FROZEN NCELEMENN JNEKOLOJK KANSERLERN YNETMNDEK YER Prof Dr

FROZEN İNCELEMENİN JİNEKOLOJİK KANSERLERİN YÖNETİMİNDEKİ YERİ Prof. Dr. ÇETİN ÇELİK SELÇUK ÜNV. TIP FAK. KADIN HAST VE DOĞUM AD JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ BD KONYA 13. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 1115 Mayıs Belek Antalya

FROZEN İNCELEME Patoloji pratiğinde en önemli En güç prosedürlerden biri Tecrübe Patolojik ve klinik bilgi Baskı altında çabuk karar verme Doğru yargılama Aşırı olmayan muhafazakar bir tutum Kısıtlılıkların farkında olma

FROZEN İNCELEME Klinisyen ile patolog arası iletişim önemli Hastanın kliniği Görüntüleme yöntemleri Tümör belirteçleri İntraoperatif bulgular

FROZEN İNCELEMENİN AMACI Fİ cerrahın operasyon anında uygun tedaviyi planlamasını sağlar

FROZEN İNCELEMENİN HİKAYESİ

ÇOK ACİL!!!!!! Dokular tespitsiz olarak ancak kurumadan gönderilir

İSTEM FORMU • Klinik Bilgi, laboratuar, radyoloji… • Hasta kimlik bilgileri • Yaş • Materyalin özellikleri Alındığı yer Organ Yön Sınırlar. . • Ön tanı - operasyon nedeni • İntraoperatif bulgular

KAYIT ALTINA ALMA Frozen defteri

MAKROSKOPİK İNCELEME • Fİ’ nin en önemli bölümüdür • Doğru yerden örnek almayı sağlar • Hatalı örneklemeyi önler • Makroskopik özellikler mikroskopik olarak izlenen bulguları destekler • Ayırıcı tanı için oldukça önemlidir • Endometriyoma • Dermoid kist…

MAKROSKOPİK İNCELEME Tanımlama, • Boyut • Ağırlık • Renk • Kıvam • Bütünlük Kesit yüzeyinin özellikleri, • Renk • Kıvam • Ölçüler • Kistik ve solid alanlar • İnvazyon varlığı • Cerrahi sınıra mesafe • Defekt • Çevre dokular • Kist sıvısı Doğru örnekleme Riskler Doğru yerden örnek alamama…

Cerrahi sınırlar

İdeal ölçüler max 2 x 2 x 2 cm

FROZEN KESİTLER Dondurma Kesit Alma Boyama Kapama

-20 C

Mikroskopi

En ideali ameliyathane içinde sessiz ve işlevsel bir oda

ZAMAN • Örneğin ulaştırılması Bilgiye ulaşım Klinik bilginin yetersiz oluşu • Tekrar örnekleme Fazla örnekleme ile sürecin uzaması Cerrahın çok fazla bulguyu sorgulaması

ZAMAN • Makroskopik işlemler • Doku gömülmesi • Kesit alma • Boyama ve kapama süreçleri…… ortalama 15 dk • Mikroskopik inceleme • Karar • Komplike olmayan spesmenlerde yaklaşık 20/30 dk

HERZAMAN YANIMIZDA OLAN PATOLOJİ EKİBİMİZE SONSUZ TEŞEKKÜRLER Sonuç bildirme

İletişim hataları %2. 7 Roy S et al. Am J Clin Pathol 2013; 140: 363 -369

FROZEN İNCELEMENİN JİNEKOLOJİDE KULLANIM ALANLARI Overyal kitlelerin ayırıcı tanısında Patoloji altın standart Endometrium kanserinde Cerrahiyi yönlendirme LA’ ye karar verme Sentinel LA Serviks kanserinde Benign X Malign LNM belirleme Primer X Metastatik Trakelektomide SLA Cerrahi sınır Malign tm histolojisi Vulva kanserinde Cerrahi sınır SLA

FROZEN İNCELEMENİN JİNEKOLOJİDE KULLANIM ALANLARI Cerrahi işleme karar verilmesi %51 Cerrahi sınırın doğrulanması %16 Sonraki tedavinin yönlendirilmesi %10 Hastaya tanının erken bildirilmesi % 8 Cerrahın merakı % 3 Sonraki tedavinin belirlenmesi % 3 Akademik protokoller gereği % 1 Önemli sonuçlar: FS cerrahi prosedürlerin % 5. 7’sinde kullanılmıştır Tüm FS incelemelerinin yaklaşık % 10’u gereksiz yapılmıştır

FROZEN İNCELEME UYGULANMAMASI GEREKEN DURUMLAR Merakı gidermek için Tedavi kararını değiştirmeyecekse Preoperatif olarak kesin tanı konabiliyorsa Örnek kaybı olacaksa Dondurulmadan fiksasyonu gerekiyorsa Yalnızca taze dokuda yapılabilecek özel çalışmalar gerekliyse

OVER PATOLOJİLERİNDE FROZEN İNCELEME Overyal patolojilerde Görüntüleme yöntemleri yetersiz Basit kistlerde bile malignite saptanabilir Tümör belirteçleri tanı koyduramaz İntraoperatif değerlendirme yetersiz kalabilir Peritoneal tbc Şiddetli endometriyozis malignite ile karışabilir

OVER PATOLOJİLERİNDE FROZEN İNCELEME Jinekolojide Fİ’ nin en sık kullanıldığı grup %36 Fİ operasyon anında doğru cerrahi yaklaşımı sağlar Yalancı negatif Fİ tekrar cerrahiye neden olur Morbidite artar Histolojik tanıyı erteleme %1 -6 %37 malign, %22 borderline, %41 benign) Nekroz-hemoraji nedeni ile FP bile sonuç vermeyebilir

OVER PATOLOJİLERİNDE FROZEN İNCELEME Frozenın güvenilirliği-doğruluk oranı Benign ve malign lezyonlarda yüksek %92 -97 Histolojik tip saptama %90 %3. 8 yanlış tanı Sensitivite %62. 7 -100 Benign X Malign %98. 8 X %96. 4 Borderline tm %74. 1 %64 -88 Spesifite %97 -100 Ureyen I. Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 2014 Basaran D. Pathol. Oncol. Res. 2015

FROZENDA SORUNLAR Tümör ile karışma Tümör çapı >10 -15 cm Borderline tümörler Abse, infakt, torsiyone over Desidualize endometriyotik kist Gebeliğe bağlı over değişiklikleri Müsinöz tm Deneyimli patolog! >20 cm Zaman yetersizliği Tümör histolojisi Müsinöz tm Yaygın hemoraji ve nekroz Histopatolojik heterojenite Fibro/tekoma Örnekleme hataları Spesmenin yetersizliği İletişimdeki yetersizlik Fanfani F. Int J Gynecol Cancer. 2007 Ureyen I. Eur J Obstet & Gynecol and Reprod Biol 2014 Basaran D. Pathol. Oncol. Res. 2015

FROZENDA SORUNLAR Uyumsuzluk %5. 3 Borderline tm uyumsuzluk %40 Diğer hastalarda uyumsuzluk %3. 2 Yanlış tanı müsinözlerde %17. 4 Diğer epitelyal tm %3. 2 Fİ karar verememe %1. 4 Taskiran C. Int J Gynecol Cancer. 2008

ENDOMETRİUM KANSERİNDE FROZEN İNCELEME Endometrium kanseri en sık görülen jinekolojik kanser Evreleme cerrahisi standart tedavidir Erken evrede histerektomi ve bilateral salpingooferektomi yeterlidir LA’ den kaçınılacak vakaların seçimi önemli LNM için yüksek riskli olguların seçimi SLN saptanması

LENF NODU DEĞERLENDİRME Lenf nodu tutulumu önemli prognostik faktör Lenf nodu metastazı (LNM) için risk faktörleri Evre Grade 3 Yüzeyel invazyon grade 1 LNM %3 -5 Derin invazyon-grade 3 LNM %20 Seröz-clear cell tümör Myometrial invazyon >%50 Tümör endometriuma sınırlı vakalarda LNM %1 Dış 1/3 myometrial invazyonda Pelvik LNM %25 Paraaortik LNM %17 Büyük tümör çapı (>2 cm-kaviteyi dolduran tümör) Creasman WT. Cancer. 1987

ENDOMETRİUM KANSERİNDE FROZEN İNCELEME Frozen İnceleme Cerrahi evrelemenin gerekliliğinin saptanması Myometrial invazyon Grade Histolojik tip Servikal tutulum Lenfovasküler alan tutulumu Tümör çapı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE FROZEN İNCELEME 784 endometrium kanserli hasta Frozen inceleme X Kalıcı parafin kesitlerle kıyaslandı Tümör boyutu Histolojik grade Histolojik tip Myometrial invazyon derinliği %4 uyumsuzluk %7 Fİ’ de karar verememe Tecrübeli patolog varlığında Fİ oldukça güvenlidir Kumar S. Gynecol Oncol. 2012

FROZEN İNCELEME Uterusa sınırlı olgularda LNM oranı çok düşük LA myometrial invazyonlu - Yüksek grade’ li olgulara yapılması önerilmekte İntraoperatif myometrial invazyon saptama %85 -91 Sonada Y. Obstet Gynecol. 2014

FROZEN İNCELEME FS doğruluk oranı Grade %92 Histolojik tip %98 Myometrial invazyon %93 LVİ %94 Fİ End Ca yönetiminde uygulanabilir bir yöntemdir Celik C. Int J Gynecol Cancer. 2010 Frozen X Final patoloji korelasyonu Histoloji %97. 5 Grade %88 Myometrial invazyon %98. 2 Fİ operasyon anında LA kararını belirler Stephan JM. Gynecol Oncol. 2014

FROZEN İNCELEME FS doğruluk oranı Grade %89. 9 Myometrial invazyon %88. 6 LVİ %92. 4 Servikal invazyon %100 LN metastazını belirlemede Grade Myometrial invazyon Servikal tutulum Karabaglı P. Arch Gynecol Obstet 2015

SENTİNEL LENF ADENEKTOMİ Primer tümörden tm hücrelerinin ilk olarak uğradığı ve kolonize olduğu bir veya birkaç LN SLA amacı sistemik LA’ den kaçınmaktır Operasyon süresi uzar Postoperatif morbidite artar Hastanede kalış süresi uzar Bu amaçla iki yöntem Mavi boyaların kullanıldığı renkli ölçüm yöntemi Cerrahiden hemen önce serviksin dört kadranına yüzeyel olarak 1 cc mavi boya Mavi renkli kapiller ve nodlar çıkarılır Teknesyum 99 kullanıldığı radyoizotopik yöntem

SENTİNEL LENF ADENEKTOMİ Uterus kanserinde ilk Burke ve ark 15 hasta SLN saptama oranı %67 4 hasta da (%27) FP’ de LNM saptandı 2 hastada SLN da saptandı Burke TW, Gynecol Oncol. 1996

SENTİNEL LENF ADENEKTOMİ SLA saptama oranı 2 yöntemin servikal uygulanması ile %84 -90 İlk 30 vakadan sonra artar %77 X %94 Laparoskopik yaklaşımda abdominalden daha SPET-CT ile SLA kombinasyonu oranı %100 yapar Yalancı negatiflik %0 -15 ↑

SENTİNEL LENF ADENEKTOMİ SLA algoritminde amaç yalancı negatifliği engellemek SLA ile yalancı negatiflik %15 Algoritim ile %2 Barlin JN. Gynecol Oncol. 2012

SENTİNEL LENF NODU SLA doğru cerrahi evrelemeyi sistemik LA komplikasyonları olmadan sağlar Başarılı SLA için Cerrahın tecrübesi SLN algoritmasının ilave edilmesi Patolojik ultrastaging uygulanmalı Abu-Rustum NR. J Natl Compr Canc Netw 2014

SERVİKS KANSERİNDE FROZEN İNCELEME SLN – LN değerlendirme Trakelektomide cerrahi sınırı belirleme

SERVİKS KARSİNOMUNDA SENTİNEL LENF NODU METASTAZINDA FROZEN DEĞERLENDİRMENİN YERİ Yanlış negatiflik yüksek Mikrometastaz saptamadaki sınırlılık FIGO IA 2–IIB, 225 hasta, LN Fİ uygulandı Frozen değerlendirmede 41 vakada metastaz saptandı FP 73 vakada metastaz saptandı Patolojik ultrastaging değerlendirme 48 makrometastaz 17 mikrometastaz 8 izole tümör hücreleri Yanlış negatiflik oranı: % 44 Duyarlılık - makrometastaz : % 81 - mikrometastaz ve izole tümör hücreleri : % 8 Makul çözüm: Daha detaylı intraoperatif patolojik örnekleme veya iki adımda cerrahi tedavi

SERVİKS KARSİNOMUNDA SENTİNEL LENF NODU METASTAZINDA FROZEN DEĞERLENDİRMENİN YERİ SLN saptamada laparaskopi etkili bir teknik Tc 99 ISB’ den daha iyi SLN saptar Fİ SLN mikrometastazlar nedeni ile önemli oranda hasta atlar M. Roy. Gynecologic Oncology 2011

LENF NODLARI AYRI SIRALANIR PARÇALAR ÖZEL METAL PLAK ÜZERİNE ALINARAK MATRİKS İÇERİSİNDE - 20 DERECEDE DONDURULARAK KESME İŞLEMİNE ALINIR LENF NODLARI GENİŞ YÜZEYDEN OLMAK ÜZERE ORTADAN İKİYE KESİLİR VE İMPRİNT YAPILIR LAM ÜZERİNE ALINAN 4 MİKRON KALINLIĞINDAKİ KESİTLER HEMATOKSİLEN-EOZİN VE BİR KAÇ SOLÜSYONDAN GEÇİRİLEREK BOYANMA İŞLEMİ TAMAMLANIR

RADİKAL TRAKELEKTOMİ Adaylar Fertilite arzusu Reprodüktüf yaş grubu Evre IA 1 –IB 1 2 cm den küçük lezyonlar LN met. bulgusu olmayan hastalar

RADİKAL TRAKELEKTOMİ Trakelektomi sonrası endoservikal olarak uzanma noktası frozen ile değerlendirilir Üst endoservikal tümör sınır belirlenir 8 -10 mm ideal mesafedir 5 mm den küçük lezyonlarda histerektomi düşünülmelidir Frozen ile cerrahi sınır değerlendirilmesinde standart teknik yoktur Int J Gynecol Pathol. 2004; 23(2): 170 Gynecol Oncol. 2008; 110(3): 316

KONİZASYON Serviks kanserinde konizasyon materyalinin Fİ Tedaviyi yönlendirir Basit histerektomi Radikal histerektomi Martinelli F. Gynecol Oncol. 2012

VULVA KANSERİNDE FROZEN İNCELEME Vulva kanserinin tedavisinde temel amaç Yeterli tümör eksizyonu İnguinal LN yeterli değerlendirilmesi Vulva ca tedavi bireyselleştirilmeli Rekürrens için en önemli prognostik faktörler Cerrahi sınırın durumu Tümörsüz cerrahi sınır >8 mm olmalı Lenf nodu tutulumu Horn L, Int J Gynecol Pathol, 2010

VULVA KANSERİNDE FROZEN İNCELEME Vulvanın Fİ tecrübeler sınırlı Vulva Fİ doğruluk oranı Cloquet nodu için %100 LN 3 -5 mm kesit alınır Marjin durumu için %98. 6 Horn L, Int J Gynecol Pathol, 2010

VULVA KANSERİ FROZEN Klinik değerlendirmeyle mikroskopik LNM saptanamaz Yalancı neg. %30 Yalancı poz. % 24 -41 İnguinal lenfadenektomi yüksek morbidite oranlarına sahiptir (%20 -40 yara komp. , %30 -70 ödem) Unilateral lenfadenektomi Sentinel lenf biyopsisi

VULVA KANSERİNDE SLA uygulanabilir < 4 cm Non enfekte tm Lateralize tm Teknesyum veya blue dye yüksek sensitivite (%97 vs%95)

VULVA KANSERİNDE SLA Teknesyum-99 ile SLA saptama oranı %100 45 hastanı 9 SLN pozitif SLN negatif olan 1 olguda LNM mevcut SLD inguinofemoral LD yerine uygun bir alternatiftir Bogliolo S. Eur J Gynaecol Oncol 2015 Teknesyum -99 SLve blue dye N saptama %87 (%82 -92) Yalancı negatiflik %6. 4 (%4. 4 -8. 8) Klinik olarak şüpheli LN yoksa uygulanabilir Covens A Gynecol Oncol. 2015

Primer lezyon <2 cm Lateralize lezyon Palpable lenf nodu olmamalı Squomoz histoloji Tek taraflı lenf adenektomi adayı Konterlateral tutulum <%3

SONUÇ Frozen inceleme jinekolojik patolojilerin yönetiminde hayati öneme sahiptir Over patolojileri Fİ’ nin en sık kullanıldığı alandır Fİ LN değerlendirilmesinde umut vadetmektedir Fİ’ de cerrahi sınırlar belirlenebilir Fİ’ de cerrah ve patoloğun iletişimi çok önemlidir

Dikkatiniz İçin Teşekkürler