AUSKULTCIA SRDCA doc MUDr Jozef Gonsork CSc FESC

AUSKULTÁCIA SRDCA doc. MUDr. Jozef Gonsorčík, CSc. , FESC Klinika kardiológie UPJŠ LF a VÚSCH, a. s.

Harvey Douglas Laennec Huerle Einthoven . . 1616. . . . 1715. . . . 1816. . . . 1895. . Viliam Harvey Gallavardin Laubry Rene Teofil Hyacint Laennec Levine Willem Einthoven prof. Sumbal prof. Haviar . . 20 stor. vo svete na Slovensku Vaquez White Weber Luisada prof. Jakubcová prof. Takáč

Orientačné čiary na hrudníku 1. Predná mediálna čiara 2. Pravá sternálna čiara 3. Pravá parasternálna čiara 4. Pravá medioklavikulárna čiara 5. Pravá predná axilárna čiara 6. Ľavá skapulárna čiara 7. Ľavá paravertebrálna čiara 8. Zadná mediálna čiara

Auskultácia srdca PROJEKCIA NA HRUDNÚ STENU: Aortálnej chlopne Pulmonálnej chlopne Trikuspidálnej chlopne Mitrálnej chlopne Erbov bod

Srdcové ozvy Ø Ø 1. ozva (systolická – O 1) vzniká vibráciami pri komorovej tenzii, uzavretím AV chlopní a rozochvením veľkých tepien prúdom krvi najlepšie je počuteľná na srdcovom hrote objaví sa tesne po nástupe fázy izovolumickej kontrakcie komôr, za 0, 1 – 0, 4 s od začiatku QRS komplexu na EKG je prakticky synchrónna s tepom karotíd Zosilnenie O 1– pri skrátení PQ intervalu, pri mitrálnej stenóze s malou náplňou ľavej komory tzv. „modifikovaná ozva“, kompletný AV blok (kanónové ozvy) Zoslabenie O 1– mitrálna insuficiencia, závažné srdcové zlyhávanie, predĺžené PQ, obezita, emfyzém pľúc, perikardiálny výpotok

Srdcové ozvy Ø O 1 má zložku mitrálnu a trikuspidálnu, za normálnych okolností je mitrálna zložka podstatne hlasnejšia ako trikuspidálna a prekrýva ju. Rozdvojenie Fyziologické (deti, mladí ľudia, astenici) Patologické (oneskorenie trikuspidálnej komponenty pri BPTR, trikuspidálnej stenóze) 2. ozva (diastolická – O 2) Ø vzniká uzáverom semilunárnych chlopní Ø najlepšie počutelná na báze srdca Ø je tvorená 2 komponentami – (A 2) aortálna (P 2) pulmonálna

Srdcové ozvy SYSTOLA O 1 DIASTOLA O 2 O 1 A 2 P 2 Rozdvojenie O 2 Inspírium O 1 Fyziologické O 2 O 1 A 2 + P 2 Expírium O 1 O 2 O 1 Patologické • Široké rozdvojenie – je prítomné v oboch fázach dýchania, ale jeho šírka sa mení • Fixované rozdvojenie – je prítomné v oboch fázach dýchania, ale jeho šírka sa nemení

Srdcové ozvy • Paradoxné rozdvojenie – prítomné je v exspíriu, kde pulmonálna zložka predchádza aortálnu. Príčinou je oneskorená kontrakcia ľavej komory (BĽTR), predĺženie systoly (aortálna stenóza, HKMP s obštrukciou, hypertenzná kríza), pri poklese tlaku v aorte (aortálna regurgitácia, ductus arteriosus patens) P 2+A 2 P 2 A 2 Inspírium O 1 • O 2 O 1 Exspírium O 1 O 2 O 1 Akcentácia II. ozvy – charakteristická pre systémovú (A 2), alebo pľúcnu (P 2) hypertenziu. 3. ozva (protodiastolická - O 3) Ø Tichý, tupý, nízkofrekvenčný zvuk vynikajúci vo fáze rýchleho plnenia komôr, teda v protodiastole Ø Vznikajúca v ľavej komore, je najlepšie počutelná v oblasti od srdcového hrotu po dolný okraj sterna, vznikajúca v pravej komore sa najlepšie počúva pri ľavom okraji sterna – od polovice sterna kaudálne.

Srdcové ozvy Ø Intenzita ozvy sa zvyšuje v polohe na ľavom boku Ø Fyziologicky sa môže vyskytovať do 35 roku života, častejšie ale zvykne vymiznúť už po 15 roku života. Ø Je najčastejším fyzikálnym ukazovateľom systolického srdcového zlyhávania (LVEDD > 55 mm a EF < 40%), má tiež prognostický význam 4. ozva (presystolická – O 4) Ø Vzniká pri silnej kontrakcii predsiení na konci diastoly Ø Je tichá a nízkofrekvenčná, punctum maximum je ako pri O 3 Ø Počuť ju predovšetkým u starších ľudí so zníženou poddajnosťou ľavej komory a silnou kontrakciou predsiene (hypertrofia ĽK – cor hypertonicum, hypertrofická KMP, aortálna stenóza), pri fibrilácii predsiení nie je počuteľná O 3 O 1 O 2 O 4 O 1 O 4 O 2 O 1 O 3 O 4 O 1 O 2 O 1

Prídatné zvuky Ø môžu vznikať pri oneskorenom otvorení patologicky zmenených cípov - otvárací zvuk (opening snap) pri mitrálnej stenóze je lokalizovaný na začiatku diastoly, cca 70 ms po II. ozve - otvárací zvuk pri trikuspidálnej stenóze - ejekčný klik pri nekalcifikovanej aortálnej stenóze je lokalizovaný na začiatku systoly po I. ozve - systolický klik pri prolapse mitrálnej chlopne je neskorý, 140 ms po I. ozve - perikardiálne klapnutie (knock) je ostrý zvuk najlepšie počuteľný na ľavom dolnom okraji sterna, vzniká pri konstriktívnej perikarditíde v protodiastole - zvuky pri intrakardiálnych útvaroch (myxóm, trombus a pod. ) - zvuky chlopňových protéz

Šelesty srdca a ciev Ø vznikajú pri zmene laminárneho prúdenia na turbulentné q organické q funkčné Ø podľa mechanizmu sa delia na ejekčné resp. vypudzovacie (aortálna, pulmonálna stenóza), regurgitačné (insuficientné chlopne) a prietokové (stenóza mitrálnej, či trikuspidálnej chlopne) Ø pri šelestoch popisujeme: 1. Časovú lokalizáciu – systolické, diastolické (proto-, mezo- , tele-, holo-) , systolicko-diastolické a kontinuálne, pri diastolických miesto tele- vhodnejšie použiť termín presystolické. 2. Punctum maximum 3. Propagáciu šelestu – deje sa v smere šírenia krvi 4. Hlasitosť šelestu – 1/6 – 6/6

Šelesty srdca a ciev 1/6 šelest sa dá počuť len pri sústredení sa, je veľmi slabý a nezachytí sa počas prvých sekúnd auskultácie 2/6 slabý ale počutelný okamžite 3/6 mierna až stredná hlasitosť 4/6 hlasný, palpovateľný vír 5/6 veľmi hlasný, vždy je prítomný vír 6/6 extrémne hlasný, je počuteľný aj keď fonendoskop nad miestom šelestu nie je v kontakte s hrudníkom, vždy je prítomný vír 5. Kvalita/tvar šelestu: kreščendové, dekreščendové, kreščendodekreščendové (diamantové), dekreščendo-kreščendové, „plateau“ šelesty, muzikálové a fúkavé sú väčšinou regurgitačné šelesty, hlasné a drsné ejekčné, prietokové šelesty bývajú temné a chrčivé

Šelesty srdca a ciev Systolické šelesty • aortálna stenóza – punctum maximum 2. medzirebrie parasternálne vpravo, propagácia do fossa juguláris a oboch karotíd • pulmonálna stenóza – 2. medzirebrie parasternálne vľavo, šíri sa pod kľučnú kosť • mitrálna insuficiencia – oblasť srdcového hrotu, propagácia do ľavej axily • trikuspidálna insuficiencia – najlepšie počuť okolo dolného okraja sterna • hypertrofická o. KMP, aneuryzma ascendentnej aorty, koarktácia aorty, stenóza karotíd Aortálny ejekčný šelest začínajúci sa ejekčným klikom a končiaci pred O 2 pri aortálnej stenóze. Holosystolický šelest, kreščendo-dekreščendový pri mitrálnej regurgitácii.

Šelesty srdca a ciev Systolické šelesty Neskorý systolický šelest s prítomným neskorým systolickým klikom pri prolapse mitrálnej chlopne. Holosystolický šelest začínajúci hneď po O 1 s neskorým systolickým klikom, taktiež pri prolapse mitrálnej chlopne.

Šelesty srdca a ciev Diastolické šelesty aortálna regurgitácia pulmonálna regurgitácia mitrálna stenóza trikuspidálna stenóza

Šelesty srdca a ciev Diastolické šelesty Aortálna regurgitácia Dekreščendový diastolický šelest začínajúci hneď po O 2. Mitrálna stenóza protomezodiastolický šelest po opening snap, presystolický šelest – len u pacientov so SR.

Šelesty srdca a ciev Kontinuálne šelesty Ø plynule prechádza zo systoly do diastoly, vrchol dosahuje počas O 2 Ø perzistujúci ductus Botalli, arteriovenózne spojky O 1 O 2 O 1 Perikardiálny trecí šelest Ø akútna perikarditída (pericarditis sicca) Ø škrabavý charakter pripomínajúci chôdzu po zamrznutom snehu – prízvučný Ø má dve, alebo tri zložky, môže byť aj monofázický (v systole je prítomný stále) ØIntenzita závisí od rozsahu postihnutia listov perikardu a prítomnosti výpotku O 1 O 2 O 1