A TDTRANSZPLANTCI JELENE S JVJE Dr Kovcs Lajos

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ JELENE ÉS JÖVŐJE Dr. Kovács Lajos Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest

HAZAI ADATOK Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészet regionális központ nemzeti LTx programok koordinációja 1994 – magyar sebészek bécsi tanulmányútja 1996 - magyar betegek LTx-ja Bécsben 1999 – együttműködés a bécsi intézettel 2000 – kivizsgálás egységes irányelvek alapján 2001 – postoperatív gondozás is Magyarországon 2002 – explantáció Magyarországon 2003 – patológus bécsi tanulmányútja 2004 – gyermektüdőgyógyász bécsi tanulmányútja Nemzeti Tüdő Transzplantációs Várólista Bizottság

ADATOK A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 – az első sikeres tüdőtranszplantáció – J. Cooper 1986 – az első gyermeken végzett tüdőtranszplantáció – J. Cooper 1990 – a LTx világszerte bevezetésre kerül 2004 -ig 22 450 tüdőtranszplantáció felnőtt betegen 963 tüdőtranszplantáció gyermeken Ma a tüdőtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdőtranszplantációk ~25%-át végzik Európában

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1986 -2004/ 12 -17 év 1 -11 év < 1 év 1 3 ISHLT 2006 4 6 84 73 67 47 20 84 84 51 66 56 45 43 60

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLT FELNŐTTEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN /1985 -2004/ 12 -17 év 1 -11 év < 1 év 1 3 ISHLT 2006 4 6 84 73 67 47 20 84 84 51 66 56 45 43 60

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLTAK KORMEGOSZLÁSA /1998 -2005/ 12 -17 év 1 -11 év < 1 év 1 3 ISHLT 2006 4 6 84 73 67 47 20 84 84 51 66 56 45 43 60

A TÜDŐTRANSZPLANTÁLTAK KORMEGOSZLÁSA /1985 -2005/ 12 -17 év 1 -11 év < 1 év 1 3 ISHLT 2006 4 6 84 73 67 47 20 84 84 51 66 56 45 43 60

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI GYERMEKKORBAN <1év 1 -10év 11 -17év 0% 37% 66% Idiop. pulm. hypertonia 17% 16% 3% Kong. pulm. vasc. kórképek 14% 4% 0% Kong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop. pulm. fibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% 29% 13% CF Egyéb ISHLT 2004

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI FELNŐTTKORBAN /1995 -2005/ Diagnózis SLT DLT össz. COPD/emphysema Idiopathiás pulm. fibrosis CF Alpha-1 AT hiány PPH Sarcoidosis Bronchiectasia LAM Kongenitalis szivbetegség Re-transzplantáció: BOS Bronchiolitis obliterans Re-transzplantáció: nem BOS Kötőszöveti betegség Interstitialis pneumonitis Tumor Egyéb 3, 511 (53%) 1, 731 (26%) 159 (2. 4%) 446 (7. 0%) 64 (1. 0%) 141 (2. 1%) 25 (0. 4%) 54 (0. 8%) 13 (0. 2%) 74 (1. 1%) 44 (0. 7%) 65 (1. 0%) 37 (0. 6%) 20 (0. 3%) 6 (0. 1%) 253 (3. 8%) 1, 636 (24%) 813 (12. 0%) 2, 009 (30%) 597 (8. 8%) 461 (6. 8%) 195 (2. 9%) 328 (4. 8%) 88 (1. 3%) 115 (1. 7%) 71 (1. 0%) 77 (1. 1%) 52 (0. 8%) 45 (0. 7%) 10 (0. 1%) 282 (4. 2%) 5, 147 (38%) 2, 544 (19%) 2, 168 (16%) 1, 063 (7. 9%) 525 (3. 9%) 336 (2. 5%) 353 (2. 6%) 142 (1. 1%) 128 (1. 0%) 145 (1. 1%) 121 (0. 9%) 117 (0. 9%) 82 (0. 6%) 30 (0. 2%) 16 (0. 1%) 535 (4. 0%) ISHLT 2006

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓINAK VÁLTOZÁSA ISHLT 2006

BETEGSZELEKCIÓ TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓS LISTÁRA HELYEZÉSHEZ Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV 1<30% FEV 1>30% de gyors, progresszív romlás növekvő gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia női nem nyugalmi Pa. CO 2>50 Hgmm, Pa. O 2<55 Hgmm Rossz életminőség napi tevékenység, közösségi élet, terhelhetőség, O 2 - és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció

TÜDŐÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentős transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertőzés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentős légzőizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició

A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ TÍPUSAI Szív-tüdő átültetés – dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdőtranszplantáció Egyoldali tüdőátültetés Élő donor transzplantáció

ANESZTÉZIA, MŰTÉTTECHNIKA GYERMEK - FELNŐTT Gyakori az intenzív ellátás szükségessége a LTx idején Az esetek többségében cardiopulmonális bypass szükséges előny – a tüdők légtelenítése miatt könnyebb leválaszthatóság - lehetőség a proximális csonk átöblítésére - rövidebb ischaemiás idő hátrány – heparinizáció- alvadási zavar, capillary leak sy. A LTx-k ~90%-a kétoldali, 10%-a egyoldali átültetés hosszú távú eredmények igénye CF magas aránya relatíve nagy donorszerv Nagyobb arányban végeznek élő donor transzplantációt 6 éves kor fölött három független operatív team igénye

TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓT KÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK Azonnali - 0 -7 nap Hyperakut rejekció – vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség – ischaemiás idő, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, parézisek Infekciók – bakteriális, virális Korai – 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók – CMV, bakteriális, Aspergillus, Candida Sebészeti – légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások – vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késői – 3 hó után Bronchiolitis obliterans PTLD – 10 -40% /primer EBV infekció/ Vesefunkció romlás

IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT 3, IL 2 R antagonisták / P. os – iv. – p. os kezelés gyógyszerszint monitorozással 1 éves követés ISHLT 2004 5 éves követés

TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990 -2004/ ISHLT 2006

TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN /1990 -2004/ Év ALPHA-1 N=1, 074 CF N=1, 970 COPD N=4, 989 IPF N=2, 318 PPH N=557 1 76. 7 80. 4 81. 8 71. 2 65. 8 67. 8 5 51. 2 54. 1 48. 7 43. 1 46. 7 49. 5 10 31. 5 33. 9 18. 8 18. 7 26. 9 37. 1 ISHLT 2006 SARCOIDOSIS N=312

TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA Theodore G. Liou; Frederick R. Adler; Barbara C. Cahill; Stacey C. Fitz. Simmons; David Huang; Jonathan R. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: 2683 -2689

A BETEGEK KÖVETÉSE LTx UTÁN Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-PCR/ Légzésfunkció Bronchoscopia /BAL, TBB/ 1 -2 -3 -6 -12 hó /histológia, tenyésztések, vírus-PCR/ Csiszér és mtsai. Medicina Thoracalis 2006; 59(5): 169 -176

2005. 12. FVC: 2, 44 l 69% 05. 17. 2, 54 l 72% 05. 20. 2, 61 l 74% 05. 26. 2, 57 l 73% 06. 02. 2, 83 l 80% 06. 08. 2, 78 l 78% 06. 17. 2, 93 l 83% 06. 23. 2, 91 l 82% 06. 30. 3, 12 l 88% 07. 05. 2, 99 l-84% 07. 15. 3, 25 l-92% 07. 21. 3, 27 l 89% 07. 28. 3, 23 l 88% 08. 04. 3, 18 l 87% 08. 12. 3, 30 l 90% 09. 02. 3, 35 l 91% 09. 22. 3, 67 l 100% 10. 05. 3, 45 l 94 % 10. 20. 3, 69 l 101% 11. 02. 3, 73 l 102% 11. 17. 3, 66 l 100% 12. 07. 3, 88 l 106% 12. 22. 3, 93 l 107% 2006. 01. 05. 4, 16 l 114% 01. 26. 4, 03 l 110% 02. 16. 4, 00 l 109% 03. 16. 3, 92 l 114% 04. 27 4, 08 l 119% 05. 25. 4, 14 l 117% 06. 29. 4, 18 l 118% 08. 10. 4, 09 l 115% 09. 15. 4, 34 l 122% 10. 20. 4, 34 l 96% 11. 21. 4, 20 l 96% FEV 1: 2, 02 l 62% 2, 46 l 75% 2, 39 l 73% 2, 22 l 68% 2, 71 l 83% 2, 46 l 76% 2, 88 l 82% 2, 32 l 71% 2, 92 l 90% 2, 84 l 87% 3, 18 l 98% 3, 25 l 96% 3, 21 l 95% 3, 17 l 94% 3, 30 l 98% 3, 29 l 98% 3, 60 l 107% 3, 41 l 101% 3, 68 l 109% 3, 63 l 108% 3, 54 l 105% 3, 79 l 112% 3, 82 l 113% 4, 02 l 119% 3, 90 l 116% 3, 84 l 114% 3, 81 l 121% 3, 87 l 123% 3, 92 l 120% 4, 04 124% 3, 95 l 121% 4, 11 l 126% 4, 11 l 106% 4, 07 l 107% MEF 50: 1, 93 l/s 44% 3, 03 l/s 69% 2, 87 l/s 65% 2, 54 l/s 58% 3, 69 l/s 83% 2, 95 l/s 67% 3, 84 l/s 87% 2, 06 l/s 47% 3, 86 l/s 87% 3, 97 l/s 90% 5, 27 l/s 119% 5, 64 l/s 125% 5, 60 l/s 124% 5, 49 l/s 121% 6, 28 l/s 139% 5, 04 l/s 111% 6, 11 l/s 135% 5, 76 l/s 124% 6, 57 l/s 175% 6, 61 l/s 175% 6, 49 l/s 138% 6, 45 l/s 137% 7, 06 l/s 150% 6, 19 l/s 132% 6, 16 l/s 131% 5, 88 l/s 125% 5, 37 l/s 121% 5, 58 l/s 123% 5, 59 l/s 123% 5, 76 l/s 127% 6, 13 l/s 135% 5, 93 l/s 115% 6, 61 l/s 131%

AKUT REJEKCIÓ Hisztológiai beosztás – akut rejekció A 0 - nincs rejekció A 1 - perivascularis infiltráció – minimális rejekció A 2 - mononukleáris infiltráció – enyhe akut rejekció A 3 – sűrű mononukleáris infiltráció – közepes mért. rejekció A 4 – diffúz perivascularis inf. , alveolusokban hyalin membrán súlyos akut rejekció Ax – nem értékelhető minta Hisztológiai beosztás – légúti gyulladás B 0 – nincs gyulladás B 1 – minimális gyulladás a kislégutak körül B 2 – enyhe gyulladásos beszűrődés a kislégutak körül B 3 – közepes mértékű gyulladásos beszűrődés B 4 – súlyos gyulladás a kislégutak körül ISHLT Bx – nem értékelhető minta

GYERMEKGYÓGYÁSZATI PROBLÉMÁK A GONGOZÁS ALATT Növekedés Krónikus betegség, majd szteroid – növekedési hormon Táplálás Krónikus betegség, majd szteroid, GOR, gastroparesis, vékonybél obstrukció – op. Nissen, PEG Központi idegrendszeri görcsök Reversibilis leucoencephalopathia – CNI - phenitoin Vírusfertőzések EBV, CMV, HSV, VZV, RSV, – aktív és passzív immunizálás PTLD Psychoszociális problémák Psychológiai, psychiátriai gondozás

INFEKCIÓK Periopertív célzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir 3 hónap Fungison inhaláció 3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoscopiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok Vírusfertőzések - EBV, CMV Védőoltások

DIABETES MELLITUS Első évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid – rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Gyermekkorban a kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathia és veseérintettség

VESEFUNKCIÓ ROMLÁS Első évben 6, 8%, ötödik évben 22, 1% Kreatinin szint emelkedés Krónikus veseelégtelenség - hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb

OSTEOPOROSIS A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz. bisphonat kezelést még a transzplantáció előtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt

BRONCHIOLITIS OBLITERANS Krónikus kilökődés Vezető késői halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS – az obstruktív légzészavar mértéke Rizikótényezők -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnőttkor -GOR? Terápia?

BRONCHIOLITIS OBLITERANS Klinikum – bronchiolitis obliterans szindróma /BOS/ BOS 0 – FEV 1>alapérték 90%-a, FEF 25 -75<75% BOS 0 -p – FEV 1: alapérték 80 -90%-a, FEF 25 -75<75% BOS 1 – FEV 1: alapérték 65 -80%-a BOS 2 – FEV 1: alapérték 51 -65%-a BOS 3 – FEV 1: <alapérték 50%-a alapérték – az első évben mért két legmagasabb érték átlaga ISHLT

MALIGNITÁSOK Polymorph PTLD – benignus, korai lézió Monomorph PTLD – malignus késői T, B lymphoma Rizikófaktorok – primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az első évben 6, 5 %, az ötödikben 8, 2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis hisztológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirális kezelés monoclonális antitest – anti. CD 20

A TÚLÉLŐK ÉLETMINŐSÉGE 1994 -2002 ISHLT 2004