Ruolo degli accordi collettivi nazionali e degli accordi

Ruolo degli accordi collettivi nazionali e degli accordi integrativi regionali nella promozione della qualità in medicina generale 05. 04. 2008 Guido Marinoni

Accordo integrativo regionale della Lombardia del 1998 n Un testo breve (2809 parole 16400 caratteri) n Delinea una strategia cheverrà proseguita sino ad oggi sia negli accordi collettivi nazionali che nei successivi accordi della Regione Lombardia.

Principali elementi dell’accordo del 1998 1 n n Il presente accordo, primo passo nella direzione delle azioni prioritarie sopraindicate, vede quali punti qualificanti: - l'introduzione di forme di incentivazione per quei Medici di Medicina Generale che, partecipando a progetti di ASL, sviluppano le migliori sinergie con la ASL nel governo della domanda e nella qualificazione della medicina territoriale - l'introduzione di forme di associazionismo che consentono di supportare la pratica medica con più adeguati fattori produttivi - l'introduzione di una incentivazione legata al rispetto di standard qualitativi inerenti lo studio del medico

Principali elementi dell’accordo del 1998 2 n n n Accanto a questi temi, il presente accordo valorizza altri elementi comunque importanti nella pratica del Medico di Medicina Generale: - attività di tutor dei partecipanti al corso biennale di medicina generale - verifica dello stato di salute dei cittadini lombardi al compimento del 65° anno - pubblicazione degli ambiti carenti, al fine di favorire il raggiungimento del massimale di scelta - revisione del regolamento della medicina di gruppo

I progetti del 1998 n n n n n Nei progetti le ASL dovranno proporsi di perseguire il miglioramento della qualità assistenziale e/o un più appropriato utilizzo delle risorse. Nell'ambito dei progetti le ASL dovranno impegnarsi ad intervenire sulle seguenti aree: ADI (Cure Palliative Domiciliari anche in forma estemporanea ecc. ); assistenza diabetici BPCO; Patologia osteo-articolare; Patologia cardiovascolare; assistenza anziani; vaccinazioni non obbligatorie; rilevazione di dati epidemiologici dai medici di medicina generale.

Il sistema incentivante del 1998 n Nella definizione del progetto le ASL dovranno prevedere, oltre agli incentivi per il raggiungimento degli obiettivi, le seguenti voci economiche: n a) rimborso spese; n b) un compenso per prestazioni;

Il fondo di qualificazione dello studio del 1998 n n n n Le parti convengono sulla necessità di definire dei criteri qualitativi dello studio di medicina generale che consenta una migliore fruibilità da parte dei pazienti. A tal fine si identificano i seguenti indicatori di struttura: utilizzo di personale di studio ricevimento dei pazienti attraverso prenotazione per almeno il 50% delle ore dichiarate di ambulatorio. La soddisfazione di tale indicatore potrà avvenire anche con passaggi graduali che si concludano entro 12 mesi gestione informatizzata della scheda clinica: stampa delle ricette con computer in modo rilevante. Al fine di favorire tale qualificazione l'Amministrazione regionale mette a disposizione un fondo di 20 miliardi annui da suddividere tra i medici che dichiarino attraverso autocertificazione di essere in possesso dei requisiti sopra indicati. I medici che rispettano tutti i requisiti con esclusione del personale di studio hanno diritto a ricevere l'85% della quota spettante

Elementi di sviluppo della qualità 1998 Incentivazione della qualità strutturale (personale, organizzazione dello studio, informatizzazione, associazionismo) n Attenzione al governo di alcune patologie che porterà allo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici n

Elementi di criticità 1998 Definizione troppo generica della qualità strutturale e organizzativa (in particolare scarsa definizione dell’utilizzo delle visite su prenotazione, incentivazione dell’associazionismo senza definirne i contenuti operativi) n Mancata definizione delle procedure di audit nei progetti aziendali sulle patologie croniche (verifica demandata ad un generico tavolo di confronto) n Incentivazione dell’informatizzazione senza definirne requisiti e obiettivi (gestione informatizzata della scheda clinica senza riferimenti ai contenuti e al software). n

I successivi accordi regionali Hanno mantenuto l’impostazione del 1998 n Hanno gestito la progressiva evoluzione della medicina di famiglia in termini di associazionismo (passaggio dall’ associazionismo semplice alla rete e al gruppo con il maggior supporto di personale di studio) n Hanno avviato la presenza di PDT nell’attività del medico di medicina generale n Hanno incentivato l’informatizzazione con particolare riguardo al sistema CRS-SISS n Tuttavia…. .

Sono intervenuti in modo insufficiente su n n n Verifica della qualità dell’organizzazione dello studio Reali processi di audit relativi ai PDT Indicatori di outcome e di effettiva presa in carico relativi al PDT Contenuti della scheda sanitaria e utilizzo dei software di gestione dello studio Indicatori di outcome e di processo relativi alle attività di medicina in rete In generale è mancata la capacità di inserire concreti elementi di misurabilità nell’attività del medico di famiglia.

Nel frattempo…. n E’ mancato l’inserimento di nuovi MMG (sempre per effetto dell’accordo 1998) (le ASL procedono quindi a calcolare la differenza matematica tra il massimale teorico e la popolazione assistita. L'ambito viene dichiarato carente se tale differenza risulta essere inferiore ad una soglia numerica fissata a 500 (cinquecento). Potrà essere valutato l'inserimento di un secondo medico se tale soglia non viene superata anche sommando al massimale teorico dei medici già convenzionati il massimale teorico ipotetico (1. 500 scelte) del medico di cui è già previsto l'inserimento. La stessa procedura si segue per , di conseguenza la categoria è invecchiata Le spese di gestione degli studi e del personale sono aumentate rendendo difficile garantire la qualità strutturale Un sistema di controlli gestito militarmente ha intimidito la categoria e ha demotivato i professionisti inducendo atteggiamenti difensivi Il carico di lavoro è aumentato togliendo spazi ad attività di formazione, verifica e controllo di qualità (a Bergamo nel 2003 716 MMG con 1. 003. 808 assistiti nel 2007 683 MMG con 1. 044. 820 assistiti) l'inserimento di ulteriori medici) n n n

Ciononostante a Bergamo… n n I medici in forma associativa nel 2000 erano il 44, 5%, il 31. 12. 2007 erano il 75, 62% (in termini di popolazione assistita) Dal 2003 al 2007 le associazioni semplici sono passate dal 41, 5% al 17, 77, il gruppo dal 20, 6% al 27, 61% la rete dal 5, 4% al 26, 43%, sfatando il falso mito secondo cui la medicina di gruppo sarebbe di più difficile gestione rispetto alla rete Dal 2003 ad oggi la presenza di personale di studio è passata dal 3. 94% al 39, 5%, la presenza di infermiere è passata dal 3, 94% al 18, 94% Nel 2007 il 92, 07% dei MMG ha aderito al progetto di governo clinico che implica il PDT del diabete con relativa presa in carico e reportistica.

L’accordo collettivo nazionale vigente prevede L’obbligo graduale dell’informatizzazione n Una migliore precisazione dei requisiti delle forme associative n L’incentivazione di specifici programmi di attività finalizzati al governo clinico n Tuttavia si muove in sostanza nella stessa logica iniziata negli anni 90.

L’accordo integrativo regionale 2007 prevede n n Il consolidamento dell’area dei PDT ai fini delle attività di governo clinico prevedendo indicatori di presa in carico ed erogazione diretta di prestazioni (es. T. A. O. ), ma non il loro finanziamento aggiuntivo La strutturazione dell’associazionismo in funzione delle esigenze territoriali valutate dal Distretto L’incentivazione di migliori standard organizzativi e di offerta L’apertura a nuovi inserimenti di medicina generale (ottimale 1: 1300). Tuttavia si muove in sostanza nella stessa logica iniziata negli anni 90.

In sintesi Il percorso di contrattualizzazione iniziato negli anni 90 ha portato significativi cambiamenti nell’evoluzione della medicina di famiglia nella nostra regione e nella nostra provincia, evoluzione tangibile in termini di standard organizzativi (associazionismo evoluto, personale di studio, informatizzazione) n L’elevata partecipazione ai PDT che prevedono anche una reportistica con indicatori di output e in parte di outcome rappresenta un primo elemento nella direzione della misurabilità e dell’impiego sistematico dell’audit n

E’ necessario sviluppare n n Processi di certificazione della reale qualità strutturale (ad esempio accreditamento all’eccellenza). L’effettivo e corretto utilizzo di software di gestione delle schede sanitarie definendone contenuti e funzioni, finalizzati anche alla misurabilità dell’attività del medico a completamento dei dati disponibili tramite la banca dati assistiti Aumentare e incentivare l’area dell’erogazione delle prestazioni in ambito di cure primarie (effettiva gestione del diabete, della terapia anticoagulante orale, dell’ipertensione, della BPCO ecc…), con finanziamenti mirati Il ruolo delle forme associative che rappresentano ormai e finalmente la modalità ordinaria di organizzare la professione e che non devono più essere incentivate in quanto tali ma in funzione della migliore capacità di rispondere alle esigenze dei cittadini.

Perchè ciò sia possibile… Gli studi dei medici di famiglia devono disporre tutti di un’organizzazione che consenta di sostenere il maggior carico lavorativo sia clinico che burocratico n E’ necessario passare da procedure di controllo sporadiche, burocratiche e spesso intimidatorie a procedure di verifica continua della qualità gestite con la professione n Il medico di famiglia deve diventare attore del governo clinico e non un soggetto governato n Tutto questo implica una profonda riorganizzazione dell’area delle cure primarie e specifici investimenti. Le proposte delle diverse organizzazioni professionali sono tutte orientate in questa direzione.

A breve in Lombardia 150 nuovi medici di famiglia inizieranno la loro attività Anche con il loro contributo speriamo di poter far continuare la crescita di un’ area professionale arrivata ormai al punto critico di dover scegliere tra la propria consapevole trasformazione e la propria scomparsa.