Moov patogeny u dt s akutn pyelonefritidou a

Močové patogeny u dětí s akutní pyelonefritidou a jejich rezistence Ľ. Zatloukalová 1, I. Vágnerová 2, H. Flögelová 1 1 Dětská 2Ústav klinika, FN a LF UP Olomouc mikrobiologie, FN a LF UP Olomouc

IMC - Diagnostika anamnéza, fyzikální vyšetření moči chemické a mikroskopické: pyurie při mikroskopickém vyšetření pozitivita leukocytární esterázy (LE) pozitivní nitritová reakce Negativní LE + nitritová reakce + mikroskopické vyšetření - na 99% vylučuje IMC mikrobiologické vyšetření moči laboratorní vyšetření krve (CRP, prokalcitonin, FW, KO, iontogram, parametry renálních funkcí, hemokultura!) zobrazovací metody (UZ, MCUG, DMSA)

Metody odběru moči před zahájením antibakteriální léčby! časné zpracování vzorku do 2 hod. od odběru! skladovat max. 24 hod. při teplotě 4º C střední proud moči cévkovaná moč suprapubická aspirace adhezivní plastové sterilní sáčky

Interpretace vyšetření moče definice IMC - nález významné bakteriurie (počet mikrobů/1 ml moči podle způsobu odběru) signifikantní bakteriurie 1: Způsob odběru moči Významný (signifikantní) nález Střední proud moči ≥ 105/ml suspektní nález je 104/ml Cévkovaná moč ≥ 104/ml suspektní nález je 103/ml Suprapubická punkce (aspirace, SPA) Jakýkoliv nález (i velmi neobvyklých bakterií) je považován za významnou bakteriurii Moč ze sterilního adhezivního sáčku > 106 -7/ml – jen jeden kmen, zvláště Pseudomonas, Enterococcus (pouze nouzové řešení) bakteriurie bez pyurie (asymptomatická bakteriurie) - neléčit pyurie bez bakteriurie (sterilní pyurie) 1 Klasické Kassovo schéma signifikantní bakteriurie

Rozdělení IMC Podle lokalizace zánětu teplota ≥ 38, 5 °C • sedimentace erytrocytů > 25 mm/hod • a/nebo CRP > 25 mg/l • a/nebo leukocytoza • s posunem doleva PYELONEFRITIDA CYSTITIDA teplota < 38, 5 °C • sedimentace erytrocytů <25 mm/hod • CRP < 25 mg/l • norma lni poc et leukocytu

Rozdělení IMC Podle klinického hodnocení Nekomplikované normální anatomie a funkce ledvin i vývodných cest vrozená vada UPT, fokální zánět (fokální bakteriální nefritida, absces) Komplikované porucha odtoku moči, anatomická/funkční obstrukce, litiáza, dlouhodobé katetry, stenty stav po operacích UPT, imunosuprese

Terapie akutní pyelonefritidy (APN) ELIMINACE AKUTNÍ INFEKCE CÍL PREVENCE KOMPLIKACÍ, RECIDIV

Terapie akutní pyelonefritidy (APN) Koho hospitalizovat? ESPU, AAP - p. o. terapie u starších 2 měsíců NICE - p. o. terapie u starších 3 měsíců ČR - hospitalizace a i. v. terapie u dětí do 3 let vrozená vada UPT, intolerance p. o. příjmu tekutin, těžší/septický průběh, non-compliance

Antibiotická terapie APN časné zahájení empirická volba: předpokládaný původce + místní přehledy citlivosti délka ATB terapie: 10 -14 dní (včetně i. v. formy) Nejčastější iniciální ATB (jednoznačné doporučení neexistuje): p. o. léčba: cefalosporiny, amoxicillin-kys. klavulanová i. v. léčba: cefalosporiny II. , III. gen. , amoxicillin-kys. klavulanová, aminoglykosidy novorozenci: Ampicilin+Gentamicin, minimálně 14 dní Roberts KB, Downs SM, Finnell SM, et al. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595– 610 Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. BMJ 2007; 335: 395– 397

Terapie APN-Dětská klinika FN Olomouc děti starší 1 měs. věku: cefuroxim i. v. (cefalosporin II. gen. ) méně často kombinovaný aminopenicilin: amoxicillin-kys. klavulanová zahájení léčby je i. v. , po cca 3 dnech se při nekomplikovaném průběhu pokračuje v p. o. léčbě, celková doba 10 dní po 48 hodinách - výsledek kultivace moči – ev. změna ATB dle citlivosti.

Soubor dětí z DK FNOL hospitalizace pro 1. ataku APN od ledna 2014 do března 2017 bez anamnézy vývojové vady uropoetického traktu (UPT) či závažné osobní anamnézy

Soubor dětí z DK FNOL Celkem 148 pacientů Muži / ženy 47 / 101 Věk v době hospitalizace Průměr 43 měsíce (asi 3, 5 let) Délka hospitalizace 4, 4 ± 2, 1 dne (od 1 do 15 dnů) Odběr moči cévkováním 114 pacientů 77, 0% MCUG při hospitalizaci 10 pacientů 6, 8% 31, 8% / 68, 2 % (od 2 týdnů do 18, 4 let) Zastoupení pacientů podle věku Počet pacientů 80 70 Muži 47 60 50 40 Ženy 101 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Věk (roků) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Rozdíly podle věku a pohlaví Věk (roků) Zastoupení pohlaví podle věku (%) Průměrný věk 5. 0 4. 5 4. 0 3. 5 3. 0 2. 5 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0. 0 100 90 4. 7 80 51, 4% 70 84, 2% 60 p = 0, 0000002 50 40 30 48, 6% 20 Muži Počet Věk (let) Mužů Délka hospitalizace (dnů) 15, 8% 10 1, 0 0 Ženy do 12 měs p = 0, 00002 muži ≥ 12 měs ženy Muži Ženy 47 101 1, 0 ± 2, 0 4, 7 ± 6, 0 p=0, 0000002 Do 12 měs ≥ 12 měs Statist. význ. 48, 6% 15, 8 p=0, 00002 4, 5 ± 2, 2 4, 3 ± 2, 0 ns Statist. význ.

Odběr moči cévkováním Věk (roků) Průměrný věk (roků) 10. 0 8. 9 9. 0 8. 0 7. 0 p = 0, 000001 p < 0, 00001 33. 3 40 1. 9 33. 3 26. 7 20 1. 0 0 cévkovaní Odběr moči (soubor 148 pac. ) Věk (let) 95. 8 60. 0 4. 0 0. 0 94. 4 60 5. 0 2. 0 100 80 6. 0 3. 0 Podíl cévkovaných mezi dětmi věkové skupiny (%) % necévkovaní do 12 měs 12 -24 měs 2 -5 let 5 -10 let 10 -15 > 15 let cévkováno necévkováno 77, 0% 23, 0% 114 pacientů 34 pacientů 1, 9 ± 3, 5 8, 9 ± 6, 7 Statist. význ. p=0, 000001

Vývojové vady Vývojová vada 18 Bez vývojové vady 130 Vývojové vady Počet pacientů 6 5 4 4 4 Hydronefróza gr. 2 -3 Solitární cysta ledviny 3 2 1 1 0 VUR II. st. VUR IV. st.

Kultivační nálezy v moči Proteus mirabilis+Klebsiella oxytoca 3 E. coli+Klebsiella pneumoniae 1 negativní E. coli+Enterococcus faecalis 3 10 Patogen počet (%) 131 88, 5% E. coli + Enterococcus faecalis 3 2, 0% E. coli + Klebsiella pneumoniae 1 0, 7% Proteus mirabilis + Klebsiella oxytoca Negativní nebo kontaminovaný kultivační nález 3 2, 0% 10 6, 8% E. coli 131 Kultivační nálezy (148 pacientů)

Rezistence E. coli na antibiotika Rezistence E. coli na ATB Počet kmenů (%) cefuroxim 1 0, 7% ampicillin 54 40, 0% ampicillin/sulbactam 12 8, 9% cotrimoxazol 25 18, 5% furantoin 1 0, 7% gentamicin 7 5, 2% 68 50, 4% Rezistence E. coli (135 kmenů E. coli) 80 68 70 60 54 50 40 30 citlivý na vše 25 20 12 7 10 1 1 vš e na vý tli ci ggee nntta am m iycc inin fu ra n to in l co tr im ox ct /s ul ba am pi ci ll in am az o in pi ci ll xi m ro fu ce am 0 Rezistence E. coli (celkem 135 kmenů)

Rezistence E. coli na antibiotika Rezistence E. coli na ATB Počet kmenů (%) cefuroxim 1 0, 7% ampicillin 54 40, 0% ampicillin/sulbactam 12 8, 9% cotrimoxazol 25 18, 5% furantoin 1 0, 7% gentamicin 7 5, 2% 68 50, 4% Rezistence E. coli (135 kmenů E. coli) 80 68 70 60 54 50 40 30 citlivý na vše 25 20 12 7 10 1 1 vš e na vý tli ci ggee nntta am m iycc inin fu ra n to in l co tr im ox ct /s ul ba am pi ci ll in am az o in pi ci ll xi m ro fu ce am 0 Rezistence E. coli (celkem 135 kmenů)

Závěr Cefuroxim je vhodným antibiotikem pro iniciální léčbu 1. epizody akutní komunitní pyelonefritidy u dětí v olomouckém kraji Regionální přehledy citlivosti bakterií na ATB jsou důležité pro empirickou terapii dětí s APN

Závěry XXXX