Infekn komplikace intravenznch uivatel drog a jejich diferenciln

Infekční komplikace intravenózních uživatelů drog a jejich diferenciální diagnostika Jan Dvořák Infekční centrum pro drogově závislé FN Motol Progressive, o. p. s. AT konference, 28. 4. 2014

Infekce u i. v. narkomanů na ICDZ (2010 -2012)

Virové hepatitidy § Hepatitida A § Hepatitida B § Hepatitida C § Akutní § Hepatitida D § Hepatitida E § Jaterní cirhóza ↓ (VHB, VHC, VHD) § Chronická ↓ ↓ § Karcinom jater

→ Steatóza Zdravá játra ← → Cirhóza Karcinom jater

Průběh virových hepatitid § Prodromální stadium – nejčastější potíže: § „chřipkové příznaky“ § bolesti kloubů § zažívací potíže, tupá bolest v pravém podžebří § Průběh vlastního onemocnění § Vystupňované potíže z prodromálního stadia § Bezpříznaková forma – nejčastěji VHC § Anikterická forma: potíže bez žloutenky (ikteru) § Ikterická forma: žloutenka, tmavá moč, světlá stolice § Fulminantní forma → selhání jater § Rekonvalescence → různě dlouho § Malátnost, únava, zažívací potíže § Může přetrvávat jaterní porucha

Virová hepatitida A § Nepřechází do chronicity § Přenos kontaminovanými předměty, potravinami, vodou § Virus se vylučuje stolicí § Příznaky u dospělých - zažívací potíže - horečka - žloutenka § Neléčí se, nemoc odezní sama § Nutná však režimová, dietní a hygienická opatření

Virová hepatitida B § § § 100 x nakažlivější než HIV Přenos snadno sexem i krví Až 90% riziko přenosu z matky na plod Inkubační doba 1 – 6 měsíců Přechod do chronicity asi 5 -10% U chronické VHB rychlá progrese fibrózy do cirhózy a HCC (20 – 30%) § Chronická VHB : vyléčení léky 70 -80% § Léčba - Interferonem 12 měs. - antivirotiky roky až doživotně

Virová hepatitida C § § § Přenos snadno krví, obtížněji sexem Inkubační doba 15 – 180 dní Obvykle bezpříznakový průběh akutní nemoci Přechází do chronicity v 70 – 80 % Vertikální přenos (z matky na dítě) ve 4 – 13% Úspěšnost kombinované léčby chronické VHC antivirotiky: asi 35 - 75% § Léčba: Interferon + Ribavirin § Trvání léčby 6 -12 měsíců

Žloutenka – co dál. . . § Odeslat klienta na Infekční oddělení - nutná hospitalizace: izolace + léčba § Informovat klienta, co ho čeká - délka hospitalizace cca 7 – 14 dní, někdy i déle - léčba: - pobyt na lůžku, dieta - v těžších případech i infuze - po propuštění - sledování v ambulanci infekčního oddělení - v případě chronické hepatitidy antivirová léčba (nutná minim. 6 měsíční abstinence od alko. i nealko. drog)

HIV

HIV § „Human immunodeficiency virus“ § Virus se množí v lymfocytech → úbytek § Postupným úbytkem lymfocytů dochází k destrukci imunitního systému § Pacient umírá na → těžké infekce → vyčerpání organismu – „wasting syndrom“ § Přenos: § sexuální, krví a krevními deriváty, z matky na dítě § virus přítomen v krvi, spermatu, vaginálním sekretu a mateřském mléce § riziko při jednorázovém nechráněném sex. styku = 0, 1 – 0, 3 %

HIV - Stadia onemocnění § Asymptomatické – akutní retrovirový syndrom § ID 2 – 4 týdny (6 dní – 12 týdnů) Øsyndrom infekční mononukleózy Øchřipkovité příznaky, vyrážka Øpo odeznění akutních potíží je pac. i roky bez potíží § Časné symptomatické stadium Ø generalizované zvětšení lymfatických uzlin Ø kandidóza ústní sliznice nebo pochvy Ø rozsáhlý nebo opakující se pásový opar § AIDS Øparazitární infekce (toxoplazmóza, pneumocystóza)

HIV – syndrom infekční mononukleózy

HIV – orální kandidóza

HIV – pásový opar

AIDS – Kaposiho sarkom

Sexuálně přenosné choroby § HIV, VHB, VHC § Syfilis (lues) § vznik tvrdého vředu v místě vniknutí infekce + regionální nebolestivé zvětšení uzlin § syfilitická roseola, kondylomata § léčba antibiotiky (Penicilin i. m. ) § Kapavka (gonorea) § u žen často bezpříznaková § pálení, řezání při močení § hlenohnisavý výtok z moč. trubice či pochvy § léčba antibiotiky 7 -10 dní

Rychlotesty § § § VHB, VHC, HIV, syfilis Z kapilární krve či ze slin Vhodné pro monitoraci infekcí v hůře přístupných populacích – nízký práh Zachytí vysoké či střední hladiny antigenů či protilátek Negativní výsledek nevylučuje infekci ! - nízké hladiny nemusí být zachyceny - diagnostické okno !

Diagnostická okna § Období od začátku infekce po možnost detekce mikroorganismu – tedy diagnózy § HIV - protilátky za 3 -4 týdny po infekci - antigen (p 24) za 14 dní - RNA viru od cca 8. dne § VHC - protilátky řádově za 4 -8 týdnů - RNA viru za několik dní (cca 3 -5) § VHB

Rychlotesty – co dělat dál, když. . . § Informovat a připravit klienta PŘED testováním na tyto možné situace §. . . je výsledek negativní → upozornit na možnost „diagnostického okna“ a zopakovat test za cca 3 měsíce §. . . je výsledek nejednoznačný → zopakovat rychlotest za cca 14 dní nebo konfirmační test ve zdrav. zařízení §. . . je výsledek pozitivní → odeslat klienta na konfirmační test ve zdrav. zařízení

Konfirmace testů v ZZ - co bude dál, když. . . §. . . je výsledek negativní → vzhledem k možnosti „diagnostického okna“ zopakovat test za cca 3 měsíce → možnost zahájení očkování §. . . je výsledek pozitivní: - při známkách akutní hepatitidy → hospitalizace - při známkách chronické hepatitidy → sledování a případně léčba v infekční či hepatologické ambulanci - pozitivní HIV → sledování a případná léčba v AIDS centru (Bulovka) - pozitivní syfilis → léčba penicilinem i. m. v úvodu za hospitalizace (10 -14 dní)

Prevence VH, HIV a lues § Očkování: § VHA → 2 dávky, interval 0 -- 6 -18 měsíců § VHB → 3 dávky, interval 0 – 1 – 6 měsíců § VHA + VHB (kombinovaná vakcína) → 3 dávky, interval 0 – 1 – 6 měsíců § prevencí HIV, VHC a syfilis je JEN „harm reduction“

Infekce kůže a měkkých tkání § § § Subutex ! Opakované použití jednorázových jehel Nízká hygiena, odkládání návštěvy zdrav. zařízení

Impetigo - bez celkových příznaků - infekční ! - lokální či ATB léčba

Růže (erysipel) § často v místě chron. bércových defektů - horečky - bolesti - ATB léčba - hospitalizace

Bércové vředy

Flegmóna / absces § po nesterilní i. v. aplikaci drogy (končetiny, třísla) - horečky - bolesti - ATB léčba - chirurgie - hospitalizace

Svrab § Výrazné svědění § Infekční – přenos kontaktem (užší kontakt, pohlavní styk) § Léčba lokální – mastí § Nutné vyprání osobního prádla, ložního prádla, denní výměna

Postižení cév § Záněty povrchových žil Ø možný následný uzávěr § Záněty hlubokých žil Ø trombóza žíly spojená s bakteriální infekcí Ø nebezpečí embolizace do plic

Infekční endokarditida § Bakteriální zánět srdeční chlopně / chlopní § Život ohrožující onemocnění ! § U i. v. uživatelů drog nejčastěji Zlatý Stafylokok - agresivní bakterie § Spojen s rozsevem do ostatních orgánů § Mnohdy závažné komplikace § Léčba antibiotiky § Dlouhá hospitalizace, často nutná operace srdce

Endokarditida

Endokarditida – embolizace do kůže

Záněty plic § U toxikomanů mimořádně časté § Primární infekce nebo druhotný zánět při endokarditidě

TBC plic § § § Výskyt v ČR: 6 / 100 000 obyvatel Nejčastější forma TBC Příznaky: § kašel (suchý → produktivní, krev ve sputu) § zvýšená teplota, výrazné pocení § malátnost, únava, úbytek na váze § Diagnostika: § rtg plic § krevní a kožní testy § průkaz bakterie ze sputa § Léčba: § na specializovaných plicních odděleních § kombinace antituberkulotik § celková délka 6 – 8 měsíců (cca první 2 měsíce na lůžku)

Diferenciální diagnostika infekčních komplikací intravenózních uživatelů drog v podmínkách nízkoprahových služeb

Horečky § Může jít o banální nebo i závažnou infekci § Čeho si všímat, na co se ptát - přítomnost zánětu na těle (absces, flegmóna) - zimnice či třesavky → bakteriální infekce - bolest hlavy, zmatenost, zvracení, světloplachost → meningitida - dechové potíže, kašel → zánět průdušek, zánět plic - myslet na infekční endokarditidu

Kdy myslet na infekční endokarditidu § § § Horečky (nad 38, 0°C) + třesavky + zimnice Celková zchvácenost Poměrně náhlý rozvoj (hodiny, dny) § Dechové potíže (klidové, námahové), kašel § Bolesti na hrudi § Klient již v minulosti IE prodělal § Kožní projevy (hlavně dlaně a plosky) ?

Horečka – co dál. . . § Nejlépe vždy směrovat k lékaři § Pokud klient nemá žádné varovné příznaky - informovat klienta: v případě zhoršení potíží či objevení se varovných známek – ihned k lékaři ! § Pokud klient má varovné příznaky - ihned směrovat/motivovat k návštěvě lékaře - nejčastěji následuje hospitalizace - odběry krve, rtg plic, ultrazvuk srdce - délka hospitalizace závisí na příčině potíží - IE: 6 týdnů

Dechové potíže § Akutně vzniklé – kašel, dušnost, bolest na hrudi, horečky, celk. zchvácenost - virový nebo bakteriální zánět průdušek či plic - infekční endokarditida → směřovat/motivovat klienta k návštěvě lékaře → pobyt v teple, suchu, minimální kontakty - bez horeček – může jít o anginu pektoris, infarkt myokardu, plicní embolii

Dechové potíže § Pomalu vznikající - kašel, zhoršování dechu - únava, hubnutí, noční pocení, celkové chátrání, zvýšené teploty - vykašlávání krve → nutno pomýšlet na plicní tuberkulózu → směřovat/motivovat klienta k návštěvě lékaře → základem vyšetření je RTG plic

Děkuji za pozornost