIROID: N EV. PSIKIATRIK : 21 - ITEMS HD , 14 -ITEMS HA ANALISIS DATA: • NON-PAIRED T-test (TWO-TAILED) V. DIMENSIONAL • C 2 V KATEGORIKAL : PERBANDINGAN PARAMETER PSIKOPATOLOGI PASIEN SCH DENGAN KONTROL • SPEARMAN CORRELATION : HUB ANTARA TES FUNGSI THYROID DENGAN PARAMETER PSIKOLOGIS PADA KELOMPOK SCH

HASIL TABEL PERBANDINGAN UMUR RATA-RATA DAN JENIS KELAMIN PADA SCH DAN KONTROL UMUR RATA 2 KELAMIN SCH (21) 51. 8 ± 11. 5 ♀=20, ♂ = 1 KONTROL (18) 51. 6 ± 12. 6 ♀ =17, ♂= 1

HASIL TABEL PERBANDINGAN SKOR RATA-RATA HD, HA, DAN TSH PADA SCH DENGAN KONTROL DAN PERBANDINGAN DEPRESI KLINIS PADA SCH DENGAN KOTROL SUBCLINICAL HYPOTHYROID KONTROL (n=18) p HD 11. 7 ± 7. 9 5. 5± 4. 7 p< 0. 01* HA 13. 1 ± 8. 3 6. 6± 5. 5 P< 0. 01* FT 4 0. 98 ± 0. 7 - - TSH 8. 2± 2. 4 mc. UI/l 1. 7± 1. 2 mc. UI/l P< 0. 01* DEPRESI # KLINIS 7 (29. 1%) 1 (5. 6%) P<0. 05‡ (n=21) C 2=3. 98 -T -test (TWO-TAILED) V. DIMENSIONAL : PERBEDAAN BERMAKNA p< 0. 01* - C 2 : V KATAGORIKAL: PERBEDAAN BERMAKNA P<0. 05‡ - # : cut off point skor HD = 17 depresi klinis

HASIL CONT’D Tabel Keparahan Depresi dan Anxietas dan Level TSH pada pasien SCH TSH (SCH) C P HD 8. 2± 2. 4 mc. IU/I C=0. 26 P=0. 22 HA 8. 2± 2. 4 mc. IU/I C=0. 14 P=0. 4 SPEARMAN CORRELATION : HUB ANTARA TES FUNGSI THYROID DENGAN PARAMETER PSIKOLOGIS PADA KELOMPOK SCH TIDAK BERMAKNA

n n n SCH DX KONTROVERSIAL G/SEDIKIT ATAU TIDAK ADA BANYAK DISKUSI : APAKAH DEPRESI & ANXIETAS MANIFESTASI SPESIFIK DARI HIPOTIROIDISME BORDERLINE MASIH DIPERTANYAKAN : PADA TINGKAT MANA GEJALA RINGAN INI REVERSIBEL DG TERAPI HORMON THYROID? PENELITIAN INI BERBEDA DGN HAGGERT : PERBEDAAN DESIGN, SUBJEK & KONTROL STUDY COMMUNITY-BASED KESULITAN DLM PEMBUATAN DX HYPOTIROIDISME PRIMER HANYA DENGAN GEJALA KLINIS OK SUBJEK EUTHYROID, HIPOTIROID RINGAN ATAU OVERT : GEJALANYA SAMA

1. 2. JUMLAH SAMPEL & KONTROL KECIL PASIEN YG LEBIH SIMTOMATIS HUB DEPRESI, ANSIETAS, SCH BISA ARTIFACT ↑ FREK GEJALA PSIKIATRI PADA SAMPEL KLINIK BERKSON BIAS : SCH + DEPRESI & ANSIETAS LEBIH BANYAK MENDAPATKAN TERAPI PENGGUNAAN ALAT UKUR HD & HA TIDAK SESUAI KOMPONEN KELUHAN FISIK MRP BAGIAN KONDISI MEDIS

Ditemukan peningkatan bermakna skor HD dan HA pada kelompok SCH dibandingkan kontrol. n Pada penelitian ini pasien dengan SCH secara bermakna menunjukkan level gejala depresi dan ansietas. n Tidak ditemukan hubungan yang bermakna antara keparahan depresi dan ansietas dengan level TSH n

CRITICAL APPRAISAL n n n JUDUL PENELITIAN MENARIK, BELUM BANYAK DITELITI, ISI PENELITIAN BERGUNA DALAM PRAKTEK KLINIK PENELITI TDD: 2 ORANG PSIKIATER, & 2 ORANG ENDOCRINOLOGIST RELIABILITAS INTERRATER : TINGGI SUBJEK: TEHNIK SAMPLING, PERHITUNGAN BESAR SAMPEL, HOMOGENITAS SAMPEL DAN PENGENDALIAN VARIABEL PERANCU. , MISALNYA: UMUR, JENIS KELAMIN KURANG PENGAJUAN HIPOTESIS : (-) PENYAMPAIAN HASIL & PENAMPILAN TABEL KURANG INFORMATIF, PEMBAHASAN PENELITIAN SECARA STATISTIK SANGAT SINGKAT, KETELITIAN DALAM PENULISAN KURANG.

DEPRESI: SIMPTOM DEPRESSED MOOD FEELINGS OF GUILT/ WORTHLESSNESS SUICIDAL THOUGHTS CHANGE IN SLEEP INABILITY TO CONCENTRATE DEPRESSION CHANGE IN WEIGHT RESTLESSNESS LACK OF INTEREST FATIQUE

SIGNS & SYMPTOMS OF HYPOTHYROIDISM (DESC ORDER OF FREQ) SYMPTOMS: • TIREDNESS, WEAKNESS • DRY SKIN • FEELING COLD • HAIR LOSS • DIFFICULTY CONCENTRATING & POOR MEMORY • CONSTIPATION • WEIGHT GAIN WITH POOR APPETITE • DYSPNEA • HOARSE VOICE • MENORRAGHEA (LATER OLIGO OR AMENORRHEA) • PARESTHESIA • IMPAIRED HEARING SIGNS: • DRY COARSE SKIN, COOL PERIPHERAL EXTREMITAS • PUFFY FACE, HANDS, AND FEET (MYXEDEMA) • DIFFUSE ALOPECIA • BRADYCARDIA • PERIPHERAL EDEMA • DELAYED TENDON REFLEX • RELAXATION • CARPAL TURNEL SYNDROME • SEROUS CAVITY EFFUSIONS

AKSIS HPA DAN AXIS HPT PADA GANGGUAN DEPRESI HORMON TIROD: -METABOLISME MAKANAN -TEMPERATUR -PERKEMBANGAN -FUNGSI JARINGAN TIROID MEMPENGARUHI - SEKRESI & METAB HORMON LAIN - KATEKOLAMIN (KORTISOL, HORMON GONADAL, INSULIN) Neurotransmiter NA, 5 -HT, DA GABA, Glutamat NEUROENDOCRINE SYSTEM HYPOTHALAMUS TRH CRH ANTERIOR PITUITARY GLAND TSH NEGATIVE FEEDBACK THYROID T 4 & T 3 CRi. F ACTH ADRENAL CORTEX NEGATIVE FEEDBACK GLUCOCORTICOID HORMONES

BERBAGAI STIMULUS SEBAGAI FAKTOR STIMULASI AKSIS HPA COGNITITVE STIMULI: FISIK, EMOSI, KIMIA NON COGNITIVE STIMULI: VIRUS, BAKTERI, TUMOR BRAIN & NERVUS SYSTEM IMMUNE SYSTEM NEUROENDOCRINE SYSTEM HYPOTHALAMUS CRH LYMPHOCYTE & MACROPHAGE CYTOCINES NEGATIVE FEEDBACK ANTERIOR PITUITARY GLAND ACTH ADRENAL CORTEX NEGATIVE FEEDBACK GLUCOCORTICOID HORMONES

Skema Hubungan Neuroendokrin, Neurokimia pd Gangguan Depresi Neurotransmiter NA, 5 -HT, DA GABA, Glutamat cepat HIPOTHALAMUS CRH. TRH HIPOFISA lambat ACTH ADRENAL CORTISOL TSH TIROID GROWTH HORMON PROLAKTIN SOMATOSTATIN (SRIF)

INTERAKSI SISTEM IMUN DAN CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS) STRESS, PSYCHIATRIC ILLNESS CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS) HIPOTHALAMUS CRH ENDOCRINE SYSTEM THYROTROPIN ACTH ENDORPHINS LH, FSH PROLACTIN ØTHYROID T HORMON ØADRENAL GLANDS: CORTISOL & KATEKOLAMIN ØGONADS: PROGESTERON, ESTROGEN, TESTOSTERON PITUITARY ANTERIOR IMMUNE SYSTEM • THYMUS • THORACIC DUCT • LYMPH NODES • PAYER PATHCHES • SPLEEN • BONE MARROW • PERIPHERAL BLOOD LEUKOCITES AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM SYMPATETIC CHAIN SPINAL CORD IL-1, IL-6, TNF, THIMOSIN INFECTION AUTOIMMUN DS DEOPLASTIC DS

PERAN NEUROENDOKRIN PADA DEPRESI SISTEM PEPTIDERGIK SEKRESI KORTISOL↑ RESISTEN THD EFEK INHIBISI STEROID TAK ADA RESPON TSH THD SUNTIKAN TRH SISTEM AMINERGIK REDUKSI NA DI SINAPTIK REDUKSI DA REDUKSI 5 -HT

DEPRESI DAN AKSIS TIROID n DISKONEKSI FUNGSIONAL DARI HIPOTHALAMUS, DENGAN HENDAYA PADA INHIBITORY GLUCOCORTICOID FEEDBACK PATHWAY DARI HIPPOCAMPUS KE HIPOTALAMUS YANG MENGAKIBATKAN ELEVASI LEVEL CORTISOL DAN GANGGUAN PADA DEXAMETHAZONE SUPRESSION n POSTULAT: SITUASI YANG SAMA PADA AXIS TIROID DENGAN PENINGKATAN T 4 PADA DEPRESI, JUGA PENUMPULAN RESPON TSH TERHADAP TRH EXOGEN, MEREFLEKSIKAN AKTIVASI GLUCOCORTICOID DARI NEURON TRH MENYEBABKAN SEKRESI TRH DENGAN AKIBAT DOWN REGULATION RESEPTOR TRH PADA THYROTROPE

PATOFISIOLOGI DEPRESI GANGGUAN BIOLOGIS • STRUKTURAL NEURON • FUNGSIONAL BIOLOGIS & HORMONAL HIPERSTIMULASI HIPOSTIMULASI GANGGUAN PSIKOSOSIAL MEMPENGARUHI EMOSIONAL MLL SIST. LIMBIK MEMPENGARUHI HORMONAL DAN NEUROTRANSMITER

GANGGUAN CEMAS KARATERISTIK PENGUKURAN METODE PENGGUNA RELIABILITAS VALIDITAS PENGGUNAAN HAM-A PENILAIAN YALE-BROWN OCS G/ CEMAS, SOMATIK, KOGNITIF FREKUENSI, DISTRES, ANTISIPASI, FOBIA, HENDAYA WAKTU, DERAJAT, DISTRES, MENAHAN, KEMAMPUAN KONTROL 14 BUTIR (0 -4) 7 BUTIR (0 -4) 10 5 BUTIR OBSESIF, 5 KOMPULSIF (0 -4) KLINISI DG PELATIHAN FORMAL KLINISI, VERSI KOMPUTER VERSI SENDIRI, KOMPUTER, TELPON FG EXCELLENT, TAPI KONSISTENSI INTERNAL: TERBATAS GOOD DIDUKUNG KORELASI LAIN, HAM-D KURANG. GOOD MEMANTAU RESPON R/ GAD, KLINIS KEPARAHAN GANGGUAN PANIK KEPARAHAN GEJALA OBSESIF -KOMPULSIF SENSITIF: PENGOBATAN, PENGUKURA N KLINIS INSTRUMEN STANDAR, PEMANTAU RESPON E/ PENGALAMAN PENGGUNAAN SEDIKT DATA VALIDITAS CUKUP TERBATAS KELEBIHAN KETERBATASAN PANIC DISORDER SEVERITY SCALE CAKUPAN TERBATAS GAD, PANIK (-) 14 AMBANG KLINIS, 5 PADA KOMUNITAS SKOR 16 -30 OCD 16 AMBANG PERCOB OBAT

GANGGUAN MOOD KARATERISTIK HAM-D BDI ZUNG S-R D S YMRS PENGUKURAN DEPRESI B FOKUS SIMTOM SOMATIK FOKUS PERILAKU & KOGNITIF DEPRE SELF-REPORT BROAD COVERAGE KEPARAHAN MANIA SKALA 17, 24 BUTIR (0 -2)/(0 -4) 21 SELF-REPORT (04), TOTAL 0 -84 20 BUTIR (1 -4) 11 BUTIR, 7 (0 -4), 4 (0 -8) @ PUNYA 5 SPESIFIK PENGGUNA KLINISI, AWAM TERLATIH FOLLOW-UP KLINISI, PERAWAT, PSIKIATER PEMULA RELIABILITAS G-EXCELLENT, K I & INTERRATER GOOD K I & INTERRATER K I TINGGI INTERRATER : TDK TINGGI VALIDITAS GOOD KORELASI DIDUKUNG O/ KORELASI GOOD PENGGUNAAN EVALUASI PERUB THD RESPON FARMAKOLOGI OUTCOME PADA FOLLOW-UP RESPON R/ ATAU DETEKSI RELAPS KELEBIHAN DIGUNAKAN SECARA LUAS SBG SKRINING DEPRESI BERAT MEMBEDAKAN DEPRESI : NON SENSITIF UNTUK BERUBAH, SINGKAT KETERBATASAN LANSIA, SAKIT FISIK BERAT SOMATIK TIDAK COCOK U. MEMBUAT DX KURANG VARIASI PADA SKOR PENGALAMAN PENGGUNAAN SEDIKIT WAKTU/ PENILAIAN 8 -13 R, 14 -18 S, 19 -22 B, ≥ 23 SB 15 -20 MNT 0 -9 MIN, 10 -16 R, 1729 S, 30 -63 B 5 -10 MENIT <50 N, 50 -59 MIN, 60 -60 S, >70 B 5 -10 ‘ CHECKLIST TMSK OBS KLINIS INTERVENSI TMSK PSIKOTERAPI PENELITIAN PENGOBATAN

CONSENSUS STATEMENT n n n SUBCLINICAL THYROID DYSFUNCTION KONTROVERSIAL : SKRINING, EVALUASI, MANAGEMEN NAMA LAIN: COMPENSATED, PRECLINICAL, MILD HYPOTHYROIDISM, MILD THYROID FAILURE TERDAPAT 3 REKOMENDASI: 1. SKRINING RUTIN U/ SUBCLINICAL THYROID DISEASE PD POPULASI UMUM 2. SKRINING RUTIN U/ SUBCLINICAL THYROID DISEASE PD ♀ HAMIL/ RENCANA 3. R/ RUTIN PASIEN SCH DENGAN TSH LEVEL : 4. 5 -10 m. U/liter

FAKTOR RESIKO PASIEN YG R/ HYPERTHYROIDISM n RIW RADIASI LEHER n TIROIDITIS POSTPARTUM n GG AUTOIMUN, KHUSUSNYA DM TIPE 1 n PASIEN DG R/ IODINE-CONTAINING: ANTIARITMIA AMIODARONE, LITHIUM, ATAU IMMUNE-RESPON MODULATOR : INTEFERON ALFA n

ALOGARITME MANAGEMEN SCH ELEVATED SERUM THYROTROPIN LEVEL PERFORM TESTS TO CONFIRM THYROTROPIN LEVEL IS HIGH AND FREE THYROXINE LEVEL IS NORMAL AND TEST FOR ANTIBODIES AGAINTS THYROPEROXIDASE; OBTAIN LIPID PROFILE POSITIVE TEST FOR ANTIBODIES AGAINTS THYROPEROXIDASE NEGATIVE TEST FOR ANTIBODIES AGAINTS THYROPEROXIDASE SERUM THYROTROPIN LEVEL ≥ 10 m. U/L SYMPTOMS, GOITER, ELEVATED TOTAL OR LDL CHOLESTEROL LEVEL, PREGNANCY, OR OVULATORY DYSFUNCTION WITH INFERTILITY THYROXINE THERAPY SERUM THYROTROPIN LEVEL < 10 m. U/L NO SYMPTOMS, GOITER, ELEVATED TOTAL OR LDL CHOLESTEROL LEVEL, PREGNANCY, OR OVULATORY DYSFUNCTION WITH INFERTILITY ANNUAL FOLLOW-UP WITH MEASUREMENT OF THYROTROPIN AND FREE THYROXINE, OR THYROXINE THERAPY

SOMATOSTATIN GABA ACH NA-A DA _ TRH OA TSH THYROSINE & Tri-Iodotyronine _ 5 -HT