Zubn kaz patologie pulpy periodoncia a odontogenn znty

Zubní kaz, patologie pulpy, periodoncia a odontogenní záněty Doc. MUDr. Jan Laco, Ph. D.

Zubní kaz jedna z nejčastějších chorob hlavní příčina ztráty zubů progresivní poškození bakteriemi produkce kyseliny v plaku

Zubní kaz • rozpad skloviny a dentinu • infekce pulpy - akutní pulpitida • šíření do periapikální tkáně - periodontitida • šíření do kosti - osteomyelitida - sepse

Etiologie strava flóra povrch čas

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění • dekalcifikace způsobena kyselinou produkovanou bakteriemi v plaku nevzniká u gnotobiot • Streptococcus mutans, sobrinus, salivarius, mitior, sanguis

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění • rozdílná schopnost bakterií: • vazby na různé typy tkání • metabolizovat sacharidy (sacharóza) • produkovat kyseliny (S. mutans p. H <5) • produkovat různé polysacharidy plak

Zubní kaz jako bakteriální onemocnění • S. mutans uchovává sacharózu intracelulárně (metabolická rezerva) • vynechání sacharózy z potravy – vymizení S. mutans • nová dodávka – rekolonizace plaku • stagnační oblasti (jamky, rýhy, mezizubní prostor)

Streptococcus mutans • polymerizace sacharózy na hutné kariogenní dextranové polysacharidy (glukany) • plak adheruje k zubům a trvale perzistuje • -------------------------- • Lactobacillus – méně kariogenní (fisurální kaz – plak méně důležitý); podílí se na destrukci zubu později

Kariogenicita S. mutans • produkce kyseliny mléčné ze sacharózy • přežití při nízkém p. H (4, 2) • produkce glykanů - matrix plaku • adherence na povrch zubu

Bakteriální plak • • • glykoproteiny ze sliny organická matrix (polysacharidy) + bakterie dobře definovaná entita, biofilm výrazně vyšší koncentrace kyselin než ve slině odolnost vůči imunitnímu systému viditelný za 12 -24 hodin

Bakteriální plak • • • průhledná vrstva s matným povrchem rychlý vznik při dietě bohaté na sacharidy odolný k tření při žvýkání odstranění pouze čištěním zubů perzistence v jamkách a rýhách minerály – vápník, fosfor, fluoridy

Tvorba kyseliny v plaku • difúze sacharózy do plaku • sladký nápoj x karamel • • • opakované malé dávky více kariogenní! fermentace na kyseliny – minuty (!) nízké p. H přetrvává 20 min po vymizení cukru návrat k normálu za 60 min kyselina mléčná (↓ propionová, ↓ octová)

Tvorba kyseliny v plaku • • dieta bohatá na cukry – hlavní zdroj plaku anglo-americká civilizace nepřímý vztah mezi kazem a malnutricí VB – 80 % 8 letých dětí má kaz, dospělí v průměru pouze 13 zdravých neplombovaných zubů • recentně prořezané zuby více náchylné • zvyšuje se odolnost deponováním minerálů ze sliny (maturace)

Efekt fluoridů • • pitná voda zubní pasty ústní vody tablety fluoridy zabudovány do zubů během vývoje snižují rozpustnost skloviny potencují mineralizaci ? snižují tvorbu kyseliny v plaku

Úloha sliny • • • komplexní sekret, mnoho faktorů pufrovací účinek (bikarbonáty) omývání – očista od kariogenní stravy riziko xerostomie! imunodeficitní stavy nemají výraznější vliv na tvorbu zubního kazu

Kaz skloviny • sklovina – obvyklé místo iniciální léze • kalcium apatit, minoritní organická složka • sklovina – odolná bariéra proti bakteriální invazi • dentin – méně odolná bariéra • prevence – zastavit kaz na úrovní skloviny – zvýšit odolnost skloviny

Kaz skloviny • krystalická mřížka kalcium apatitu nepropustná • organická matrix – vysoký obsah vody – propustná pro H+ ionty • dynamický proces - alternace de- and remineralizace • progrese pomalejší u dospělých, rychlejší u dětí

Čtyři fáze kazu skloviny • • časná (submikroskopická) léze nebakteriální destrukce krystalů skloviny vznik kavity bakteriální invaze do skloviny

Časná léze • • • bělavá neprůhledná křídová skvrna tvrdý a hladký povrch změny viditelné v polarizovaném světle demineralizace způsobená kyselinou konický tvar - apex směrem k dentinu

Časná léze • • • čtyři zóny – (z hloubky ven): translucentní z. - ztráta 1 % minerálů - demineralizace tmavá z. - ztráta 2 -4 % - + remineralizace vlastní tělo léze – ztráta 5 -25 % - demineralizace povrchová zóna • ztráta při kavitaci • důležitá při remineralizaci (soli z plaku)

Kaz v jamkách a rýhách • obdobné změny, odlišný tvar • prstenec kolem prohlubně

Vznik kavity • ztráta prizmat – vznik širokých cest pro průnik bakterií • bakterie na amelodentinální junkci – šíření laterálně – podminování skloviny • malý defekt na povrchu skloviny – pod ním široká kavita • fragmentace povrchu skloviny – klinicky zjevná kavita • následuje průnik bakterií do dentinu

Kaz dentinu • iniciální léze (nebakteriální) - demineralizace • invaze bakterií – vč. Lactobacillus (později smíšená flóra) • dentinální tubuly – ideální cesta - kolonizace šíření • demineralizace + proteolýza matrix • distenze tubulů – splývání - likvefakce • laterální šíření

Protektivní reakce dentinu a pulpy na kaz • • • aktivita odontoblastů reakce není specifická (atrice, eroze, abraze) výraznější u pomalu progredujících kazů sklerotický dentin (tubulární skleróza) reaktivní dentin – pravidelný a nepravidelný vulnerabilita – není bariéra proti infekci pulpy

Kaz kořene • • • útok na cement malá bariéra proti dekalcifikaci a infekci měknutí časné postižení dentinu cement infikován podél Sharpeyových vláken

Zadržený kaz • časná léze – extrakce sousedního zubu – remineralizace ze sliny • kaz dentinu při destrukci skloviny – atrice – remineralizace ze sliny • používání fluoridů • 50 % časných aproximálních lézí neprogreduje

Pulpitis • nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů u mladých lidí • příčiny: – – – zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin pulpa trauma pulpy (preparace kavity) fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin) termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň) retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis) hematogenní • bez léčby: – nekróza pulpy infekce per continuitatem přes apikální foramina periodontium periapikální periodontitis

Pulpitis - klasifikace • pulpitis acuta x chronica • pulpitis partialis x totalis • pulpitis aperta x clausa

Akutní pulpitis • etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ • klinicky: – – – zub citlivý (teplo x chlad) bolest časově limitovaná perzistentní; spontánní začátek dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně) iradiace spánek (HČ) / ucho (DČ) • vzácně asymptomatická (dočasné zuby) – klinicky až periapikální periodontitis • ± analgetika

Akutní pulpitis - morfologie • fokální reverzibilní pulpitis (serózní) – hyperémie, edém • akutní purulentní pulpitis – akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily – drobné abscesy – nekróza gangréna

Chronická pulpitis • z akutní pulpitidy • již od počátku lehký chronický zánět – nižší virulence + vyšší rezistence • asymptomatický průběh • bolest při skusu, snížená termická citlivost

Chronická pulpitis • pulpitis chronica clausa – chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb. – nespecifická granulační tkáň + jizvení – vzácněji bariéra z reaktivního dentinu • pulpitis chronica aperta – ulcerosa – polyposa • růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení • 20 let, M 1, M 2 – nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace – dif. dg. hyperplázie gingivy

Léčba pulpitidy • Extrakce zubu • Pulpektomie • Pulpotomie

Kalcifikace v zubní dřeni • • asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření ? ? ? volné x nástěnné dentikly pravé – sekundární dentin • dentikly nepravé – koncentrické kalcifikace • difúzní kalcifikace pulpy – protáhlé kalcifikace v kanálku kořene

Periodontitis • = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis • příčiny: – infekce • zubní kaz pulpitis nekróza pulpy periodontitis – trauma • nešetrné endodontické ošetření – chemická iritace • antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu • dráždivá kořenová výplň

Akutní periodontitis • zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění postupně intenzivní bolest • lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace • citlivá zarudlá neoteklá gingiva • RTG: ± rozšíření periodoncia • šíření zánětu do kosti ústup bolesti + otok měkkých tkání (obličej a víčko při horním C) • regionální lymfadenopatie • Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily dentoalveolární absces • resorpce kosti osteoklasty

Chronická periodontitis • nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy • nevitální zub, často minimální příznaky • RTG: často první záchyt – dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm • Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty, plazmatické bb. , makrofágy + granulační tkáň + jizvení • chronický dentoalveolární absces apikální granulom • resorpce okolní kosti osteoklasty • iritace Malassezových hnizd proliferace cystogranulom radikulární cysta • někdy vznik abscesu – lokalizován v kosti – resorpce kosti píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)

Akutní osteomyelitis • příčiny – periapikální infekce, otevřená fraktura • predispozice – fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM • orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce • dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila • klinicky – výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie, horečka + leukocytóza • RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)

Akutní osteomyelitis • hnisavý zánět intertrabekulárních prostor komprese krevních cév (trombóza) nekróza kosti (Mi: absence osteocytů) ± sekvestr • subperiostální prostor subperiostální absces perforace kožní a slizniční píštěl • kompletní reparace možná – granulační tkáň vazivo pletivová kost kompaktní kost remodelace • léčba: ATB + debridement • komplikace – fraktura, chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání

Chronická osteomyelitis • neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy • de novo infekce nízce virulentním kmenem • komplikace ozáření (radio-osteomyelitis) • Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně

Chronická osteomyelitis • Chronická fokální sklerózující OM – vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M 1 – RTG: zastínění pod kořenem zubu • Difúzní sklerózující OM – starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie (? ) • Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou – Garré-ho osteomyelitis, osteomyelitis sicca – vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade infekci – mladí lidé s kariézním dolním M 1 – reaktivní novotvorba kosti

Alveolární osteitida (suché lůžko) • nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu • příčiny – excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii, kouření • po extrakci M 3, ženy • za 24 -48 h po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice • destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy – infekce a potrava do kontaktu s kostí nekróza kosti sekvestr • léčba: antiseptika

Kolemčelistní záněty • dříve vysoká mortalita (toxémie) • šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M 2, M 3) • lokalizace – sublinguální – submandibulární – parafaryngeální – angina Ludovici – bilaterální postižení SL + SM prostor parafaryngeální prostor mediastinum – mortalita cca 5 % Wilhelm Frederick von Ludwig (1790 -1865); popis 1836

Kolemčelistní záněty • klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie • ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!! • anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi • Mi: flegmóna

Trombóza sinus cavernosus • • • vzácná život ohrožující komplikace infekce nosní dutina, paranazální sinusy, ucho cca 10 % případů odontogenního původu edém víček / spojivek+ pulzatilní exoftalmus cyanóza + mydriáza + poruchy okohybnosti a vizu • 50% 20% mortalita • 50 % 20 % přeživších – ztráta vizu

Cancrum oris (noma) • • • = nekrotizující stomatitida gangrenózní destruující infekce Afrika, děti do 10 let predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie etiologie: spirochety + fusiformní bakterie akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis destrukce kosti a měkkých tkání obličeje nekróza sekvestrace + perforace tváře

Aktinomykóza • • • Actinomyces izraelii normální G+ aerobní saprofyt v DÚ příčina: extrakční rána ? ? ? muži, 30 -60 let tuhý zánětlivý infiltrát jizvení píštěle (hnis + sírová granula) 1. cervikofaciální – nejčastější 2. hrudní – plicní abscesy 3. abdominální – IUD salphingo-oophoritis Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + Hoeppli. Splendore fenomén

Resorpce zubů • mléčný chrup – fyziologicky (tlak následníka) – někdy perioda apozice cementu / kosti – ankylóza – srůst zubu s alveolem – oddělení apexu – event. chybění/zpomalení resorpce při absenci následníka

Resorpce zubů • trvalý chrup – vždy patologický proces – periapikální periodontitida (mírná r. ) – tlak okolního zubu – neprořezaný zub – re-implantovaný zub – nádory, cysty – idiopatická resorpce – resorpce a náhrada kostí při ankylóze, luxaci, poranění, …

Resorpce zubů • interní idiopatická resorpce (pink spot) – začíná z pulpy – diskolorace korunky řezáků – porucha krevního zásobení pulpy? – destrukce dentinu – otevření pulpy – infekce • externí idiopatická resorpce – povrch kořene blízko amelo-cementální junkce – lokalizovaná x generalizovaná

Hypercementóza • • • stárnutí periapikální periodontitida (mírná) neprořezaný zub Pagetova choroba kostí cementoblastom, (cemento)oseální dysplázie • konkrescence – spojení kořenů, obtížná extrakce

Chronické poškození chrupu • Atrice - mechanické poškození (zubů zuby) – fyziologický, skřípání zubů (bruxismus), strava? – oploštění žvýkacích ploch + obnažení dentinu – reaktivní dentin • Abraze – mechanické poškození externím činitelem – starší lidé, příliš intenzivní čištění zubů, strava – krček – hladký obnažený dentin + reaktivní dentin – ztráta zubu

Chronické poškození chrupu • Eroze – chemické poškození (kyseliny) – rozpouštění skloviny + chelatace vápníku – horní zuby častěji – p. H 5 – sladké nápoje, ovocné džusy – gastroezofageální reflux – bulimie – profesionální

Milk p. H 6. 9 Flavoured milk p. H 6. 7 Tap water p. H 6. 0 Cheddar cheese p. H 5. 9 Coffee p. H 5. 0 Beer p. H 4. 5 Orange juice p. H 3. 5 Apple juice p. H 3. 4 Grapefruit p. H 3. 3 Pickles p. H 3. 2 Sports energy drinks p. H 3. 0 Common soft drink p. H 2. 7 Cola p. H 2. 5 Red wine p. H 2. 5 Lemon juice p. H 2. 2 Vinegar p. H 2. 0

Onemocnění parodontu • Chronická gingivitida • Chronická parodontitida

Chronická gingivitida • • plakem podmíněná špatná technika čištění zubů růst a zrání plaku + Gram+: Actinomyces, Rothia, S. epidermidis Gram-: Veillonella, Fusobacterium, Campylobacter vznik již v dětství stáří alveolární kost intaktní !!!

Chronická gingivitida • zarudlá a edematózní gingiva + krvácení • bolestivost, zápach z úst • terapie: odstranění plaku/kamene + hygiena • gingivitida v těhotenství (+ epulis gravidarum) • Downův syndrom • (nekorigovaný) diabetes mellitus

Chronická parodontitida • chronická gingivitida zánět subgingiválně chronická parodontitida • příznaky gingivitida • + destrukce interdentálních papil • + parodontální chobot + tvorba plaku/kamene • + destrukce periodontálních ligament • + resorpce alveolární kosti • ztráta zubu

Chronická parodontitida • • • Porphyromonas gingivalis Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans Campylobacter rectus (Wolinella recta) Eikenella corrodens Fusobacterium nucleatum Prevotella melaninogenica, P. intermedia, P. nigrescens Tannerella forsythia Treponema denticola, T. socranskii Parvimonas micra

Parodontální absces • • komplikace chronické parodontitidy akutní infekce v chobotu bolest dásně + poklepová citlivost vitálního zubu píštěl

Komplikace parodontitidy • pohyblivost zubů • ztráta zubů • parodontální absces • infekční endokarditida • ? ateroskleróza • zhoršení diabetes mellitus

Agresivní (juvenilní) parodontitida • prevalence 1: 1000; M Ž; puberta • familiální predispozice – porucha chemotaxe neutrofilů (prepubertální vznik) – A. actinomycetemcomitans (leukotoxin) • • řezáky + M 1 destrukce periodontálních ligament resorpce alveolární kosti zánět minimální

Vzácné příčiny destrukce parodontu • Imunodeficity – leukopenie, leukémie – HIV infekce • Genetické příčiny – Downův syndrom – hypofosfatázie (porucha tvorby cementu) – Papillon-Lefèvre syndrom (katepsin C) – Ehlers-Danlos syndrom (VIII) • Histiocytóza z Langerhansových buněk

Akutní perikoronitida (operkulitida) • forma gingivitidy kolem částečně prořezané M 3 • stagnace potravy v záhybech + traumatizace horní M 3 při kousání • smíšená infekce + anaeroby • mladí lidé (15 -25 let) • lokálně bolestivost + citlivost, otok • trismus, LNpatie

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida • • • fusospirilóza, Vincentova gingivitida nyní vzácná, války („trench mouth“) mladí muži se špatnou orální hygienou kouření, respirační infekce, stres ulcerace a nekrózy na vrcholcích interdentálních papil marginální gingivitida • bolestivost + krvácení + zápach (halitóza) • anaerobní infekce • ulcerózní gingivo-stomatitida / -parodontitida Jean Hyacinthe Henri Vincent (1862 -1950)

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida • • • Treponema vincentii Fusobacterium fusiformis Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Selenomonas sputigena Leptotrichia buccalis

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida – dif. dg. • primární herpetická gingivostomatitida • HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida • ulcerace gingivy při akutní leukémii, aplastické anémii, …

HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida • • • „lineární gingivální erytém“ - imunodeficit může být prvním příznakem deskvamativní gingivitida bakterie parodontitida HIV-negativních pruhovitý erytém podél volné a připojené gingivy + výrazná bolest + krvácení • rychlá destrukce parodontálních tkání a kosti za cca 3 -6 měsíců • indikátor špatné prognózy

Herpetická gingivostomatitida • • • primární HSV infekce často inaparentní gingiva + přední část DÚ intraepiteliální puchýř intranukleární inkluze + mnohojaderné bb.

Tzv. deskvamativní gingivitida • zarudlá bolestivá erodovaná gingiva • volná a připojená gingiva • • • pemphigoid erozivní lichen planus pemphigus vulgaris erythema multiforme lupus erythematosus

Příčiny zduření dásní • hereditární gingivální fibromatóza – mutace SOS 1 genu • • • poléková hyperplázie Wegenerova granulomatóza sarkoidóza leukémie (akutní myelomonocytární) deficit plasminogenu kurděje

Gingivální recesy • • starší lidé 40 let; ireverzibilní vrozeně tenká gingiva (horní C, dolní I a M) usilovná čisticí technika retrakce gingivy okolo krčku obnažení krčku a kořene ± plakem indukovaný zánět NE chobot, NE resorpce kosti citlivé „dlouhé“ zuby s viditelnými kořeny