Mujer de 30 aos DMID RAMc sulfamidas salazopirina

- Mujer de 30 años. - DMID. - RAMc: sulfamidas, salazopirina. - Diagnosticada de enfermedad de Crohn a los 18 años: • 2 pancreatitis por azathioprina. • No respuesta a ciclosporina. • Hepatotoxicidad por metrotexate. • Corticodependencia: budesonida (9 mg/día), suplementos de prednisona (30 mg/día).

Antecedentes quirúrgicos: - Resección intestino delgado (10 cm) por obstrucción intestinal. - 2 intervenciones por absceso en psoas por fistulización retroperitoneal de colon izquierdo. - Colectomía subtotal y anastomósis ileo-rectal por fístulas enterocutáneas postoperatorias. - Exéresis de zona anastomótica ileo-rectal, resección de 10 cm de intestino delgado e ileostomía de Brook por fistula enterocutánea, plastrón inflamatorio en zona anastomosis. - Proctectomía interesfintérica por fístulas complejas perianales y rectovaginales

Remitida a nuestro servicio con diagnóstico de: Recidiva enfermedad de Crohn ileal: • Fístulas peri-ileostomía refractarias a tto médico. -Ileítis con fístulas y absceso peri-ileostomía. - Fístula desde anastomosis previa. - Estenosis distal de 30 cm. - Exéresis de 40 cm de intestino delgado. - Traslocación de ileostomía a FII.

SOPORTE NUTRICIONAL ¿Es el paciente candidato a soporte nutricional de inicio? - Aunque no criterios de desnutrición al ingreso: - IMC: 22´ 2. Peso: 57 kg. Talla: 160 cm. - Albúmina, prealbúmina y transferrina dentro parámetros normales. - Claramente SI: - Enfermedad de base. - Intervenciones quirúrgicas previas. - Intervención quirúrgica actual. Síndrome de intestino corto.

SOPORTE NUTRICIONAL ¿ Cuáles son los requerimientos calórico-proteicos? Gasto energético basal según ecuación de Harris y Benedict: 1300. 5 kcal al día. Gasto energético total con grado de estrés de 2: Incremento 30%: 1690. 6 kcal al d Requerimientos proteicos: 57 kg x 1. 6: 91 g. Requerimientos de nitrógeno: 91/6. 25 g = 14. 56 g (1 g de nitrógeno = 6. 25 g de prote

SOPORTE NUTRICIONAL ¿ Qué tipo de soporte nutricional requiere? Necesidad inmediata postoperatoria. Requiere todos los macronutrientes. Problema malabsortivo. Nutrición Parenteral Total Vía Central (Subclavia)

SOPORTE NUTRICIONAL ¿ Cómo calcular la NPT inicial de este paciente? Ø Volumen: 30 ml/kg = 1710 ml/día = 2500 ml/día. Ø 1690. 6 Kcal/día: - 1335 kcal/día: • 50% glucosa: 185 g de glucosa. • 50% grasa: 67 g de grasa. - 355 kcal proteícas: 14. 5 g de Nitrógeno. Ø Electrolitos, vitaminas y oligoelementos.

EVOLUCIÓN Al 4º día postoperatorio y tras iniciar NUTRICIÓN MIXTA: NUEVA FISTULA ENTEROCUTÁNEA EN ORIFICIO DE ILEOSTOMÍA PREVIA. Dieta absoluta. Tratamiento conservador fístula enterocutánea. Continuar con NPT. Tras 14 días se decide reintervención debido a alto débito de fístula.

- Pequeño orificio iatrogénico. - Fístula enterocutánea a nivel laparotomía media. -Liberación y sutura de ambos orificios y sellado con Tissucol. - Pezzer en porción inferior de herida.

EVOLUCIÓN Al 5º día tras segunda intervención se observa nueva fístula enterocutánea. - Mantener NPT y controles analíticos 48 -72 horas. - Dieta absoluta + octreotida 0. 1 mg/sc/8 h. FIEBRE 39ºC Al 14º día de tratamiento conservador: TC TORACO-ABDOMINO-PELVICO: No se observa infección torácica ni intraabdominal.

EVOLUCIÓN Ante sospecha de infección asociada a catéter: - Hemocultivos. - Suspender NPT. - Retirada de vía central. - Antibioterapia empírica.

SOPORTE NUTRICIONAL Se decide iniciar Nutrición Enteral ¿ Vía de acceso? : - Síndrome intestino corto: Colocación vía endoscópica de sonda en duodeno distal. ¿ Requerimiento energético? - GEB: 1305 Kcal al día. GEG: 2505. 6 ¿ Fórmula adecuada? - Oligomérica hipercalórica.

SOPORTE NUTRICIONAL ¿Régimen de administración? Bomba de infusión bajo flujo contínuo. ¿Dosis adecuada? 1º día: fórmula 42 ml/h = 1220 kcal/24 h + periplasmal® iv 84 ml/h = 1360 kcal/24 h. 2º día: fórmula 63 ml/h: =1830 kcal/24 h + periplasmal® iv 63 ml/h= 1020 kcal/24 h. 3º día: fórmula 84 ml/h = 2420 kcal/24 h + periplasmal® iv 42 ml/h= 340 kcal/24 h.

EVOLUCIÓN 9 días tras comenzar nutrición enteral: - Mala tolerancia a ésta con alteración tránsito intestinal. - Alto débito por fístula entero-cutánea: 3000 cc/24 horas. - Analítica: prealbúmina: 6. 95 mg/dl, albúmina: 2. 9 g/dl. - Flebitis vía periférica. - Fiebre: 38. 5ºc. : TC: colección intraabdominal.

EVOLUCIÓN - Drenaje percutáneo de colección. - Dieta absoluta. - Colocación de reservorio venoso por punción subclavia izquierda: NPT. Tras 20 días se decide nueva intervención quirúrgica por: - Fiebre. - Persistencia de colección en TC de control. -Alto débito por fístula enterocutánea (3000 cc/24 horas).

- 4 fístulas - Liberación intestinal y enterorrafia transversal de 2 fístulas. - Resección intestinal de 15 cm. - Reimplantación ileostomía.

EVOLUCIÓN -Al 6º día postoperatorio: NUEVA FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA en orificio de ileostomía previa. Se decide tratamiento conservador: NPT + incorporación progresiva de nutrición enteral. - Al 24º día postoperatorio tras disminución de débito por fístula y mejoría clínica del paciente se decide: ALTA HOSPITALARIA 93 DÍAS TRAS INGRESO.

SOPORTE NUTRICIONAL Soporte nutricional al alta: • Recomendaciones alimentarias para la resección intestin • Complejo vitamínico vit. B. • NPT cíclica nocturna con 1800 cc/12 horas. • Octreotida 0. 1 mg/sc/8 h. • Monitorización diaria de constantes y balance hídrico. • Control analítico cada 10 -15 días.