Relao entre o tempo de clampeamento do cordo

Relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical e incidência de Icterícia Neonatal e níveis de hematócrito em recém-nascidos a termo saudáveis Relationship between umbilical cord clamping time and incidence of Neonatal Jaundice and hematocrit levels in healthy term newborns Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo, v. 64, n, 2, p. 88 -92, mai. /ago. 2019. https: //doi. org/10. 26432/1809 -3019. 2019. 64. 2. 088 disponível em: Relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical. . . Apresentação: Taynara Leonel Bueno R 4 em UTI Pediátrica no HMIB/ SES/DF Coordenação: Miza Vidigal Brasília, 21 de dezembro de 2019 www. paulomargoto. com. br

Introdução • Tempo de clampeamento do cordão umbilical é discutido desde séculos atrás, podendo ser encontrado relatos de publicações desde 1801, as quais abordam tal conduta. • Hoje sabe-se que as relações materno-fetais e as trocas oriundas da conexão placentária entre mãe e feto são de extrema relevância, não apenas para uma gestação saudável, mas também para a vida extrauterina, especialmente nos primeiros seis meses de vida. • Segundo a Organização Mundial da Saúde, considera-se clampeamento precoce todo aquele realizado até os 60 primeiros segundos após o nascimento, sendo considerado tardio aquele realizado após o primeiro minuto de nascimento ou quando a pulsação do cordão umbilical cessa. • A OMS recomenda que seja realizado o clampeamento tardio, com tempo de espera entre 1 a 3 minutos antes do clampeamento. O clampeamento precoce é apenas recomendado em casos de necessidade de reanimação imediata do neonato. • Uma das principais questões relacionadas ao tempo de clampeamento é em relação ao nível de hemoglobina, hematócrito e estoque de ferro- benéfico nesse aspecto. • Empecilhos: possível hiperbilirrubinemia e policitemia neonatais. • Precoce- foi por muito tempo consagrado por ter sido considerado redutor do risco de hemorragia pós-parto. Contudo, em uma recente revisão sistemática foi demonstrado que não há diferença significativa em índices de hemorragia pós-parto. Vantagens: importantes aos neonatos com o clampeamento tardio, principalmente em melhor peso ao nascer, níveis de hemoglobina adequados e melhores reservas de ferro aos seis meses de idade. • Efeitos adversos como a Policitemia não foram observados e os benefícios do clampeamento tardio se sobrepõem a esses riscos. • Já foram estudadas outras vantagens do clampeamento tardio, principalmente em nascimentos prematuros, tais como redução da Hemorragia Intraventricular, redução dos casos de Enterocolite Necrosante e menores índices de Sepse.

Objetivo Analisar a relação entre o tempo de clampeamento do cordão umbilical e incidência de Icterícia Neonatal e níveis de hematócrito em RN a termo saudáveis em uma maternidade de baixo risco em Curitiba.

Materiais e Métodos

Resultados A Tabela 2 apresenta a regressão logística entre o tempo de clampeamento e presença ou não de icterícia em 176 pacientes. • IG: 4% tinham 37 semanas ao nascer e 96% acima de 37 semanas. • Icterícia Neonatal foi registrada em 25% dos RN. • Com relação à média do tempo de clampeamento, no grupo sem icterícia, foi registrado 105 segundos, em comparação com 108 segundos no grupo com icterícia. A associação não foi estatisticamente significante (p = 0, 068) • Com relação ao risco relativo de um RN clampeado tardiamente apresentar icterícia, observou-se um risco 2, 18 vezes maior em um RN clampeado tardiamente do que em um RN clampeado precocemente (RR=2, 18 IC 95%: 0, 15 -1, 71). SEM SIGNIFIC NCIA ESTATÍSTICA • Em relação aos níveis de hematócrito realizados, ( 92) no grupo de clampeamento tardio o valor médio foi de 58, 05% e destes 09 apresentaram valores > 65, 0%. • No grupo de clampeamento precoce nenhum valor ultrapassou 65%.

A Tabela apresenta a regressão logística entre o tempo de clampeamento e presença ou não de icterícia em 176 pacientes, sem diferença significativa. Obs: os autores não informa quais foram os fatores controlados!

Discussão • Os resultados mostram que o clampeamento tardio não apresenta associação significativa com a Icterícia Neonatal, apesar de demonstrar um risco relativo aumentado. • Este maior risco pode ser justificado pela fisiopatologia da própria Icterícia Neonatal: uma maior quantidade de hemoglobina transferida para o RN leva a um aumento fisiológico na formação de bilirrubina indireta por ocasião da degradação da hemoglobina fetal e seu metabolismo, com consequente maior chance de icterícia clínica. • Estudos da década de 1970 indicavam que o RN com maior tempo de clampeamento de cordão apresentavam valores de bilirrubina aumentados além de maior indicação para fototerapia, porém sem consenso sobre esta associação. • Algum tempo depois, metanálises concluíram que a indicação para fototerapia é de fato menor nos grupos de clampeamento precoce. • Desta forma é possível que se adote o tempo de clampeamento preconizado pela OMS de 1 a 3 minutos sem maiores preocupações, se no serviço estiver disponível fototerapia.

Discussão • Policitemia em neonatos está associada ao aumento da viscosidade do sangue, o que gera a resistência ao fluxo sanguíneo, principalmente na microcirculação. Pode ser secundária a produção ativa de novas células sanguíneas vermelhas (estresse, hipóxia) ou devido a uma transfusão passiva destas células via circulação fetal. • Nos casos de hipertransfusão e clampeamento tardio, há o aumento do volume de células sanguíneas entregue ao RN. Quando o clampeamento ocorre depois de 3 minutos, o volume sanguíneo pode aumentar em até 30%. Contudo, estudos recentes demonstram que, mesmo em situações em que foi aplicado o clampeamento tardio, os RN não precisaram de tratamento para sintomas como a policitemia • Apenas nove RN apresentaram níveis de Hematócrito superior a 65%, sem uma relação clínica, indo na mesma direção de estudos prévios com maiores grupos amostrais, que também indicavam não existir correlação clínica com o maior tempo de clampeamento • Em relação ao hematócrito, os resultados corroboram a idéia da prevenção da anemia ferropriva nos primeiros seis meses de vida. O momento do clampeamento é importante para a reserva total de ferro no RN.

Discussão • Em metanálises os autores sugerem que o tempo de clampeamento de pelo menos 2 minutos, é extremamente benéfico para o RN até a sua primeira infância. • Apesar da associação com a icterícia ser positiva, a condição na maioria das vezes é benigna, e o benefício supera o risco, demonstrado por estudos anteriores e nesse estudo, mesmo em um grupo amostral menor. • Estes benefícios, também foram aparentes em relação ao hematócrito, devido ao status hematológico apresentado pelos RN com clampeamento tardio (58, 05%), podendo diminuir o risco de anemia entre os lactentes, de acordo com os dados de literatura disponível. • Limitações: coleta dos hematócritos de todo nosso grupo amostral devido dificuldades em treinar uma equipe para que executasse os hematócritos. Além disso, também temos que ressaltar a dificuldade em aumentar o número da amostra por desencontros no alojamento conjunto com a puérpera e o recém- -nascido quando no momento da realização do teste do pezinho e os horários de alta dos RN. Dificuldades com a equipe de saúde para padronizar a cronometragem do tempo de clampeamento.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! pmargotto@gmail. com

Atraso no clampeamento do cordão umbilical precoce em recémnascidos prematuros: revisão sistemática e metanálise. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, Simes J, Tarnow-Mordi W. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jan; 218(1): 1 -18. doi: 10. 1016/j. ajog. 2017. 10. 231. Epub 2017 Oct 30. Review. PMID: 29097178. Similar articles. A metanálise incluiu 18 estudos controlados e randomizados, comparando o atraso do clampeamento do cordão versos o clampeamento precoce, englobando 2834 lactentes. A maioria dos lactentes alocados para o clampeamento tardio recebeu um atraso de ≥ 60 segundos. Há potenciais danos decorrentes do atraso do clampeamento do cordão? Aumenta a hiperbilirrubinemia? O clampeamento tardio do cordão aumentou a incidência de policitemia, com uma diferença de risco aumentada de 3% (intervalo de confiança de 95% de 2% a 5%) e aumentou a incidência de icterícia (diferença média no pico de bilirrubina + 4 µmol / L). No entanto, não houve diferença nas indicações de exsanguineotransfusões para policitemia ou para hiperbilirrubinemia. O aumento da incidência de policitemia e pico de bilirrubina em crianças com clampeamento tardio não foi associado à morbidade.

Efeitos do atraso do clampeamento do cordão nos recém-nascidos de muito baixo peso Effects of delayed cord clamping in very-low-birth-weight infants. Oh W, Fanaroff AA, Carlo WA, Donovan EF, Mc. Donald SA, Poole WK; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Perinatol. 2011 Apr; 31 Suppl 1: S 68 -71. doi: 10. 1038/jp. 2010. 186. PMID: 21448208. Free PMC Article. Similar articles. Artigo Integral! (Consulte-o Agora!) Apresentação: Graciela Montoya, Ligia Cordeiro, Vinicius Lorca. Coordenador: Dr. Paulo R. Margotto. Escola Superior de Ciências da Saúde Clampeamento <10 segundos x 35 -45 segundos Valores de hematócrito superiores em 4 h de vida no grupo clampeamento tardio indicam uma transfusão placentária efetiva no momento do nascimento, quando o pinçamento do cordão está atrasado. Os resultados quase idênticos em diferentes Salas de Parto sugerem que o atraso do clampeamento do cordão durante um período médio de 35 s é viável e segura nesta população. O clampeamento tardio do cordão nestes recém-nascidos de muito baixo peso resultou em: tendência de valores mais elevados de hematócrito durante as primeiros 6 semanas; menor necessidade de transfusão durante a internação; menor incidência de sepse tardia e enterocolite necrosante (efeitos benéficos); maior incidência de hemorragia intraventricular e retinopatia da prematuridade (efeitos adversos).

LIGADURA TARDIA DO CORDÃO E HIPERBILIRRUBINEMIA Na Reunião da Unidade abordamos o tema Atraso do Clampeamento do Cordão (ACC), aprovado pela Academia Americana de Pediatria na Assistência ao RN na Sala de Parto tanto em RN a termo como pré-termo e Hiperbilirrubinemia. Ensaio clínico randomizado, com 320 pacientes, o ACC mostrou maior pico de bilirrubina, no entanto, ensaio com 180 RN, o ACC não mostrou diferença estatisticamente significativa na necessidade de fototerapia (risco relativo de [RR] de 1. 21; IC a 95% de 0, 94– 1, 55) (consultem Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes) e em pré-termo, também não se identificou diferença estatisticamente significativa na indicação de fototerapia (RR de 1, 21 com IC a 95% de 1, 0 -1, 65). (consultem: Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. ). De interesse, é uma publicação pioneira que acabamos de ver anteriormente, no Pediatrics, março de 2016 (Garabedian C, França); sobre os benefícios do ACC mesmo na aloimunização (incompatibilidade sanguínea) e incluindo transfusão intrauterina, uma vez que esta condição foi excluída em estudos anteriores. Os autores mostraram que o ACC em 30 segundos resultou em aumento da hemoglobina ao nascer, diminuição de exsanguineotransfusão sem severa hiperbilirrubina, além do atraso entre o nascimento e a primeira transfusão (4 dias-evita transfusão de emergência e permite melhor organizar o cuidado neonatal). Veja a seguir!

Benefícios do Clampeamento Tardio do Cordão na aloimunização de células vermelhas Benefits of Delayed Cord Clamping in Red Blood Cell Alloimmunization. Garabedian C, Rakza T, Drumez E, Poleszczuk M, Ghesquiere L, Wibaut B, Depoortere MH, Vaast P, Storme L, Houfflin-Debarge V. Pediatrics. 2016 Mar; 137(3): e 20153236. doi: 10. 1542/peds. 2015 -3236. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26908660. Free Article. Similar articles. Artigo Integral! Consulte -o Agora!Apresentação: Mariana Bomfim Teixeira (R 2 EM Pediatria). Coordenação: Paulo R Margotto Este é o primeiro estudo a avaliar o impacto do atraso do clampeamento do cordão (CTC) em aloimunização neonatal A hipótese dos presente estudo é que o CTC permite uma maior taxa de Hb ao nascimento, diminuindo a necessidade de transfusões, podendo diminuir mortalidade ligada a estes procedimentos.

Foram incluídos um total de 72 RN: 36 com CTC e 36 com clampeamento imediato Hemoglobina ao nascer era mais elevada no grupo de clampeamento tardio 7 (25%) dos neonatos no grupo de clampeamento imediato, contra 24 (70%) no grupo de clampeamento tardio, não tinham anemia ao nascimento (Hb > 12). Exsanguíneotranfusões pós-natal foram mais realizadas no grudo de RN submetidos ao clampeamento imediato de cordão, em relação ao grupo CTC (47, 2 x 19, 4%). O nível máximo de bilirrubina foi comparável entre os 2 grupos A taxa de fototerapia intensiva e a duração total de fototerapia foram semelhantes nos 2 grupos

OBRIGADO! Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF