PRIKAZ ESTOGODINJEG DJEAKA S MEZIJALNOM TEMPORALNOM SKLEROZOM I

PRIKAZ ŠESTOGODIŠNJEG DJEČAKA S MEZIJALNOM TEMPORALNOM SKLEROZOM I MILLER FISHEROVIM SINDROMOM LAURA PRTORIĆ¹, TIHANA KNIEWALD¹, TINA VUKAS¹, KLAUDIJA VIŠKOVIĆ¹, ANA TRIPALO BATOŠ² KLINIKA ZA INFEKTIVNE BOLESTI ’’DR. FRAN MIHALJEVIĆ’’¹ KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB²

ANAMNEZA • Dječak u dobi od 6 godina javlja se u hitnu dječju ambulantu Klinike za infektivne bolesti ’’Dr. Fran Mihaljević’’ 28. 3. 2018. • SADAŠNJA BOLEST • Povratio toga dana desetak puta. Ne tolerira peroralni unos. Afebrilan. Žalio se na bolove u grlu, trbuhu i glavobolju. Traumu glave negiraju. • DOSADAŠNJE BOLESTI • Ima jezičko-govorne poteškoće (receptivno-ekspresivnog tipa). Unazad 1, 5 mjesec pohađa psihološkologopedsku terapiju. 4/2017. učinjen EEG: Nalaz je žarišno promijenjen FC lijevo. 6/2017. MR mozga: uredan nalaz • TRUDNOĆA, POROD I RAZVOJ: Rođen iz 1. trudnoće, u terminu, s. c. radi položaja zatkom. RM 3700 g, RD 53 cm, AS 10/10. UZV mozga u dobi od 2 mjeseca: Stanje nakon krvarenja II stupnja. Prve riječi izgovorio u dobi od 8 mjeseci, prohodao u dobi od 13 mjeseci. Sfinktere kontrolira od 2, 5 godine. • EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA: Bez osobitosti • OBITELJSKA ANAMNEZA: Negativna za neurološke bolesti

STATUS KOD PREGLEDA U HITNOJ AMBULANTI • Bistre svijesti, afebrilan, eupnoičan, eukardan, kp 2 sek, blaže klonuo. Jezik srednje suh, obložen. Somatski status po sustavima uredan. MS negativan. Neurološki status bez ispada ili lateralizacije. • Zaprimljen u dnevnu bolnicu na parenteralnu rehidraciju

• Tijekom boravka u dnevnoj bolnici požalio se na bol u desnom uhu i glavobolju, potom postao pospan i hiporesponzivan. Zatim dobiva parcijalni epi-napad koji se manifestirao trzajevima desne strane lica i trzajevima desne ruke. • Napad prestaje po primjeni diazepamske klizme. • Hospitaliziran u Jedinicu intenzivnog liječenja djece. • Kod prijema: duboko somnolentan, PGCS 10. Afebrilan, Sp. O 2 97% (uz protok O 2 2 L/min), RR 110/55 mm. Hg, puls 80/min, RF 24/min (plitke, ali regularne). Neurološki-šija slobodna. Kranijalni živci, koliko se da ispitati, bez ispada. Zjenice srednje široke, fotoreaktibilne. MTR pojačani, osobito na lijevoj nozi, PAT lijevo do klonusa. Patološki se ne izazivaju.

NALAZI KOD PRIJEMA • PCT 0. 083, CRP 0. 5, L 12. 1 (ne 84. 5, ly 10. 8, mo 4. 6, ba 0. 1)%, E 4. 23, Hgb 112, Hct 0. 334, MCV 78. 8, Trc 222, GUK 6. 5, ureja 3, kreatinin 40, Na 130, K 4. 1, Cl 94, Ca 2. 20, P 1. 12, Mg 0. 75, bil 7, AST 20, ALT 11, LDH 150, CK 71, amonijak 47, laktat 1. 41, PV 0. 92, APTV 24. 7, Fbg 2. 7, D-dimeri 0. 17, TP 60, A 37. 6 g/L (alb 62. 7, globulini: alfa 1 2. 8, alfa 2 12. 4, beta 11. 7, gama 10. 4)%, urin: uredan nalaz • Povraćeni sadržaj pozitivan na adenovirus. • CT mozga: Ne može se isključiti blaži difuzni edem, ostalo b. o. • Lumbalna punkcija: broj stanica 29/3, poli 60%, mono 40%, E 8700/3, GUL 5. 1, laktat 1. 16, Cl 114, prot 0. 29, HEB 4 (intratekalna sinteza Ig. G s normalnom fukcijom HLB). PCR na HSV negativan. Likvor sterilan. Oligoklonske Ig. G vrpce samo u livoru (intratekalna sinteza) • Antigangliozidna antitijela na GM 1, GM 2, GD 1 a, GD 1 b, GQ 1 b su negativna. Anti – MAG antitijela negativna. • EEG: Abnormalan, difuzno iregularan i difuzno usporen, više iznad stražnjih regija.

TIJEK BOLESTI I LIJEČENJE • Antiedematozna terapija 10% manitol • Antikonvulzivna terapija: fenobarbiton • 2. dan boravka • Usporeniji, povremeno ne slijedi naloge. Blaže spuštena oba očna kapka, izraženije lijevo. Blaža redukcija pokreta očne jabučice pri adukciji lijevog oka. U sjedećem položaju nestabilan. Tetivni refleksi na nogama se ne izazivaju. • MR mozga i kralježnične moždine: Vidljiva asimetrija temporalnih rogova uz porast intenziteta signala u BLADE mjernoj slici u mezijalnim strukturama desno te nalaz odgovara mezijalnoj temporalnoj sklerozi. Nakon aplikacije kontrastnog sredstva vidi se postkontrastna imbibicija oba trigeminusa i okulomotorijusa što govori u prilog Miller Fisher sindroma.

Na aksijalnom presjeku kroz veliki mozak, vidljiva je asimetrija temporalnih rogova uz porast intenziteta signala desno u BLADE mjerenoj slici

Koronarni presjek u T 2 mjerenoj slici pokazuje asimetriju temporalnih rogova i znakove desnostrane mezijalne temporalne skleroze

Postkontrastna koronarna T 1 mjerena snimka pokazuje imbibiciju oba trigeminusa i okulomotorijusa što odgovara Miler-Fisherovom sindromu

• TIJEK BOLESTI I LIJEČENJE (nastavak) • Pacijent primio terapiju IVIG 2 g/kg kroz 2 dana • Započeta terapija epilepsije: levetiracetam uz postupno povećanje doze • 2 dana nakon terapije IVIG-om postaje febrilan, povraća, žali se na glavobolju. • CRP, KKS, urin-uredan nalaz. Bris nosa: PCR na influenzu negativan. • Lumbalna punkcija: broj stanica 195/3 poli 35%, mono 65%, prot. 0. 28, GUL 3. 7, laktat 1. 21, Cl 119, HEB 1 (područje normalne funkcije HEB-a). Likvor sterilan. • Liječen simptomatski • Nakon 4 dana dolazi do regresije tegoba

OTPUST IZ BOLNICE? 13. dana boravka ponovno postaje febrilan bez vodećeg simptoma. Iz nalaza : L 3. 5 (seg 22, neseg 1, ly 42/2, mo 24, eo 7, ba 2)%, E 4. 83, Hgb 129, Hct 0. 385, MCV 80, Trc 222, urin: uredan nalaz. Bris nazofarinksa je negativan na influenzu i na respiratorne viruse. ’’drug fever’’? Nakon postupnog ukidanja fenobarbitona iz terapije postaje afebrilan.

EPILEPSIJA TEMPORALNOG REŽNJA (TLE) • Obuhvaća 60 -70% svih žarišnih epilepsija • Stanje izazvano rekurentnim neizazvanim napadima koji potječu iz medijalnog (MTLE) ili lateralnog temporalnog režnja (LTLE) • Najčešći patološki nalaz u pogođenom temporalnom režnju jest atrofija i hipokampalna skleroza • Mezijalna temporalna skleroza: obično unilateralna

MEZIJALNA TEMPORALNA SKLEROZA https: //emedicine. medscape. com/article/342150 -overview

• MEZIJALNA TEMPORALNA SKLEROZA: KLINIČKA SLIKA • Aura: Najčešće abdominalna (bol u trbuhu, mučnina, glad, osjećaj nelagode u trbuhu) Afektivna (strah, anksioznost, depresija, radost, tuga) Déjà vu i jamais vu Autonomna (promjene frekvencije srčanog ritma, krvnog tlaka) Na auru se nadovezuju automatizmi – većinom oroalimentarni • Poremećaj svijesti • Širenjem fokalnih napadaja može doći i do njihove generalizacije • Postiktalna smušenost • Pacijenti često pate od kognitivne disfunkcije: poteškoće pamćenja i poremećaja ponašanja, govornih poteškoća

MEZIJALNA TEMPORALNA SKLEROZA U interiktalnom EEG-u se najčešće vide izbijanja u području anteriornog temporalnog režnja, a može biti i uredan. Iktalni EEG pokazuje porijeklo napada u mezijalnom temporalnom području. MR pokazuje unilateralnu (rijetko kad bilateralnu) hipokampalnu atrofiju Potrebna je i neuropsihološka procjena

MEZIJALNA TEMPORALNA SKLEROZA: LIJEČENJE • Refraktorna na medikamentoznu terapiju • Kirurške tehnike: resekcija temporalnog režnja ili selektivna amigdalohipokampektomija • Uspješnost kirurške tehnike je od 70 do 90% • Stimulacija vagusnog živca - u pacijenata s farmakorezistentnom epilepsijom u kojih je kirurško liječenje kontraindicirano ili je bilo neuspješno

MILLER FISHEROV SINDROM (MFS) • Varijanta Guillain-Barréovog sindroma • MFS ima veću incidenciju u Aziji 18– 26% u usporedbi sa Zapadnom hemisferom gdje iznosi 3– 5% slučajeva GBS • Incidencija Miller Fisherovog sindroma je 0, 1 na 100 000 stanovnika godišnje • Dvostruko češći u muškog spola

MILLER FISCHEROV SINDROM Slabost očnih mišića (oftalmoplegija) ataksija arefleksija

MILLER FISHER SINDROM: DIJAGNOZA • Klinička slika • Analiza cerebrospinalnog likvora: najčešće proteinorahija, iako je moguć i uredan likvorski nalaz te blaga pleocitoza • U većini slučajeva pozitivna anti GQ 1 b protutijela, u ostalih pozitivna GM 1 b, GD 1 a, GD 1 b, GD 1 c, Ga 1 NAc-GM 1 b, GT 1 a, protutijela protiv gangliozidnih kompleksa GT 1 a/GM 1 i GQ 1 b/GM 1 te anti. GAD • >10% pacijenata su seronegativni • MR mozga: vidljiva postkontrastna imbibicija živaca koji inerviraju mišiće oka

MILLER FISHER SINDROM LIJEČENJE • IVIG 2 g/kg • Plazmafereza PROGNOZA • Oporavak počinje 2 -4 tjedna nakon početka simptoma • Potpuni oporavak unutar 6 mjeseci • Relapsi su rijetki

NUSPOJAVE TERAPIJE IVIG-OM RANE ODGOĐENE • Glavobolja • Navala crvenila • Aseptički meningitis • Slabost • PRES • Vrućica • Bubrežno zatajenje • Mučnina, povraćanje • Tromboza • Aritmija, bolovi u prsima • Neutropenija • Hipotenzija/hipertenzija • Hemolitička anemija • Anafilaktički šok • Elektrolitni disbalans • TRALI • Infekcija

ASEPTIČKI MENINGITIS KAO NUSPOJAVA TERAPIJE IVIG-OM • Nuspojava terapije IVIG-om u 0, 6 -1% pacijenata • Češće se javlja uz liječenje visokim dozama (1 -2 g/kg) IVIG-a i u pacijenata koji otprije imaju migrene • Javlja se unutar 48 sati od početka terapije • Simptomi: glavobolja, mučnina, povraćanje, fotofobija, vrućica • Cerebrospinalni likvor: pleocitoza uz proteinorahiju

ZAKLJUČAK • Radilo se o šestogodišnjem dječaku s novootkrivenom mezijalnom temporalnom sklerozom, Miller Fisherovim sindromom nakon adenovirusne infekcije, aseptičkim meningitisom nakon primjene IVIG-a i najvjerojatnije vrućicom izazvanom lijekovima (fenobarbiton). • Kod otpusta je afebrilan, urednog somatskog statusa. U neurološkom statusu još zaostaju oslabljeni duboki tetivni refleksi na nogama. • Premješten je u drugu ustanovu na odjel neuropedijatrije radi potrebe daljnje obrade i (operativnog) liječenja mezijalne temporalne skleroze.

LITERATURA 1. Pozaić A. Temporalna epilepsija. Gyrus 2014; 2: 69 -72. 2. Treiman DM. Management od refractory complex partial seizures: current state of the art. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 6: 297 -308. 3. Sasso A, Radić-Nišević J. Akutna upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija (Guillan-Barre sindrom). Paediatr Croat 2013; 57: 42 -7. 4. Berlit P, Rakicky J. The Miller Fischer syndrome. Review of the literature. J Clin Neuroophtalmol 1992; 12: 57 -63. 5. Miller Fisher Syndrome Information Page. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. [Internet]. Dostupno na: https: //www. ninds. nih. gov/Disorders/All-Disorders/Miller-Fisher-Syndrome-Information-Page 6. Cersósimo R, Flesler S, Bartuluchi M, Soprano A M, Pomata H, Caraballo R. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis: study of 42 children. Seizure 2011; 20: 131 -7.

LITERATURA • 7. Guo Y, Tian X, Wang X, Xiao Z. Adverse Effects of Immunoglobulin Therapy. Front Immunol. 2018; 9: 1299 • 8. Asadi-Pooya AA, Nei M, Sharan A, Sperling M. Auras in patients with temporal lobe epilepsy and mesial temporal sclerosis. J Neurol Scien. 2016; 364: 24 -26. • 9. Bartha L, Benke T, Bauer G, Trinka E. Interictal functions in temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 808 -14. • 10. Ono M, Sato H, Shirahashi M, Tomioka N, Maeda J, Watanabe K et al. Clinical Features of Miller-Fisher Syndrome in Pregnancy. Case Rep in Obstet Gynecol. 2015; 2015: 840680 • 11. Dagklis IE, Papagiannopoulos S, Theodoridou V, Kazis D, Argyropoulou O, Bostantjopoulou S. Miller-Fisher Syndrome: Are Anti-GAD Antibodies Implicated in Its Pathophysiology? Case Rep Neurol Med 2016; 2016: 3431849 • 12. Hattori M, Takada K, Yamada K, Kamimoto K, Mitake S. A case of Miller Fischer syndrome with gadolinium-enhancing lesions in the cranial nerves and the cauda equina on magnetic resonance imaging. Rinsho Shinkeigaku 1999; 39: 1054 -8