LENF NODLARI SONOGRAFIK GRNTLEME Dr Gkhan CENGZ Lenf

LENF NODLARI SONOGRAFIK GÖRÜNTÜLEME Dr. Gökhan CENGİZ

Lenf nodları; giren arter, getirici lenfatik kanal, çıkan kanal ve götürücü lenfatikleri içeren ekojen hilus ve parankimden oluşur. Lenf nodu parankimi korteks ve medulladan oluşur, ayrımları sonografik olarak mümkün değildir. Lenf bezlerinin damarlanması yalnızca hilustandır. Periferden, kapsüler alandan lenf bezine damar girişinin gösterilmesi her zaman patolojiktir. Reaktif Lenf Bezleri: Olağan şeklini koruyarak büyümüş, ovoid şekilli, hilus ekojenitesi korunan görünümdedirler. Doppler incelemede vaskülariteleri hilustandır.

Hipoekoik, ovoid yapıda, hilus ekojenitesi izlenen reaktif lenf nodu izleniyor. (Hilus, çevre yağ doku ile devamlılık gösteriyor. )

Hipoekoik, ovoid şekilli, hilus yapısı görülmeyen malign lenfadenopati izleniyor. Koagülasyon nekrozuna ait ekojen alan çevre yağ dokusuyla devamlılık göstermiyor.

Lenfadenit: Lenf bezi enflamasyonudur. Tüberkülöz lenfadeniti hariç palpasyonla ağrılıdır. Hilus ekojenitesi silik, iç yapısı heterojen lezyonlardır. Kapsül bütünlüğünün bozulduğu alanlarda (periadenit) çevre dokuyla olan sınırlar belirsizlik kazanır. Doppler USG’de vaskülarite hilustandır. Kapsül kaybı durumunda periferal vaskülarizasyon görülebilir. Spektral incelemede periferik arteriyal direnç, parankimi infiltre eden enflamatuar doku miktarına bağlı olarak artar. Lenf nodu bütünlüğünün bozulması ve kapsül rüptürü durumlarında lenf nodu içerisindeki basınç azalır ve periferik direnç artışı saptanmayabilir.

Hilus ekojenitesi izlenmeyen, belirsiz sınırlı, hipoekoik, kazeifikasyon nekrozu gösteren tüberküloz lenfadeniti

Metastatik Lenf Bezleri: Küresel şekilli, hilus ekojenitesi izlenmeyen, net sınırla çevre dokudan ayrılan, iç yapıları heterojen lezyonlardır. Skuamöz hücreli tümör metastatik LAP’ları daha sık oranda nekroz gösterir, tiroid papiller karsinomunun metastatik LAP’ları içerisinde ise mikrokalsifikasyonlar bulunur. Doppler incelemede olağan vaskülarizasyon kaybolmuştur, damarlarda ani sonlanmalar veya arteriyovenöz bağlantılar bulunur. Kapsülden çok sayıda arteriyalizasyon görülebilir. Spektral incelemede hilar arteriyal dallarda vasküler dirençartışı izlenir ve rezistif indeks değerleri 0, 70’in üzerinde ölçülür. Ancak tümör neovaskülarizayonu nedeniyle spektral bulgular tek balına ele alınmamalıdır.

Boyutları artmış, ekojen hilusu seçilmeyen, hipoekoik, iyi sınırlı, metastatik lenfadenopati

Net sınırlı, küresel şekilli, merkezi nekrotik metastatik LAP (larenks karsinomu)

İntranodal kistik nekroz gösteren lenf nodu: metastatik lenf nodlarında ve tüberküloz tutulumlarında gözlenebilir. İntranodal retikülasyon: Özellikle non-Hodgkin lenfomada lenf bezlerinde pseudokistik görünüm ve posterior akustik güçlenme mevcuttur.

Mikrokalsifikasyonlara ait ekojen refleksiyonlar içeren metastatik LAP (tiroid papiller karsinomu)

Papiller tiroid kanserinin metastaik lenf nodu tutulumunda lenf nodları hiperekojen izlenebilir. Tiroglobulinin infranodal tutulumu hiperekojen komponente neden olmaktadır. (beyaz oklar: infranodal tiroglobulin birikimini gösteriyor. )

Submandibular alandaki hipoekoik, metastatik lenf nodu içerisindeki ekojen hilus ve tümör infiltrasyonuna bağlı eksantrik kortikal kalınlaşma izleniyor.

Supraklavikuler bölgede, Power Doppler incelemede çevresel vaskülarite gösteren, küresel şekilli LAP (akciğer karsinomu)

Malign bir lenfadenopatinin periferindeki bir arter dalından yapılan spektral Doppler incelemede sistolik tepe sivrileşmesi ve artmış rezistif indeks değeri izleniyor.

Lenfoma: Küresel, hilus ekojenitesini kaybetmiş, büyük boyutlara ulaşmış görünümdedirler. İçerisinde ağsı desen (retiküler patern) olarak tanımlanan görünüm izlenir. Doppler incelemede olağan hiyerarşik dallanma biçimi bozulmuştur.

Çok sayıda, hipoekoik, retiküler iç yapıya sahip LAP (lenfoma)

Hilustan vaskülarite ve ayrıca kapsülden neovaskülarizasyon izlenen malign LAP(lenfoma)

Abdominal Lenfadenopati: Abdominal lenfadenopati enflamatuar/enfeksiyöz nedenler veya neoplazmlara bağlı olabilir, genel olarak lenf nodları ne kadar büyük olursa neoplastik olma olasılıkları da o kadar fazla olur. Mezenterik lenfadenopati mezenterik damarları saran hipoekoik kitleler şeklinde görülür. Yaygın mezenterik lenfadenopati damarları saran konsantrik bir doku örtüsü oluşturabilir, bir böbreğin görünümünü taklit edebilir. Bu duruma pseudokidney görünümü denir. Lenfaadenopatiler ayrıca çölyak aks, porta hepatis ve pankreas başı çevresi gibi üst batındaki damarların çevresine de yerleşebilir. Bu lenf nodları genellikle karaciğere komşudur ve karaciğerle izoekoiktir. Adenopatilerin bir diğer yerleşim yeri de retroperitondur. Bu lenf nodları aort ve inferior vena kava ile ilişkilidir. Aort ve vena kavayı omurgadan uzaklaştıran adenopati retroperitonda lokalizedir.

Hepatit hastasında portal veni çevreleyen multipl büyümüş lenfadenopatiler izleniyor.

Abdominal aortanın transvers görüntüsünde aortayı iten ve omurgadan(s) uzaklaştıran periaortik lenfadenopatiler izleniyor.

Boyun Lenf Nodlarının Sınıflandırılması n n n Düzey 1 A: Submental (Digastrik kasın sağ ve sol ön parçaları arasında kalan, alt sınırınıhyoid kemiğin oluşturduğu alan) B: Submandibuler (1 A düzeyinin laterali le submandibular bezin lateral konturu arasndaki alan) Düzey 2: Üst juguler zincir (Submandibular bez laterali ile sternokleidomastoid kas arka konturu arasında, alt sınırını hyoid kemik düzeyinden lateral ve posteriora giden hayali hattın oluşturduğu alan) Düzey 3: Orta juguler zincir (Hyoid kemik düzeyi ile krikoid kıkırdak düzeyi arasında kalan, lateral sınırını sternokleidomastoid kas arka konturunun oluşturduğu alan)

n Düzey 4: Alt juguler zincir (Krikoid kıkırdak düzeyi ile klavikula arasında kalan, lateral sınırını sternokleidomastoid kas arka konturu ve anterior skalen kasın oluşturduğu alan) n Düzey 5: Arka boyun üçgeni (Sternokleidomastoid kas arka kesiminde kalan. Krikoid kıkırdak düzeyinin üstü 5 A, bunun altı ile klavikula arasındaki alan 5 B olarak adlandırılır. ) n Düzey 6: Üst viseral zincir (Her iki taraf karotid arterler arasında kalan orta hattaki bölgedir. Üst sınırını hyoid kemik, alt sınırını manubrium sterni oluşturur. ) n Düzey 7: Üst mediastinal zincir (Her iki taraf karotid arterler arasında kalan, manubrium sterninin altında kalan orta hattaki alandır. )

Baş ve boyun kanserlerinin metastatik tutulumu: n n Farinks, larinks, özefagus, papiler tiroid kanseri: internal juguler zincir Oral kavite kanserleri: üst servikal zincir (dil kanserleri alt servikal zincirlere yapabilir. ) İnfraklavikuler primerleri olan meme ve akciğer kanserleri: supraklavikular fossa ve arka servikal üçgen Nazofarenks kanseri: üst servikal zincir ve arka boyun üçgeni

Metastatik hücreler lenf nodlarına afferent lenfatik venler yoluyla sırayla korteks, parakortesk ve hiluma ulaşıyorlar. Öncelikle lenf nodlarının periferinde toplanıp belirgin morfolojik değişiklik yapmadan kortekste kalınlaşmaya ( genellikle uniform yada fokal) yol açıyor. Korteks kalınlığının 2, 5 mm üzerinde olmasına patolojik örnekleme önerilmesi gerekiyor. Cho sınıflandırmasına göre; Grade 1: korteks<1, 5 mm Grade 2: korteks<2, 5 mm, >1, 5 mm Grade 3: korteks<3, 5 mm, >2, 5 mm Grade 4: korteks>3, 5 mm, intakt hilus Grade 5: korteks>3, 5 mm, hilusu seçilemiyor

Bedi tip 1 lenf nodu, seçilebilen korteksi yok. Bedi tip 2 lenf nodu, uniform korteks<3 mm

Bedi tip 3 lenf nodu; uniform korteks>3 mm Bedi tip 4 lenf nodu; tamamen lobüle korteks

Bedi tip 5 lenf nodu, Fokal lobüle korteks (T: tümör infiltrasyonu) Bedi tip 6 lenf nodu, hipoekoik hilusu seçilmeyen

Kortikal kalınlaşma gösteren lenf nodu En kalın korteks uzunluğu> hilus kalınlığı Yağlı hilusundaki hipoekoik santral zonu, yağ infiltrasyonunu gösteriyor. (Metastatik tutulum daima kortikal infiltrasyonla başlıyor. )

Metastatik lenf nodunda erken morfolojik değişiklikler: Fokal kortikal kalınlaşmaya neden olan tümoral infiltrasyon (A/B), diffüz kortikal kalınlık artışı( C ), kortikal neoanjiyogenesis( D)

Metastatik lenf nodunda geç morfolojik değişiklikler: Korteksten sonra lenf nodu hilusunun infiltrasyonu(A/B), diffüz infiltrasyon sonucu lenf nodunun ovoid şeklini kaybedip yuvarlaklaşması(C), Perinodal yağ dokusunun infiltrasyonu ile lenf nodunun sınırlarının belirsizleşmesi (D)

n n n Temel ultrasonografi ve Doppler ( Mustafa Seçil) Ultrason, bilinmesi gerekenler (William DD. Middleton, Alfred B. Kurtz) Radiopedia. org Ultrasound of malignant cervical lymph nodes (A. T. Ahuja, M. Ying, S. Y. Ho, G. Antonio, Y. P. Lee) Review of ultrasonography of malignant lymph nodes: greyscale, Doppler, contrast enhancement and elastography Diagnostic strategy for the assessment of axillary lymph node status in breast cancer