SISTEM INFORMASI REKAM MEDIK Oleh Respati Wulandari M

SISTEM INFORMASI REKAM MEDIK Oleh ; Respati Wulandari, M. Kes

Pengertian Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun di pelayanan gawat darurat Pengertian luas rekam medis , tidak sekedar kegiatan pencatatan, tapi juga sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , penanganan berkas (penyimpanan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

Pernyataan IDI tentang rekam medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume. Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.

Pengertian rekam medis Permenkes 269 tahun 2008 Berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 Berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

Bagian dari rekam medik 1. tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien (PATIENT RECORD) 2. tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. 3. kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang pasien , yang meliputi : dokumentasi data tg keadaan sakit sekarang dan waktu lampau v pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secaratertulis. v

Tujuan Rekam Medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Kegunaan Rekam Medis antara lain: 1. Aspek Administrasi 2. Aspek medis 3. Aspek Hukum 4. Aspek pendidikan 5. Aspek Keuangan 6. Aspek dokumentasi 7. Aspek Penelitian 8. Aspek Hukum

Arti dan fungsi rekam medis Formal (bentuk) Pasien Arti Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan Permenkes 585/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Id Pasien Produk Material Informed Hasil Catatan hubunga Consent Rekam (isi) komu penyakit n medis nikasi Hasil-hasil dokter – pemeriksaan pasien penunjang Fungsi • Administration Dokter • Legal Sebagai • Financial Permenkes KUHAP alat • Research 268/2008 pasal 184 bukti • Education UU No. 29/2004 ayat (1) a sah • Documentation Praktik Kedokteran

Hubungan dokter – pasien PASIEN DOKTER KEWAJIBAN DOKTER • Menghormati hak pasien • Menyimpan rahasia • Memberikan Informasi • Meminta per setujuan • Membuat Rekam medis HAK DOKTER • Mendignosis • Mengobati • Merawat • Menerima pembayaran • Memimpin sarana pelayanan kesehatan SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN • Rekam medis • Informed consent • Resep • Laporan 2 medis HAKPASIEN • Atas informasi • Rahasia kedokteran • Second opinion • Menolak tindakan medis KEWAJIBAN • Menghentikan PASIEN terapi • Memberikan • Memilih informasi jujur dokter • Mematuhi • Melihat nasihat Rekam medis • Mematuhi cara terapi • Mematuhi syarat 2 terapi

FINANSIAL 9 SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN LEGAL DOKUMENTASI RISET & PENDIDIKAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Sisfo Asembling KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records 10 URJ UGD URI DRM YANG TAK LENGKAP SENSUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI ASSEMBLING IPP TPPRJ TPPRI LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM SENSUS HARIAN ANALISING/ REPORTING KARTU KENDALI DRM TAK LENGKAP DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI KODING/ INDEKSING

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis 11 SENSUS HARIAN DOKUMEN REKAM MEDIS • Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari • Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap • Jumlah hari dilengkapinya dok rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis 2. Kinerja dokter/perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis 1. Audit rekam medis 2. Evaluasi pelayanan

Sisfo Koding/Indeksing 12 DRM LENGKAP KARTU KENDALI INDEKS PENYAKIT KODING/ INDEKSING INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN DRM LENGKAP FILING KARTU KENDALI INDEKS DOKTER

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis 13 KARTU KENDALI DOKUMEN REKAM MEDIS • DATA PENYAKIT • DATA OPERASI • DATA SEBAB KEMATIAN • DATA DOKTER Laporan Kinerja Penujang medis KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Angka Morbiditas 2. Angka Mortalitas 3. Angka sebab kematian 1. Audit kematian 2. Audit medis

Sisfo filing 14 DRM LENGKAP PEMUSNAHAN FILING KARTU KENDALI DRM DISIMPAN PEMINJAM TRACER DRM DISEDIA KAN RETENSI LAPORAN PEMINJAM BERITA ACARA PEMUSNAHAAN DRM INAKTIF DELIQUENT MEDICAL RECORDS TINGKAT PENGGUNAAN DRM

Sisfo Analising/reporting 15 SENSUS HARIAN Analising/ reporting RI_4 KETENAGAAN INDEKS PENYAKIT INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN RI_3 INVENTARIS RI_1 KEGIATAN RUMAHSAKIT RI_5 INVENTARIS MEDIS RI_6 INFEKSI NOSOKOMIAL RI_2 MORBIDITAS KINERJA RUMAHSAKIT

Jenis laporan Eksternal dan internal RL_1 = Kegiatan rumahsakit RL_2 = Morbiditas rumahsakit RL_2 a = Morbiditas rawat inap rumah sakit RL_2 b = Morbiditas rawat jalan rumah sakit RL_2 a_1 = Morbiditas khusus rawat inap rumah sakit RL_2 b_1 = Morbiditas khusus rawat jalan rumah sakit RL_2 c = Status imunisasi rawat inap rumah sakit RL_2. 1 = Morbiditas individual penyakit umum RL_2. 2 = Morbiditas individual RL_2. 3 = Morbiditas individual 16

Jenis laporan Eksternal dan internal RL_3 = data dasar rumah sakit RL_4 = ketenagaan rumahsakit RL_4 a = data individual ketenagaan rumahsakit RL_5 = data peralatan medis rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan Rl_6 = data infeksi nosokomial rumah sakit Internal Tingkat Pemanfaatan sarana pelayanan Mutu Pelayanan Tingkat Efisiensi Pelayanan 17