Neurochirurgick een diskopati mal F Haninec P Neurochirurgick

Neurochirurgické řešení diskopatií Šámal F. , Haninec P. Neurochirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha vzdělávací kurz 74/15 Problematika diagnostiky a léčby lumbalgií 10. 2015

historie Mixter a Barr – 1932 éra disku (Dynasty of the Disc) 29. 7. 1932 operace (Smithwic) pacienta K. N. (lumboischiadický syndrom po opakovaném pádu při lyžování) v etáži L 5/S 1 extirpován z laminektomie „tumor“ popsaný jako enchondrom – přehodnoceno (Mixter a Barr) jako materiál z chrupavky po přezkoumání dalších 13 podobných případů Love 1939 interlaminární přístup 300 operací Bedrna 1937 -1945 25 operací „chondrosis intervertebralis“ Kunc 1949 zkušenosti z prvních 100 operací

degenerativní onemocnění páteře jedna z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti u dospělé populace postihuje všechny části pohybového páteřního segmentu (disk, obratlová těla, páteřní klouby i ligamenta) nejčastěji LS páteř a C páteř nad 60 let u 95% mužů a 80% žen (přírozený důsledek stárnutí organismu)

degenerativní onemocnění páteře ischias - zdrav. odborně lumboischiadický syndrom – onemocnění bederní páteře projevující se bolestivostí a omezením hybnosti v bederní oblasti, současné dráždění míšních kořenů (radikulární syndrom) způsobuje vyzařování bolesti do dolní končetiny a může vést i k obrnám svalů a poruchám citlivosti končetiny (příčinou je obv. výhřez meziobratlové ploténky) DDD degenerative disc disease (degenerativní proces začíná většinou postižením meziobratlové ploténky) nucleus pulposus a anulus fibrosus biomechanické a strukturální změny (horší odolnost proti mechanickému násilí) trhliny v degenerovaném anulus fibrosus

lumboischiadický syndrom komprese • objem výhřezu a anatomické uspořádání páteřního kanálu • ischémie • viz předchozí + kvalita cévního zásobení nervových struktur • zánět • chemická cesta především tkání nucleus pulposus • fibrózní adheze • odložené výkony ! • psychologický profil pacienta

hernie disku dělení intraspinální • centrální • paramediální • intraforaminální • extraforaminální •

diagnostika anamnéza klinické vyšetření (praktický lékař, neurolog, fyzioterapeut, neurochirurg …) zobrazovací metody (prostý snímek, funkční snímky, CT, MR …) zvážení typu léčby konzervativní, chirurgická

indikace elektivní výkon • iritace nereagující na konzervativní léčbu 6 týdnů (2 -3 týdny) • zániková symptomatologie – parézy a hypestézie (dny) • urgentní výkon • syndrom kaudy (hodiny) •

typy intervencí intradiskální výkony otevřené diskektomie • chemonukleolýza • makroskopická (chymopapain) diskektomie • ozónoterapie • mikrochirurgický výkon • termolýza disku (od 80 -tých let minulého • perkutánní laserová století) diskektomie • perkutánní lumbální diskektomie - (použití endoskopu)

neurochirurgický přístup operace výhřezů plotének • operace stenóz • operace instabilit • operace juxtaartikulárních cyst • operace nádorů • zadní vs přední přístup

operační řešení výhřezů plotének makroskopické operace (na boku) mikroskop • mikroskopické operace (standard) tubulární systémy • mininvazivní systémy (tubulární systémy) •

diskektomie technika • klasický retraktor (automatický jednostranný rozvěrač) • nejdelší kožní incize (5 cm), nejrozsáhlejší skeletizace, odloučení m. multifidus, hrot se zaboří do interspinózního vazu • mikroskop!

diskektomie technika • casparovo instrumentárium Spine Classic • redukovaný přístup, kožní incize 3 -4 cm • skeletizace • mikroskop

diskektomie METR x • • • Minimal Exposure Tubular Retractor tubulární retraktory minimální kožní incize vyžadují použití RTG C ramene postupná dilatace přístupu mikroskop dilatace !

kazuistika muž 42 let, přijat na neurologickou kliniku pro výrazné bolesti v dermatomu L 5, S 1 s těžkou hypestezií tamtéž, pro bolesti se nepostaví týden trvající konzervativní léčba bez efektu indikován k operaci – mikrodiskektomie s odstraněním objemného sekvestru 1. pooperační den vertikalizován, chodí a rehabilituje 7. pooperační den propuštěn se zhojenou ránou bez kořenových bolestí a bez paréz na kontrole s odstupem 4 měsíců bez radikulárních bolestí, bez paréz, hypestezie se upravila, doporučeno pokračovat v rehabilitaci a navržena lázeňská léčba

extraforaminální hernie disku far lateral approach •

instability • operace instabilit • instabilita může být příčinou recidivy výhřezu ! • extirpace hernie disku spojená s fixací a fůzí (u instabilních páteří) • krombě radikulopathie přítomná výrazná složka bolestí zad při zátěži

stenózy operace stenóz • klaudikační bolesti •

hernie disku C páteř radikulopathie • myelopathie • MR, RTG (funkční snímky), CT • elektrofyziologické vyšetření • • (EMG, SSEP, MEP posouzení radikulopathie a myelopathie) dif. dg. úžinové syndromy, tumory, ortopedické příčiny, RS, ALS … • přední výkon (přední diskektomie, fúze event. fixace) • zadní výkon (dekomprese laminektomií) •

hernie disku C páteř žena, 48 let, cervikokraniální a cervikobrachiální syndrom •

hernie disku C páteř muž, 36 let, cca 10 hrál americký fotbal • kvadruparéza s myelopathií •

EBM SPORT trial (The Spine Outcomes Research Trial) • chirurgická větev 232 vs konzervativní 240 • 2 years follow-up • primary outcomes (Bodily pain, Physical function, Oswestry Disability Index) • secondary outcomes (Sciatica Bothersomeness Index) • crossover ! výsledky • zlepšení během dvou let u všech pacientů • ve všech aspektech a v každém časovém okamžiku operovaní pacienti vykazovali lepší výsledky, ale bez statistické významnosti • při hodnocení Sciatica Bothersomennes Index statisticky významně lepší výsledky ve prospěch operovaných pacientů JAMA, November 22/29, 2006 -Vol 296, No 20, 2441 -2450

děkuji za pozornost Neurochirurgická klinika FNKV kontakt ambulance 267168046, 8113 oddělení 267168130, 8129