Imunodeficitn stavy Ji Litzman Imunodeficitn stavy Primrn Nsledek

Imunodeficitní stavy Jiří Litzman

Imunodeficitní stavy Primární – Následek genetické poruchy – Obvykle závažné, poměrně řídké l Sekundármí – Důsledek jiného onemocnění, léčby, malnutrice, infekce, stresu. . . – Velmi časté, s výjimkou AIDS a granulocytopenií obvykle mírně probíhající l

Klinická manifestace imunodeficiencí Výskyt závažných infekčních komplikací: pneumonie, sinusitidy, meningitidy, abscesy. l Infekce mohou být způsobeny atypickými agens (oportunními patogeny). l Infekce špatně odpovídají na konvenční léčbu. l Zvýšená frekvence banálních infekcí. l Častěji než v běžné populaci se objevují některá nádorová onemocnění. l

Těžký kombinovaný imunodefcit (SCID) Deficit T- i B-lymfocytů

SCID nejčastější klinické příznaky Velmi časný nástup obtíží - první měsíce života l Závažné a obtížně léčitelné infekce zejména bronchopulmonální, pokašlávání neodpovídající na běžnou antibiotickou léčbu l Chronické průjmy, ne vždy lze prokázat etiologické agens. l Kožní infekce, exantémy l Neprospívání i při nepřítomnosti průjmů l

SCID nejdůležitější laboratorní nálezy Opakovaně nalezená lymfopenie. l Velmi nízké počty T-lymfocytů. l Porušená proliferativní odpověď po stimulaci mitogeny. l Počty B-lymfocytů a NK buněk jsou variabilní. l Obvykle nízké hladiny Ig. M a Ig. A, hladiny Ig. G nestoupají. l

SCID infekce způsobené atypickými patogeny Pneumocystová pneumonie l Cytomegalovirová pneumonitida l Diseminovaná BCG-itis l Atypické mykobakteriózy l Kandidiáza orofaryngu, kůže l

Poruchy tvorby protilátek Projevují se především komplikovanými a častými infekcemi dýchacích cest. l Mohou se objevit i meningitidy nebo průjmy. l Kauzálním agens většiny infekcí jsou opouzdřené baktérie (Haemophilus, Pneumokok. . ). l

X-vázaná (Brutonova) agamaglobulinémie Opakované a závažné infekce zejména respiračního traktu - otitidy, bronchitidy, pneumonie. l Příčinou infekcí jsou zejména opouzdřené baktérie. l Manifestace začíná obvykle mezi 4 -12 měsícem. l Důležitý je anamnestický údaj o časných úmrtích v rodině ukazující na možnou X-vázanou dědičnost. l Laboratorně nacházíme obvykle velmi nízké hladiny všech imunoglobulinových tříd a nepřítomnost B-lymfocytů. l

Běžná variabilní imunodeficience (CVID) Hypogamaglobulinémie manifestující se v jakémkoliv věku, obvykle až v dospělosti. l Dominují příznaky infekcí dýchacích cest - opakované sinusitidy, pneumonie, bronchititidy. Může dojít k vývinu bronchiektázií a/nebo plicní fibrózy. l Někteří pacienti udávají i častější průjmy, případně jiné lokalizace infekcí. l Častý je výskyt autoimunitních chorob - hlavně perniciózní anémie. l Laboratorně nacházíme pokles hladin imunoglobulinů, B- lymfocyty bývají přítomny. l

Selektivní deficit Ig. A Prevalence v naší populaci 1: 400 osob. l Většina Ig. A deficitních osob je zcela bez klinických obtíží. l Klinickou manifestací je nejčastěji zvýšená náchylnost k banálním respiračním infekcím, hlavně v předškolním věku. l Je prokázán i zvýšený výskyt autoimunitních chorob, snad i alergií. l Pozor na výskyt anti-Ig. A protilátek! l

T-lymfocytární primární imunodeficity Většinou v kombinaci s dalšími neimunodeficitními příznaky. l Náchylnost k virovým, mykotickým a mykobakteriálním infekcím. l

Di. Georgeův syndrom Porucha vývoje 3. a 4. žaberní výchlipky. l Poruchy vývoje srdce a velkých cév- Fallotova tetralogie, truncus arteriosus, interrupce aortálního oblouku, aberantní pravá a. subclavia. l Porucha vývoje příštitných tělísek ® hypokalcemické křeče. l Porucha vývoje thymu ® T-lymfocytární imunodeficit. l Typická facies: dozadu rotované a nízko posazené uši, mikrognacie, hypertelorismus, široké a krátké philtrum. l Diagnóza: mikrodelece 22 q 11. 2. l

Deficience komplementového systému C 1 -C 4 : častý vývoj systémových imunokoplexových chorob (SLE-like), náchylnost k pyogenním infekcím. l C 3 -C 9: zejména náchylnost k pyogenním infekcím. U deficitu C 9 jsou typické opakované meningokové meningitidy. l C 1 INH: hereditární angioedém. l

Hereditární angioedém Způsoben deficitem C 1 INH l Dominantně dědičný l Dochází k nekontrolované aktivaci komplementového systému při traumatech, stomatologických výkonech, infekcích, menstruaci. . . l Vazoaktivní peptidy (C 3 a, C 5 a, ale zejména bradykinin) způsobují zvýšenou vaskulární permeabilitu se vznikem edémem. l Klinické příznaky- nesvědivé kožní otoky, dechové obtíže, průjmy, křeče v břiše l

Manózu vážící lektin (MBL, MBP) Po vazbě na manózové zbytky na povrchu baktérií aktivuje C 2 a C 4. l Asi u 25% populace lze prokázat heterozygótní deficit. l Deficit MBP je asociován s vyšší frekvencí banálních infekcí a komplikací při cytostatické léčbě. l

Poruchy fagocytózy Manifestací je především sklon ke tvorbě abscesů (případně flegmón). l Z mikrobů se uplatňují především baktérie a plísně. l

Chronická granulomatózní choroba Opakované abscesy nejčastěji postihující játra, periproktální oblast, plíce, objevují se hnisavé lymfadenitidy, osteomyelitidy. l Granulomy mohou působit útlak, například žlučovodů. l Většinou poměrně časný nástup obtíží, první příznaky se však vzácně mohou objevit i v dospělosti. l Příčinou je porucha tvorby reaktivních metabolitů kyslíku. l

Deficit leukocytárních integrinů (LAD) Opožděné odhojování pupečníku s omfalitidou. l Abscesy s malou tvorbou hnisu. l Často postižena periproktální oblast, objevují se gingivitidy, lymfadenitidy, kožní infekce. l Porucha hojení ran. l V krvi výrazná leukocytóza i mimo akutní infekci. l Příčinou syndromu je porucha syntézy CD 18, nevytváří se komplex CD 11/CD 18. l

Další dobře definované imunodeficity l Většinou komplexní vrozené imunodeficity doprovázené dalšími neimunodeficitními příznaky.

Wiskottův-Aldrichův syndrom X-vázaná dědičnost. l Atopický ekzém, někdy i další alergické. l Trombocytopenie s krvácivou diatézou. l Imunodeficit - postiženy zejména plíce. l Sklon ke vzniku B-lymfomů. l Lze prokázat abnormality tvorby imunoglobulinů i T-lymfocytů. l Léčebně je nejúspěšnější transplantace hematopoetických buněk. l

Ataxia telangiectasia Mozečková ataxie l Okulokutánní telangiektazie l Imunodeficit s projevy hlavně v respiračním traku l Vysoký sklon k malignitám l Laboratorní diagnostika: vysoká hladina AFP, vysoká lomivost chromozomů l

Léčba primárních imunodefciencí SCID a další těžké kombinované imunodeficity: transplantace hematopoetických buněk, pokusy o genovou terapii. l Protilátkové imunodeficity: imunoglobulinová substituce l Někdy antibiotická profylaxe l

Sekundární imunodeficity Poruchy metabolismu - urémie, diabetes, malnutrice l Iatrogenní vlivy - cytostatika, imunosuprese l Nádorová onemocnění l Virová onemocnění - AIDS, spalničky, CMV infekce, infekční mononukleóza l Splenektomie l Stres l Úrazy, operace, celková anestézie l

Imunodeficience po splenektomii Způsobena poruchou fagocytózy ve slezině i na periferii (deficit tuftsinu), snížená tvorba antipolysacharidových protilátek. l Nejzávažnější komplikací je rozvoj hyperakutní pneumokové sepse. l Prevence: očkování proti pneumokokovi, Haemophilu influenzae B a meningokokovi, profylaktické podávání PNC. l

Sekundární hypogamaglobulinémie l Poruchy tvorby protilátek – Chronická lymfatická leukémie – Lymfomy – Myelom l Zvýšené ztráty imunoglobulinů – Nefrotický syndrom – Exudativní enteropatie – Střevní lymfangiektázie – Menetriérova choroba

Onemocnění způsobené HIV

Způsob přenosu HIV 1. Sexuálně - nechráněným stykem s HIV+ 2. Parenterálně - nitrožilní narkomané, příjemci krve a krevních derivátů 3. Vertikálně - z HIV+ matky na dítě

Struktura HIV

HIV infikuje: lymfocyty T s transmembránovým glykoproteinem CD 4 =subpopulace Th l plicní makrofágy l mozkovou mikroglii l dendritické buňky v kůži a v lymfatických uzlinách l

Buněčné receptory pro HIV l CD 4 – vazba na gp 120 l CCR 5 a CXCR 4 – chemokinové receptory (nosiči alely CCR 5Δ 32 jsou výrazně rezistentnější proti infekci pohlavní cestou a mají při infekci lepší prognózu)

Cyklus HIV v napadené buňce

Vliv počtu CD 4+ lymfocytů na symptolatologiii HIV infekce

Klasifikace HIV infekce podle CDC 3 klinické kategorie A asymptomatický průběh B „malé“ oportunní infekce C „velké“ oportunní infekce a jiné stavy definující AIDS

Klasifikace HIV infekce podle CDC 3 laboratorní kategorie

Klinická kategorie A asymptomatická HIV infekce l perzistující generalizovaná lymfadenopatie l akutní (primární) HIV infekce l

HIV PRIMOINFEKCE akutní retrovirový syndrom, primární HIV infekce, syndrom infekční mononukleózy, („mononucleosis-like syndrom“) l 50 -70% infikovaných l 2 -6 týdnů po expozici l

Příznaky HIV primoinfekce horečky, lymfadenopatie, faryngitida l exantém, obvykle prchavý, často morbiliformní l myalgie, artralgie, průjem, cefalgie l nauzea, zvracení, hepatosplenomegalie l soor, l neurologická symptomatologie l aftózní stomatitida… l

Perzistující generalizovaná lymfadenopatie Déle než 3 měsíce l 1/3 HIV infikovaných l počet CD 4 lymfocytů nerozhoduje l uzlinky 0, 5 -2, 0 cm, mobilní, nebolestivé l biopsie - nespecifická lymfadenitida s hyperplázií folikulů Terapie - žádná l

Klinická kategorie B horečka >38, 5 st. C déle než měsíc l průjem déle než měsíc l orofaryngeální kandidová infekce l vulvovaginální kandidová infekce (chronická nebo obtížně léčitelná) l herpes zoster recidivující nebo postihující více dermatomů l orální „vlasatá“ leukoplakie l

Klinická kategorie C ( AIDS ) pneumocystová pneumonie l toxoplazmová encefalitida l ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní kandidóza l chronický anální herpes simplex nebo herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida l CMV retinitida, generalizovaná CMV infekce l progresivní multifokální leukoencefalopatie l mykobakteriální infekce l

Klinická kategorie C ( AIDS ) Kaposiho sarkom l maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický a primární cerebrální lymfom) l

AIDS - syndrom získaného imunodeficitu Je definován jako soubor klinických forem onemocnění, především oportunních infekcí a malignit, které se rozvinou v důsledku destrukce funkcí imunitního systému virem HIV. Virus přetrvává v organismu od jeho získání nepřetržitě, infekce probíhá s neúprosnou progresí a končí smrtí. Klinické známky onemocnění se vyvíjejí tak, že lze postupně rozlišovat různá vývojová stádia, která jsou v současnosti formulována v mezinárodně uznávané klasifikaci.

Klinická kategorie C ( AIDS ) HIV encefalopatie l „wasting syndrom“ l

Terapie AIDS l Antiretrovirová – Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy – Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy – Inhibitory HIV proteinázy – Inhibitory fůze – Inhibice integrázy l Profylaxe pneumocystové pneumonie (co-trimoxazol), antivirotika, antimykotická antibiotika

STRATEGIE LÉČBY l HAART - Highly Active Anti Retroviral Therapy l Mega-HAART

Diagnostika HIV infekce l Půkaz protilátek – ELISA – Western blott l Průkaz antigenu p 24