INVESTIGACIN DE ACCIDENTES CAUSA RAIZ INVESTIGACIN DE CAUSA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES CAUSA RAIZ

INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAIZ OBJETIVO Definir los métodos necesarios y eficaces para lograr el hallazgo de la causa raíz en los accidentes, incidentes, impactos ambientales y cualquier síntoma en procesos, fallas de equipos, etc.

INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAIZ METODO Representa la estrategia concreta e integral de trabajo para el análisis de un problema o cuestión coherente con la definición teórica del mismo y con los objetivos de la investigación. Medio o camino a través del cual se establece la relación entre los investigadores y el problema presentado para la recolección de los datos, se citan la observación y la encuesta TECNICA Conjunto de reglas y procedimientos que permiten al investigador establecer la relación con el objeto, sujeto o circunstancias de la investigación.

CASO Acontecimiento, Impacto Ambiental, o cualquier otro problema que intente resolverse mediante la investigación de causa raíz. FUENTES DE INFORMACION Son todos aquellos medios de los cuales procede la información, que satisfacen las necesidades de conocimiento de una situación o problema presentado, que posteriormente será utilizado para lograr los objetivos esperados.

TORMENTA DE IDEAS (BRAINSTORMING) La tormenta de ideas es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente relajado. LOS CINCO PORQUES? Técnica de análisis que consiste en ir preguntando ¿por qué? Hasta encontrar la causa raíz de los problemas. Normalmente es necesario preguntar cinco veces, de ahí el nombre de la herramienta, pero este número tan sólo es orientativo. CAUSA RAIZ Causa principal por la que se sucede un caso y es motivo de un desvío.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (ESPINA DE PESCADO) Se le conoce también como Diagrama de Espina de Pescado y de Causa – Efecto. Es una herramienta útil para analizar de una manera integral las diferentes causas que se relacionan con un problema determinado, facilitando el proceso de búsqueda de causas al sugerir ramas y agrupaciones de las mismas. M. de Obra Método Causa A 1 Causa A 2 Causa A 3 Causa An Mat. Prima Causa B 1 Causa C 2 Causa B 3 Causa Bn Causa Cn CAUSAS EFECTOS Causa Dn Causa D 3 Causa D 1 Maquinaria Causa Nn Causa N 1 M. Ambiente

PASOS DE LA INVESTIGACIÓN RECOLECCION DE DATOS IDENTIFICACION DEL CASO ¿Que ha ocurrido? Recojo Información Fuentes Primarias Fuentes Secundarias Observación Directa Observación Indirecta TORMENTA DE IDEAS DETERMINACION DE CAUSA RAÍIZ Producción de Ideas Todos los miembros participan Ninguna idea se critica ni enjuicia Todas las ideas expresadas se anotan Se agrupan las ideas en familias Analizarlas y Ordenarlas por rubros Enunciar el problema con claridad Indicar Qué, dónde, cuándo, cuánto Método de los cinco porqués? Diagrama de Ishikawa ó espina de Pescado

EL CAMINO HACIA LA CAUSA RAÍZ ARMANDO EL ROMPECABEZAS

EL CAMINO DE LOS CINCO PORQUES? Si ante un problema uno logra encontrar la respuesta de “cinco porqué”, habrá llegado a la esencia de un problema complejo. El camino de los “cinco porqué” tiene “estaciones intermedias” que permiten resolver problemas de menor complejidad 1 El Por Que, que se contesta a través de cómo funciona algo 2 El Por Que, que se contesta con la lógica intrínseca de algo 3 El Por Que, que se contesta con el análisis causal de algo 4 El Por Que, que se contesta con el análisis conceptual de algo 5 El Por Que, que se contesta con las leyes de la naturaleza de un contexto

1 “COMO FUNCIONA” ALGO ¿POR QUE SE PARO LA MÁQUINA? 2 “LA LOGICA INTRINSECA” DE ALGO ¿POR QUE HUBO UNA SOBRECARGA? 3 “EL ANÁLISIS CAUSAS” DE ALGO ¿POR QUE NO HABÍA SUF. LUBRICACION? 4 “EL ANÁLISIS CONCEPTUAL” DE ALGO ¿Por qué NO BOMBEABA SUF. LUBRICANTE? 5 “LAS LEYES NATURALES” DE UN CONTEXTO ¿POR QUE HABÍA ABRASIÓN? Es descriptivo en su funcionamiento Responde a la pregunta desde el punto de vista Operativo Explica desde el punto de vista lógico, como se interrelacionan las partes de algo Permite resolver problemas de incompatibilidad funcionales operativas. Es un enfoque sistémico de la realidad que permite salir del problema particular e ingresar fuera de los límites del problema siempre y cuando se conozcan las interrelaciones objetivas de las variables Es un enfoque conceptual que permite considerar el problema y analizarlo en función de sus esencias y las del contexto al cual pertenece. explica la realidad como una unidad sobre la base de leyes naturales Es para encarar problemas universales, generales, cuyas consecuencias también son universales

¿POR QUE SE PARO LA MÁQUINA? LOS CINCO PORQUES? Se quemó un fusible por una sobrecarga ¿POR QUE HUBO UNA SOBRECARGA? No había suficiente lubricación en los rodamientos ¿POR QUE NO HABÍA SUFICIENTELUBRICACION? La bomba no estaba bombeando lo suficiente ¿Por qué NO BOMBEABA SUFICIENTE LUBRICANTE? El eje de la bomba estaba vibrando como resultado de la abrasión ¿POR QUE HABÍA ABRASIÓN? INSTALAR FILTRO MEDIATA INMEDIATA No había filtro, lo que permitía el paso de partículas a la bomba PROBLEMA DE DISEÑO “MODIFICAR”

METODO ISHIKAWA El método intenta proporcionar una batería de herramientas para el tratamiento de los problemas. Método Mat. Prima a us Ca b. Su M. de Obra C 1 Causa A 1 Causa C 2 Causa A 2 Causa B 1 Causa C 1 CASO Causa 1 Causa 2 sa au C b. Su Maquinaria M. Ambiente

FASES DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA Diagramación del Problema Consiste en la clarificación para todos los miembros del grupo de la situación que se desea analizar o efecto que se desee solucionar Determinación de las causas Mayores Consiste en registrar las variables Criticas que afectan la situación o problema que se analiza. Es recomendable agrupar los factores causales en grupos de carácter general, cada uno de los cuales representa una causa mayor. Determinación de las causas Menores y Sub-Causas Consiste en desglosar cada causa mayor en sus posibles causas menores. Usualmente cada causa mayor es producida por otras causas menores que es necesario precisar. Evaluación Consiste en verificar que todos los factores que son causa del efecto analizado estén incluidos en el diagrama, y si sus relaciones están adecuadamente ilustradas en el diagrama

ELABORACION DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA 1 PONERCE DE ACUERDO EN LA DEFINICION DEL EFECTO O PROBLEMA (CASO) 2 TRAZAR UNA FLECHA Y ESCRIBIR EL EFECTO DEL LADO DERECHO CASO 3 IDENTIFICAR LAS CAUSAS PRINCIPALES A TRAVÉS DE FLECHAS SECUNDARIAS, QUE TERMINEN EN LA PRINCIPAL 4 Identificar las causas secundarias a través de las flechas que terminan en las flechas secundarias, así como las causas terciarias que afectan a las secundarias

Causa Terciaria Ca Materia Prima Causa Principal ec a. S us Método Mano de Obra Causa Principal CASO c. Causa Terciaria Te us a Ca c. Se Ca us a Se Causa Principal Maquinaria rc . Causa Principal Medio Ambiente Porque? Porque? 5 ASIGNAR LA IMPORTANCIA EN CADA FACTOR

6 Materiales Maquinaria Método de trab. Mano de Obra Medio Ambiente DEFINIR LOS PRINCIPALES CONJUNTOS DE PROBABLES CAUSAS: 7 MARCAR LOS FACTORES IMPORTANTES QUE TIENEN INCIDENCIA SOBRE EL PROBLEMA 10 REGISTRAR CUALQUIER INFORMACION QUE PUEDA SER DE UTILIDAD 11 DECIDIR SOBRE LA CAUSA QUE SE VA A ACTUAR 8 9 DECIDIR CUALES SON LAS CAUSAS MAS IMPORTANTES. (POR CONSENSO, VOTACIÓN O LLUVIA DE IDEAS) PREPARAR UN PLAN DE ACCION PARA CADA UNA DE LAS CAUSAS A SER CORREGIDAS, DE TAL FORMA QUE SE DETERMINEN LAS ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR

Ayuda a Comprobar y Validar el Conocimiento que posee Sobre el Problema a Resolver. Al construirlo se generan conocimientos en tormo a un problema específico que necesita ser resuelto Lo que Conlleva a nuevos Aprendizajes en el Proceso BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA Permite visualizar el Problema y sus Causas hasta los Mismos Detalles Las Ideas son Generadas por las Mismas Personas que Trabajan en el Proceso Requiere una Búsqueda Activa de las Causas.

DETERMINACION Y APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus Impactos 1 Seguridad, Medio Ambiente, Salud (Ergonomía) ¿HAY ALGUN PROBLEMA RELACIONADO? 2 Calidad 3 Operación del Equipo 4 Mantenimiento/ Confiabilidad 5 Pregúntese 6 Registre el ANTES y EL DESPUES de la acción Correctiva ¿HAY ALGUNA INTERFERENCIA? ¿LA DIFICULTARA? ¿LOS OPERARIOS ACEPTAN LA MEJORA? ¿ESTA SEGURO CON LA NUEVA CONDICION? ¿SE LOGRARAN LOS RESULTADOS ESPERADOS?

PLAN DE ACCION (Acciones correctivas y Preventivas) Un Plan Debe Tener QUE 1 Acciones detalladas 2 Responsables 3 Plazos CUANDO 4 Cierre SOLUCIÓN 5 Verificación QUIEN EFICACIA

DEMING EN LA INVESTIGACION DE CAUSAS CHEQUEAR Levantar todos lo datos relativos al problema. Identificar las circunstancias en que ocurren los hechos, determinando los fenómenos más importantes HACER Implementar las mejoras, paso a paso verificando su efectividad, verificando el bloqueo contra la reincidencia y registrar las mejoras. ANALIZAR C A Do P Actualizar el fenómeno para encontrar las causas raíces. Usar la herramienta más apropiada al tipo de tarea. 5 porqués? Ishikawa Ambos PLANEAR Encontrada la causa raíz, planear la implementación de las soluciones, (restauración o mejoras) y las actividades complementarias educación, entrenamiento, estándares, verificación

EJEMPLOS

Mezcladora Ajuste Motor Mantenimiento Limpieza Medición Refrigeración Picnómetro Calibración Capacitación Equipo de Medición Operador Agitación Habilidad Balanza Característica de Calidad Proceso Capacitación Proveedor A Cantidad Incentivos Personas Composición Aceite Huevos Balanza Materias Primas Cantidad Mantenimiento

MUCHAS GRACIAS!!