PRINCIPY LABORATORNHO VYETOVN Preanalytick fze laboratornho vyeten zsady

PRINCIPY LABORATORNÍHO VYŠETŘOVÁNÍ Preanalytická fáze laboratorního vyšetření, zásady odběru, uchovávání a transportu biologických materiálů MUDr. Mgr. Milan Jirsa, CSc. Laboratoř Experimentální Hepatologie IKEM Ústav Klinické Biochemie a Laboratorní Diagnostiky UK 1. LF

• Cíl kapitoly Seznámit posluchače s faktory preanalytické fáze laboratorního vyšetření ovlivňujícími klinickou upotřebitelnost výsledků. • Klíčová slova k danému tématu Indikace, fáze, variabilita, ovlivnitelné a neovlivnitelné faktory, odběr, kontaminace, transport. • Orientační čas na prostudování: 120 min • Strukturovaná výkladová část: dia 3 až 52 • Kontrolní otázky (klíč) Význam laboratorního vyšetřování (dia 3 - 9), fáze laboratorního vyšetření, zdroje preanalytické variability a její minimalizace (dia 10 - 12), neovlivnitelné zdroje preanalytické variability (dia 13 – 18), ovlivnitelné zdroje preanalytické variability a příprava pacienta před odběrem (dia 19 – 26), biologické vzorky (dia 27 – 29), zdroje preanalytické variability při odběru (dia 30 – 40), zdroje preanalytické variability mezi odběrem a zpracováním (dia 41 – 43), rozdělení a soubory biochemických vyšetření (dia 44 – 52) • Korespondenční úkol pro studenta k danému tématu, který musí student vypracovat a odeslat vyučujícímu e-mailem 1. Vypracujte instrukce pro obvyklou přípravu nemocného před odběrem krve na biochemické vyšetření 2. Vypracujte instrukce pro speciální přípravu nemocného před vyšetřením odpadu kyseliny hydroxyindolyloctové (HIOK) nebo vanilmandlové (VMA)

Posouzení stavu nemocného n n Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření u Hematologie u Biochemie u Imunologie u Mikrobiologie u Cytologie u Genetika……. Přístrojové a funkční vyšetření u přístrojová monitorace (TK, saturace O 2…) u zobrazovací metody (RTG, sono, denzitometrie, CT…)

Důvody požadování laboratorních vyšetření n n n n prevence či diagnostika onemocnění posouzení aktivity a stádia choroby sledování účinnosti terapie odhalení asymptomatického onemocnění (cholesterol u pacienta s rizikem ICHS, okultní krvácení u kolorektálních karcinomů) screening detekce komplikací výzkum stanovení výchozích hodnot pro zjištění budoucích změn

Důvody požadování laboratorních vyšetření n Ovlivní výsledek moji pracovní diagnózu? n Ovlivní výsledek průběh léčby? n Bude mít výsledek vliv na můj odhad pacientovy prognózy? n Může patologický proces, po kterém pátrám, probíhat u pacienta bez klinických projevů? Jestliže ano, může být závažný a lze ho léčit?

Indikace vyšetření n n n Indikace cílená a účelná – má řešit konkrétní otázku a mít cíl Potvrzení klinického podezření u akutní pankreatitis, AIM, hyperkalémie při ARI Sledování úspěšnosti terapie u ionty, glykémie, CRP, PCT Výsledek musí mít informační hodnotu!

Indikace vyšetření n n n Zdůvodnění nejasného stavu pacienta u třeba tam něco bude Automatizmus Neprovádí se proto, aby se jejich počtem dokládala péče o nemocného Nedostatečná indikace je stejně nežádoucí jako indikace nadměrná!

Laboratorní testy n Vliv na 70 - 80 % zdravotnických rozhodnutí v nemocnici n Tvoří 3 - 5 % nákladů ve zdravotnictví

Biochemické vyšetření n n n V rámci laboratorních vyšetření 60 – 70 % informací o nemocném Informuje o metabolických funkcích Široké spektrum testů s vysokou senzitivitou a specificitou Správné a přesné vyšetření s kvalifikovanou interpretací Snadno a rychle dostupný výsledek Nezatěžuje pacienta

FÁZE BIOCHEMICKÉHO VYŠETŘENÍ FÁZE ODPOVÍDÁ Indikace klinik Preanalytická fáze příprava pacienta, odběr, preanalytická úprava vzorku, skladování a transport sestra Analytická fáze laboratoř Interpretace klinik

ZDROJE PREANALYTICKÉ VARIABILITY n před odběrem biologického materiálu n při odběru biologického materiálu n mezi odběrem biologického materiálu a analýzou Výsledky měření in vitro nereprezentují aktuální koncentrace, aktivity nebo počty vyšetřovaných komponent v systémech in vivo

MINIMALIZACE PREANALYTICKÝCH VLIVŮ Řízení preanalytické fáze je úkolem laboratoří Vybavit klienty instrukcemi o: u u přípravě pacienta odběru preanalytické úpravě vzorku skladování a transportu materiálu

ZDROJE PREANALYTICKÉ VARIABILITY před odběrem materiálu Ovlivnitelné u dodržením určitého denního režimu před laboratorním vyšetřením Neovlivnitelné u u u u Věk Pohlaví Rasa, etnická či sociální skupina Biologické rytmy Gravidita Podávání některých léků Neovlivnitelný stres

Pohlaví, věk a rasa n n n rozdíly v hormonálním vybavení v době pohlavní zralosti rozdíly maximální, v raném věku a ve stáří se mohou stírat muži - ↑ 17 -OHCS, 17 -KCS, kreatinin, CK, Fe, k. močovou, rozdíly v ČKO děti - ↑ fosfor, ALP, ACP, ↓ chol, TAG, urea, Cr, k. močová důkladná znalost referenčních rozmezí problém zmenšuje, ale neodstraňuje

PŘÍRUČKA REFERENČNÍCH ROZMEZÍ

Biologické rytmy n n ultradiánní – např. příjem potravy cirkadiánní – perioda 24 h, např. sekrece kortizolu infradiánní – např. menses cirkaanuální – např. bilirubinémie

Gravidita n n n n produkce hormonů zvýšení produkce vazebných proteinů zvýšení plazmatického objemu z přibližně 2600 ml až na 3900 ml - ↓ Hb zvýšení glomerulární filtrace o cca 50 % - ↓ urea, kreatinin, renální glykosurie zvýšení objemu moče placentární h. CG, ALP, AFP ↑ cholesterol

Neovlivnitelný stres zvyšuje hladiny hormonů u renin, aldosteron, somatotropin, katecholaminy, kortikotropin, kortizol, glukagon, paratyrin, prolaktin ovlivňuje koncentraci cholesterolu u po akutním infarktu myokardu klesá během 24 h o 60% proti výchozí hodnotě, opětovné zvýšení až po řadě týdnů u mírný stres může koncentraci cholesterolu zvýšit u nemocných v intenzívní péči může klesat produkce u hypofyzárních hormonů a aldosteronu pooperační stres snižuje u tyreoidální hormony, transferin u sekundárně zvyšuje ferritin

OVLIVNITELNÉ FAKTORY PREANALYTICKÉ VARIABILITY n n n n fyzická zátěž mechanické trauma dieta podávání léků stres alkohol kouření

Fyzická zátěž Akutní, silová, vyčerpávající zátěž s vysokým podílem anaerobního metabolismu u zakoncentrování proteinů krevní plasmy (dehydratace) u uvolnění ALT, CK, LD, myoglobinu a dalších látek ze svalů u vzestup hladiny laktátu a pokles p. H u centralizace oběhu - ↓GF, ↑urea, ↓U-Na+/U-K+ (sek. hyperaldosteronismus), proteinurie, hematurie a cylindrurie u hormonální změny u metabolické změny - ↓TAG, ↑HDL-CH a MK, ↑↓glykémie, ketonémie a ketonurie Vytrvalostní zátěž - převážně aerobní u vzestup sérového kreatininu při nárůstu svalové hmoty

Mechanické trauma zvýšení PSA po digitálním vyšetření prostaty po jízdě na kole při obstipaci zvýšení myoglobinu, CK, AST a ALT po svalovém traumatu po intramuskulárních injekcích zvýšení ALT tlakem dělohy ve vysokém stupni gravidity mechanická hemolýza erytrocytů po maratónském běhu při chlopenních vadách

Dieta – vliv potravy n n n n vyplavení hormonů a enzymů před příjmem potravy vyplavení hormonů a enzymů během jídla a bezprostředně po jídle vstřebání požitých látek zažívacím traktem (glukóza, tuky, MK) metabolismus přijatých látek a zvýšení koncentrací metabolitů (↑močoviny a k. močové) sekundární důsledky vyplavení hormonů - pokles K+ a fosfátů vlivem vyplaveného insulinu přesunutí do jiných kompartmentů - pokles chloridů po jídle ovoce, zelenina – alkal. Moč, maso – kyselá moč vegetariáni - ↓cholesterol, TAG, Fe, CB, vit. B 12

Vliv léků indukce jaterních enzymů barbituráty, fenytoin interference s analytickým principem amiodaron ovlivňuje stanovení tyreoidálních hormonů sulfonamidy dávají Ehrlichovu reakci jako porfobilinogen interakce vzájemné ovlivnění hladin zvýšení estrogenní aktivity hormonální antikoncepce: zvýšení vazebných proteinů pro tyroxin, kortizol, zvyšuje se SHBG

Ovlivnitelný stres významným ovlivnitelným stresem je probuzení odběr krve na stanovení prolaktinu je možné provést teprve 3 h po probuzení

Alkohol a kouření Alkohol n n hyperlipoproteinémie, zejm. ↑TAG elevace ALT, AST, GGT Hypoglykémie Hyperurikémie při sníženém vylučování k. močové Kouření n n ↑ karbonylhemoglobin ↑ Hb, fibrinogen, Fe, CEA ↑ oxidovaný LDL ↓ vitamin C

PŘÍPRAVA PACIENTA obvyklá 12 hodin před zpravidla ranním odběrem nejíst, nepít, nekouřit a vyvíjet jen běžnou fyzickou aktivitu 24 hodin neužívat léky s výjimkou nezbytně nutných speciální Dieta bez zdrojů krve (vnitřnosti, krevní tučnice) 5 dnů před vyšetřením okultního krvácení Pitný režim při sběru moče na vyšetření clearance Speciální diety při funkčních, zátěžových a bilančních testech

Biologické vzorky n n n Krev Moč Mozkomíšní mok Amniová tekutina Duodenální aspirát Žaludeční šťáva Žlučové kameny Močové kameny Stolice Sliny Synoviální tekutina Vzorky tkáně Představují většinu všech analyzovaných vzorků Výběr vzorku závisí na u u Měřeném analytu Náročnosti odběru

Složení krve Plasma je bezbuněčná kapalná složka krve. Tvoří ~55% objemu plné krve. Obsahuje proteiny, cukry, AMK, vitaminy, minerály, lipidy, lipoproteiny a koagulační faktory. 95% plasmy připadá na vodu. Leukocyty & destičky Erytrocyty Plná krev po centrifugaci Pozn: neproběhlo srážení krve Buněčné složky

Složení krve Je-li krev ponechána stát bez protisrážlivých činidel, dojde k vytvoření nerozpustné fibrinové síťky. Bezbuněčná kapalné složka krve získaná centrifugací se nazývá SÉRUM Plná krev Sérum tvoří ~55% objemu krve. Obsahuje proteiny, cukry, AMK, vitaminy, minerály, lipidy, lipoproteiny, avšak žádné koagulační faktory. 95% plasmy tvoří voda Sraženina Sestává ze srážecích faktorů (zejména fibrinu), krevních destiček, erytrocytů a leukocytů. Plná krev po vystážení a centrifugaci

ZDROJE PREANALYTICKÉ VARIABILITY při odběru krve n n načasování odběru krve poloha při odběru krve výběr místa odběru krve použití turniketu vliv cvičení paží při naložení turniketu vliv lokálního metabolismu/prokrvení hemolýza vliv protisrážlivých činidel kontaminace dezinfekčním činidlem kontaminace intersticiální tekutinou kontaminace infuzí

Načasování odběru krve rozhodující pro: funkční testy monitorování farmakoterapie n čas odběru určit s ohledem na poločas eliminace n u léků s krátkým poločasem nestačí jeden odběr nutný odběr v čase předpokládaného peaku a v čase před další dávkou (nebo vícekrát pro určení plochy pod křivkou) n u léků s delším poločasem postačuje odběr před další dávkou n steady-state se dosahuje po 6 – 7 poločasech

Poloha při odběru krve ve vzpřímené pozici: u přesun vody a iontů z plazmy do intesticia u zvýšení koncentrace plazmatických proteinů a počtu krevních elementů, které kapilární stěnou neprocházejí u vzestup koncentrací látek na proteiny vázaných (Ca 2+, cholesterol), lipoproteinů, hormonů (kortizol, tyroxin), léků u posturální stres: aktivace sympatiku a osy reninangiotenzin-aldosteron

Výběr místa odběru krve nevhodná je: u u strana, na které byla provedena mastektomie (lymfostasa) místo s hematomem místo s velkými jizvami paže se zavedenou infuzí

Použití turniketu Naložení turniketu nad místem odběru: usnadní odběr venózní krve dilatací žíly vede k ovlivnění kvality vzorku Doba naložení turniketu obvykle < 15 sekund, max. 1 min, poté povolit! Je-li turniket naložen za účelem volby místa vpichu, lze ho pro vlastní odběr použít nejméně po dvou minutách uvolnění

Vliv cvičení paží při naloženém turniketu cvičení („pumpování“) se při odběru venózní krve nedoporučuje vede ke zvýšení K+ v plazmě Vliv protisrážlivých činidel volba nevhodného protisrážlivého činidla nedodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem

Vakuové zkumavky na krevní odběry

Vyšetření z krve Vyšetření může být provedeno z plné krve, séra či plasmy. Volba závisí na řadě faktorů: Měřený analyt u Většina hematologických vyšetření se provádí z plné krve Přístroj použitý k analýze u Většina automatických analyzátorů nepracuje s plnou krví Validace metody u Vyšetřovací metody bývají validovány pro stanovení v plasmě nebo séru Doba odezvy u u u Analýza z plné krve je nejrychlejší – nečeká se na srážení a centrifugaci Analýza z plasmy vyžaduje centrifugaci a separaci plasmy Analýza ze séra vyžaduje srážení, centrifugaci a separaci séra

Vyšetření z nesrážlivé krve Důležité zachovat poměr krve a činidla Stanovení Ca 2+ či Mg 2+ u Jen v Ca 2+ či Mg 2+ syceném heparinu , nelze v EDTA , citrátu ani v běžném heparinu Protisrážlivá činidla jsou anionty, mohou obsahovat Na +, K+, Li+, NH 4+ u Stanovení iontů z plné krve možné v Li+ či NH 4+ heparinátu

Kontaminace intersticiální tekutinou buď při odběru kapilární krve punkcí kůže (prst, ucho, patička) nebo pokud je kapilární krev vypuzována nadměrným tlakem v okolí punkce při kontaminaci dochází k ředění proteinů a látek vázaných na proteiny Jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení

Kontaminace infuzí nedoporučuje se odběr krve z katétru, který je určen pro podávání nitrožilní výživy nedoporučuje se odběr pod stejným turniketem ani v případě zdánlivě dostatečné vzdálenosti místa odběru a nitrožilního katétru kontaminace atypickým zvýšením analytů, které byly v infúzi ve vysoké koncentraci dilucí analytů s typickou koncentrací v plazmě Jediným bezpečným způsobem je odběr žilní krve z opačné končetiny nebo opačné strany, než je zaveden katétr infuze

ZDROJE PREANALYTICKÉ VARIABILITY mezi odběrem biologického materiálu a analýzou n n n n vliv srážení vliv konzervačních látek vliv plasticizérů vliv gelových separátorů vliv materiálu odběrové nádobky vliv separace elementů ostatní vlivy: skladování, teplota, transport

Vliv skladování n od odběru k transportu n během transportu n v laboratoři před analýzou n v laboratoři po analýze

Vliv transportu časová prodleva autodegradace přestup látek z krevních elementů do plasmy podmínky: teplota termolabilita vzorku osvětlení fotosenzibilita vzorku uložení fragilita vzorku

ROZDĚLENÍ BIOCHEMICKÝCH VYŠETŘENÍ I. Základní určující postižení orgánu či tkáně nebo specifická pro syndrom všeobecně dostupná II. Doplňková a funkční doplňují či zpřesňují diagnózu nebo stupeň postižení nebo mají prognostický význam III. Speciální z hlediska typu onemocnění, zaměření laboratoře či přístrojového vybavení

ZÁKLADNÍ BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ ANALYT INFORMAČNÍ OBSAH sedimentase erytrocytů aktivita onemocnění Základní vyšetření moče p. H bílkovina ledviny glukóza ketolátky sacharidový metabolismus bilirubin urobilinogen játra, žlučové cesty hemoglobin leukocyty nitrity ledviny, močové cesty

2. glukóza glykosurie při hyperglykémii > 10 mmol/l renální glykosurie 3. ketolátky Příčiny ketonurie diabetické koma s ketoacidózu hladovění úporné zvracení horečka thyreotoxikóza, akromegalie glykogenózy

4. bílkovina 1) Fyziologická proteinurie: do 100 mg/24 h 2) Benigní proteinurie Těhotenská Febrilní Námahová do 300 mg/24 h, III. trimestr do 600 mg/24 h, mizí do 2 dnů po ústupu teplot vytrvalostní sporty 3) Izolovaná asymptomatická proteinurie do 6 let vzácná, po 10. roce přibývá postup při vyšetření: a. několikrát vyšetřit moč i pacienta b. vyšetřit ranní moč předtím, než vstane z lůžka 4) Jasně patologické proteinurie

4) Jasně patologické proteinurie A. prerenální B. renální glomerulární tubulární C. postrenální selektivní neselektivní

5. bilirubin žloutenka konjugovaná 6. urobilinogen žloutenka nekonjugovaná nebo hepatocelulární 7. krevní barvivo renální hematurie postrenální hemoglobinurie

ZÁKLADNÍ BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ ANALYT INFORMAČNÍ OBSAH Na, K vnitřní prostředí urea kreatinin ledviny, močové cesty celková bílkovina albumin stav hydratace, proteosyntéza glukóza sacharidový metabolismus bilirubin ALT, AST ALP, GGT játra, žlučové cesty cholesterol triacylglyceroly lipidový metabolismus Myoglobin, troponin I a. T, CK-MB myokard

KARDIOLOGICKÝ SOUBOR ZÁKLADNÍ DOPLŇKOVÁ SPECIÁLNÍ myoglobin troponin I, T CK-MB mass Na, K Ca, Mg Odpad Na, K AST LD BNP izoenzymy LD Kortizol

JATERNÍ SOUBOR ZÁKLADNÍ S-bilirubin S-ALT, AST S-ALP, GGT U-bilirubin U-urobilinogen S-albumin DOPLŇKOVÁ S-ELFO S-imunoglobuliny S-cholinesterasa OGTT clearance ICG SPECIÁLNÍ S-FE, Cu S-ceruloplasmin S-alfa 1 -antitrypsin P-amoniak S-celk. žlučové kyseliny d. U-celk. porfyriny

Literatura 1. Racek J. , a kol. Klinická biochemie. 2. přepracované vydání. Galén a Karolinum Praha 2006. 2. Švagera Z, Šigutová R. Preanalytické vlivy na laboratorní vyšetření. In: Racek J. , a kol. E-klinická biochemie. https: //elius. lfp. cuni. cz/ebio/Klinicka. Biochemie. CZ. pdf 3. Zima T. , a kol. Laboratorní diagnostika. 3. doplněné a přepracované vydání. Galén Praha 2013.