GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig A gn

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) E' identificata da depositi mesangiali di Ig. A, diffusi e prevalenti rispetto a quelli di Ig. G e di C 3. Una prevalenza di depositi di Ig. A può anche essere osservata (forme secondarie) nella sindrome di Schœnlein-Henoch e in corso di cirrosi epatica, specie alcolica, morbo celiaco, LES, talune neoplasie e infezioni. E' più frequente nel maschio, prima dei 40 anni. In Italia, Francia, Spagna e Germania rappresenta il 20% - 35% delle gn primitive biopsiate; in Inghilterra, USA la prevalenza è minore (4 -5%), probabilmente anche in relazione a una diversa politica bioptica. 10. 03 GBP

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) EZIOLOGIA E PATOGENESI - La patogenesi della malattia non è del tutto conosciuta. Essa comunque appare intimamente collegata al ruolo delle immunoglobuline A, frequentemente aumentate nel siero, particolarmente quelle della classe Ig. A 1 in forma polimerica. Delle Ig. A è stato documentata un'aumentata produzione a livello mucoso (aumento delle Ig. A escretorie) e soprattutto midollare (aumento dei B linfociti produttori di Ig. A 1). Una loro abnorme glicosilazione determina alterazioni strutturali che facilitano l'aggregazione, l'adesione alla matrice extracellulare e la formazione di anticorpi anti Ig. A di tipo Ig. G o Ig. M.

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) Le cellule mesangiali giocano un ruolo importante: il legame ai loro recettori Fc sarebbe favorito dalla ridotta glicosilazione e dalla carica anionica delle Ig. A polimeriche. I rapporti tra episodi infettivi delle vie aeree superiori o gastroenterici e riacutizzazioni della nefropatia hanno fatto ipotizzare l'intervento di antigeni batterici o virali.

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) - La patogenesi della malattia non è del tutto conosciuta. Si ritiene che un'iperreattività del sistema immune ad antigeni alimentari e infettivi favorisca un'abnorme produzione di Ig. A dapprima a livello mucoso e poi midollare, con una ridotta glicosilazione che favorisce la formazione di aggregati e/o di immunocomplessi che saturano le capacità di smaltimento del sistema monocitomacrofagico e si depositano nelle strutture glomerulari. La stimolazione alla produzione locale di citochine, chemochine e fattori di crescita determinano le lesioni renali e la loro progressione.

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) ANATOMIA PATOLOGICA -Il reperto più frequente è un allargamento del mesangio per aumento della matrice, presenza di depositi e ipercellularità. La proliferazione delle cellule mesangiali può essere modesta. Le lesioni mesangiali sono in genere diffuse pur avendo spesso un'accentuazione focale e segmentaria. I depositi di Ig. A sono predominanti su quelli delle altre immunoglobuline. La loro sede più tipica, e spesso esclusiva, è mesangiale, sia nei glomeruli lesi, sia in quelli eventualmente indenni alla MO. Le Ig. G sono presenti solo in parte dei casi e la loro positività è di minore intensità. Sono costanti depositi di C 3.

Fig 1 A. Ig. A nephropathy with minimal increase in mesangial matrix and cells (normal is less than or equal to 3 cells/mesangial area). The diagnosis must rely on additional immunofluorescence and electron microscopic studies ([A] periodic acid-Schiff, original magnification x 200; [B] Jones' silver stain, original magnification x 400).

Fig 2. Moderate diffuse mesangial expansion with increased matrix and cellularity in Ig. A nephropathy (Jones' silver stain, original magnification x 100).

Fig 3 A. Ig. A nephropathy with moderate mesangial expansion with increased matrix and cells ([A] periodic acid-Schiff; [B] Jones' silver stain; original magnification for each x 200).

Fig 5 A. Ig. A nephropathy may have superimposed segmental sclerosis in addition to variable mesangial increase. (A) A small peripheral sclerotic lesion with adhesion is present; (B) more advanced segmental sclerosis is shown ([A] Jones' silver stain; [B] periodic acid-Schiff; original magnification for each x 200).

Fig 6. The diagnosis of Ig. A nephropathy rests on the finding of dominant or codominant Ig. A mesangial deposits, as shown here. Staining may also be present for Ig. G and Ig. M, but not in greater intensity than for Ig. A. C 3 is also often present in the mesangial areas, usually equal to or less than Ig. A staining (anti-Ig. A immunofluorescence, original magnification x 200).

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) QUADRO CLINICO E LABORATORISTICO - Nel 50% degli adulti con diagnosi bioptica, e in percentuali ancora maggiori nei bambini, l'esordio clinico della gn di Berger è con una macroematuria, talora accompagnata da malessere, mialgie, artralgie e dolori addominali. La macroematuria può essere isolata; è spesso recidivante; può essere contemporanea o seguire a distanza di uno o pochi giorni una flogosi delle vie aeree superiori, un episodio gastroenteritico o cistopielitico, un'infezione batterica o virale di altro tipo, una vaccinazione o uno sforzo fisico intenso. Nelle prime casistiche studiate, la macroematuria recidivante era così frequente da essere considerata caratteristica; è stato tuttavia successivamente riconosciuto che una microematuria, isolata o associata a una proteinuria modesta (<1 g/24 ore) è la presentazione più frequente di questa mlattia. Non sono rari anche periodi di scarsa attività urinaria, con proteinuria in traccia e una microematuria molto modesta, e in queste circostanze la diagnosi può essere molto difficile. Una sindrome nefrosica è descritta nel 10 -20% dei casi biopsiati. Al primo accertamento, la funzione renale è in genere ancora normale, e un terzo dei casi ha un'ipertensione arteriosa. Un andamento rapidamente progressivo non è eccezionale. Le frazioni del complemento C 3 e C 4 sono normali. In circa il 50% dei pazienti le Ig. A sieriche sono aumentate.

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI PREVALENTI DI Ig. A (gn di Berger) DIAGNOSI - E', per definizione, bioptica. EVOLUZIONE E PROGNOSI - - Il 25 -50% dei casi con anomalie urinarie persistenti sviluppa un'uremia entro 20 anni dall'esordio clinico. A dieci anni la sopravvivenza renale attuariale è di circa l’ 80 - 90%. Nel 5 -10% dei casi l'evoluzione si conclude in meno di 5 anni. Sono segni prognostici sfavorevoli una proteinuria intensa (> 2 g/die), un cattivo controllo dell'ipertensione arteriosa, l'estensione della sclerosi glomerulare e delle lesioni interstiziali e la riduzione dei valori di clearance al momento della biopsia. Una remissione persistente delle alterazioni urinarie è riportata nel 7 -15% dei pazienti

INDIRIZZI DI TERAPIA DELLA GN DI BERGER - A lungo si è ritenuto che il solo trattamento utile fosse quello sintomatico. Peraltro, in casi con proteinuria > 1 g/24 ore, è stato dimostrato un effetto positivo sulla "sopravvivenza renale" di una terapia steroidea; nelle forme rapidamente progressive può essere utile una terapia aggressiva, con steroidi e immunodepressori. L'impiego di ACE inibitori e di antagonisti recettoriali dell'angiotensina II, eventualmente associati, può ridurre la proteinuria e rallentare l’evoluzione della malattia, con un effetto sinergico a quello degli steroidi. Il controllo dell’ipertensione arteriosa, farmacologico e con dieta iposodica, deve essere molto attento (valori target: < 130/80 mm Hg). E’ stato proposto l'impiego di fish oil, ma le conclusioni sono contrastanti. E' stata prospettata una possibile utilità da parte di inibitori della HMG-Co. A reduttasi. In presenza di un'insufficienza renale moderata (grado 3 delle linee guida K - DOQI) dovrebbe essere sistematicamente prescritta una dieta iposodica, a contenuto proteico controllato.