Msdienga pieeja osteomieltu rstan Dzintars Ozols Kalvis Pastars

Mūsdienīga pieeja osteomielītu ārstēšanā Dzintars Ozols, Kalvis Pastars, Kaspars Snipe, Olafs Libermanis Brūču klīnika, LPMC

Vēsture �Hippocrates (460 -370 p. m. ē. ) dokumentējis infekcijas attīstību pēc lūzumiem �Terminu osteomyelitis pirmo reizi lietoja 1852. gadā franču ārsts Edouard Chassaignac Brad Parsons, Elton Strauss, Surgical management of chronic osteomyelitis, The American Journal of Surgery 188 (Suppl to July 2004) 57 S– 66 S

Vēsture �Winnett Orr (1877 – 1956) – pirms antibakteriālo līdzekļu ēra: �visu bojāto audu ķirurģisku ekscīziju �plaša bojāta kaula ekscīzija �brūce tika atstāta vaļā �Mirstība no osteomielīta no 1936 – 1940 gadam 33%: �empiēma, plaušu abscess, purulents perikardīts, pyemia

Vēsture �Antibakteriālā ēra (no 1928 Alexander Fleming) �Klīnikā plaši pielietoja no 40 gadu vidus �pēc 1950. gada penicilīna rezistentu Staphiloccocus � 1951 līdz 1960. gadam tika aprakstīti 256 šādi gadījumi

Definīcija Osteomielīts ir infekcijas rezultātā izveidojies akūts vai hronisks kaula un tā struktūru iekaisums Webster's New World™ Medical Dictionary, 3 rd Edition (2008)

Biežums � 10 -100 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju (Lielbritānija) � 2 gadījumi uz 10 000 iedzīvotāju (ASV) � 16% pēdas brūces komplicējas ar osteomielītu �Cukura diabēta pacientiem 30 -40% King RW, Johnson D; Osteomyelits. e. Medicine: Last updated 2006

Biežums �Patzakis et al vaļēja tībijas gadījumā nelietojot antibiotiķus osteomielīta attīstība ir 24%, lietojot tikai 4, 5% � 2 -7% Stobra kaulu lūzumu gadījumos attīstās osteomielīts Lucian Fodor, Zvi Horesh, Alexander Lerner, Ytzhack Ramon, Isaac J. Peled, Yehuda Ullmann, The Distally Based Sural Musculoneurocutaneous Flap for Treatment of Distal Tibial Osteomyelitis, Plasic and Reconstuctive Surery 119: 2127, 2007.

Etioloģija Gustilo-Anderson vaļēju lūzumu klasifikācija I pakāpe brūce mazāka kā 1 cm (punktveida brūce) II pakāpe vaļēja brūce 1 -10 cm III pakāpe IIIA brūce vairāk kā 10 cm, nav mīksto audu defekta IIIB brūce vairāk, kā 10 cm ar mīksto audu bojājumu IIIC Plašs mīksto audu bojājums ar maģistrālo asinsvadu bojājums

Etioloģija Infekciju un amputāciju biežums pēc Gustilo-Anderson klasifikācijas Gustilo pakāpe Infekcijas biežums Amputācijas biežums I 0 -2% - II 2 -7% - IIIA 7% 2, 5% IIIB 10 -50% 5, 6% IIIC 25 -50% Gustilo RB; Merkow RL; Templeman. The management of open fractures. Current Concepts review. J Bone Joint Surg [Am], 72: 299 -304, 1990 Feb

Klasifikācija �Akūts hematogēns osteomielīts �Bērniem jaunākiem par 16 gadiem �Subakūts osteomielīts �Brodie abscess (1832) �Gare sklerotizējošais osteomielīts �Hronisks osteomielīts The hallmark of chronic osteomyelitis is infected, dead bone within a compromised soft-tissue envelope” (Cierny and Mader 1984)

Klasifikācija �Cierny-Mader klasifikācija veidota balstoties uz inficētā kaula anatomiju un pacienta veselības stāvokli. Staging and Staging Application in Osteomyelitis Jon T. Mader, Mark Shirtliff, and Jason H. Calhoun 1997

Cierny-Mader klasifikācija �I tips �Medulārs osteomielīts �II tips �Virspusējs osteomielīts �III tips �Lokalizēts osteomielīts �IV tips �Difūzs osteomielīts

Cierny-Mader klasifikācija �A grupa �Sistēmiski veseli cilvēki, normāla imunitāte, normāla apasiņošana �B grupa �Bs: sistēmiskas saslimšanas �Bl: lokāla saslimšana �Bsl: lokāla un sistēmiska saslimšana �C grupa �Smagi slimi pacienti, kam agresīva osteomielīta ārstēšana var pasliktināt vispārējo stāvokli (ārstēšana ļaunāka nekā slimība)

Diagnostika �Klīnika �Laboratoriskie izmeklējumi (asins aina, EGĀ, CRP, uzsējums no brūces) �Kaula palpācija (Probing to bone test) �Rtg, MRI, DT, kaulu scintigrāfija, USS �Kaula biopsija (zelta standarts)

Diagnostika �Rentgena izmeklējumi (x-ray) �Datortomogrāfija �Ultrasonogrāfija �Radionuklīdā skenēšana (Technetium-99 m; Gallium 67 ) �Magnētiskā rezonanse (MRI)

Diagnostika �Kaula biopsija un uzsējums no kaula zelta standarts osteomielītu diagnostika (Mackowiak et al 1979). �Fine-Needle biopsijas jūtīgums hroniska osteomielīta gadījumā ir 87% un specifiskums 93%. �Kaula biopsija var tikt veikta USG vai RTG kontrolē, tādējādi palielinot precizitāti (Howard et al 1993).

Diagnostika Biežāko hroniska osteomielīta diagnostikas metožu salīdzinājums Metode Jutīgums (%) Specifiskums (%) Asins uzsējums 60% 100% Kaula uzsējums 93 % 87 % Kaula scintigrāfija 100 % 8% Kaula punkcija 87 % 93% (FNBB) P. Sutton, J. Harley, A. Jackobsen, B. Lipsky Diagnosing Osteomyelitis with Percutaneous Bone Biopsy in Patients with Diabetes and Foot Ulcerations Society of General Internal Medicine: 23 rd Annual Meeting, Boston, Massachusetts, May 4 -6, 2000

Osteomielīta komplikācijas �Agrīnās: �Sepsis �Abscess �Septisks artrīts �Septiska pneimonija �Plaušu artērijas trombembolija �Perikardīts Robert B. Salter Textbook of disorders and injuries of muskuloskeletal system 3 th edition

Osteomielīta komplikācijas �Vēlīnās: �Pataloģisks lūzums �Locītavas kontraktūra �Kavēta kaula augšanas (bērniem) �Amiloidoze �Plakanšūnu vēzis (Squamous-cell carcinoma) - 0, 2 -1, 7% Robert S. Kirsner, James Spencer, Vincent Falanga, Larry E. Garland, Francisco A. Kerdel Squamous Cell Carcinoma Arising in Osteomyelitis and Chronic Wounds, Dermatological Surgery 1996: 22: 1015 -1018

Akūta hematogēna osteomielīta ārstēšanas principi Antibakteriālā terapija var tikt uzsākt bez ķirurģiskas iejaukšanās, ja klīniskie simptomi ir mazāk kā 24 -48 h un punkcijas mēģinājumā nav iegūtas strutas James A. O’ Neill, Marc I. Rowe, Jay L. Grosfeld, Eric W. Fonkalsrud, Arnold G. Coran Pediatric Surgery Fith edition 1879 -1891, 1998

Akūta hematogēna osteomielīta ārstēšanas principi Ja pacientam sūdzības (klīniskie simptomi) ir ilgāk kā 24 -48 h, vai intravenoza antibakteriāla terapija 12 -24 h laikā nav devusi pozitīvu rezultātu, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās – locītavas skalošana, debridement – nekrotiska kaula evakuācija.

Hroniska osteomielīta ārstēšanas principi �Multidisciplināra komanda �Traumatologs-ortopēds �Plastikas ķirurgs �Infekcionists

Hroniska osteomielīta ārstēšana Ārstēšanas stūrakmeņi (neatkarīgi no etioloģijas un patoģenēzes): �Radikālā bojāto audu ekscīzija (DEBRIDEMENT) �Dobuma slēgšana (dead space) � Lokāls vai mikrovaskulārs lēveris � Antibiotiķu lodītes, kaulu cements �Mīksto audu rekonstrukcija � Lokāls vai mikrovaskulārs lēveris �Antibakteriālā terapija. � Kaula uzsējums (biopsija)

Antibakteriālā terapija �Ilgstoša antibakteriālā terapija (4 -6 nedēļas) � 2 -4 nedēļas i/v � 2 nedēļas p/o (Wagner DK, Collier BD, Rytel MW. Long-term intravenous antibiotic therapy in chronic osteomyelitis. Arch Intern Med 1985; 145: 1073 -8. ) �Ja nav veikts adekvāts debridment, ir augsts slimības recidīva risks neatkarīgi no antibakteriālās terapijas ilguma (Infectious Disease Clinics of North America 19 (2005) 765 -786)

Ķirurģiska ārstēšana �Osteomielīta dobuma skalošanai nav pierādīta klīniska efektivitāte F. A. Waldvogel, H. Vasrey, Medical Progress, Osteomyelitis the past decade, The New England Journal of Medicine August 14, 1980

Ķirurģiska ārstēšana Osteomielīta pacientiem jāveic radikāls debridement ķirurģiski, kas ietver visu procesā iesaistīto audu rezekciju: �Mīksto audu rētas rezekcija �Cīpslu kalcinātu rezekcija �Distantu sekvestru rezekcija �Kaula rezekcija līdz vizuāli veseliem audiem – readzama punktveida asiņošana ´Paprika sign’. Bogdan Maciuceanu, Lucian Jiga, Alexandru Nistor, Jenel Marian Pastrascu, Mihail Ionac Chronic Osteomyelitis of Long Bones Timisoaral Medical Jornal, 2005

Ķirurģiska ārstēšana Veiksmīgas ķirurģiskas ārstēšanas stūrakmens ir mirušas telpas ‘Dead space’ aizpildīšana, kas izveidojas pēc debridemet veikšanas Brad Parsons, Elton Strauss, Surgical management of chronic osteomyelitis, The American Journal of Surgery 188 (Suppl to July 2004) 57 S– 66 S

Ķirurģiska ārstēšana �Antibiotiķu lodītes, kaulu cementu pielietot tikai tad, ja iespējams to nosegt ar labi apasiņotiem lokāliem audiem vai jāpielieto mikrovaskulārs lēveris �Radikāla nekrektomija, debridemet obligāti pirms PMMA, CHA ievietošanas. Y. Yamashita, A. Uchida, T. Yamakawa, Y. Shinto, N. Araki, K. Kato Treatment of chronic osteomyelitis using calcium hydroxyapatite ceramic implants impregnated with antibiotic International Orthopaedics (SICOT) (1998) 22: 247– 251

Debridement Os konstrukciju evakuācija Biopsija un mikrobioloģija Dobuma slēgšana Antibakteriāla terapija Stabilizācija (Ārējā fiksācijas aparāts) Maina vai apstiprina antibakteriālo terapiju Mīksto audu rekonstrukcija 6 nedēļas antibakteriāla terapija (pēc debridement) Pseidartroze Konsolidācija Atkārtot ārstēšanu Luca Lazzarini, Jan T. Mader, Joson H. Calhaun Osteomielitis in Long Bone, The journal of bone&joint surgery, Volume 86 A, nr 10, 2004

Ķirurģiska ārstēšana Hronisku osteomielītu kompleksas mikrovaskulāras ārstēšanas rezultāti Autors Pacientu skaits % sadziedēts Apsekošana (gados) Mathes 1982 11 100 1, 8 May 1982 18 100 1, 6 Weiland 1984 33 80 3, 5 Gordon 1988 14 86 3, 9 Kelly 1990 20 85 N/A Anthony 1991 27 96 7, 4 Galey 1992 55 91 5, 8 Loyd B. Galey, Williams C. Lineaweaver, Alfonso Oliva. Treatment of chronic osteomyelitis of lower extremities with debridement and microvascular muscle transfer. Clinics in plastic surgery volume 19, number 4, october 1992

Osteomielīta ārstēšana �Multidisciplināras komandas sadarbība �Traumatologs-ortopēds �Plastikas ķirurgs �Infekcionists

Paldies!