Le emergenze in psichiatria Crisi una seria rottura

Le emergenze in psichiatria § Crisi: una seria rottura dell’equilibrio intrapsichico del paziente, tale che i suoi usuali meccanismi di coping e di difesa risultano inadeguati (dimensione potenzialmente maturativa) § Emergenza: improvvisa grave modificazione del comportamento e dello stato emotivo che causa disagio acuto e difficoltà di rapporto per il paziente, la famiglia, il suo ambiente sociale. § Urgenza: condizioni di grave e acuta sofferenza psichica di un individuo che comporti la necessità di una immediata valutazione clinica per impostare un adeguato percorso diagnostico terapeutico.

Le urgenze si caratterizzano quindi per: § Un elemento descrittivo e nosografico ACUZIE § Un elemento prognostico GRAVITÀ § Un elemento terapeutico INDIFFERIBILITÀ Cause di emergenza psichiatrica § Esordio/riacutizzazione di malattia psichiatrica § Patologie somatiche si manifestano con sintomi psichiatrici § § (depressione nell’addisioniano, ansia nell’ipertiroidismo…) Crisi individuali in rapporto a situazioni psicosociali difficili Urgenze legate all’immigrazione, in particolare a clandestini che non avendo, in genere, nessun tipo di assistenza sanitaria, giungono quando la situazione è già assolutamente compromessa Situazioni legate alla turbativa dell’ordine pubblico (tossicomanie, alcolismo, comportamenti violenti o antisociali) Casi di emarginazione e deriva sociale riferiti allo psichiatra per i motivi più diversi e incongrui Le urgenze realmente legate alla comparsa o allo scompenso di una patologia psichiatrica sono circa il 30 -40% di quelle in cui viene richiesto l’intervento dello psichiatra

Cosa fare di fronte ad un’emergenza psichiatrica L’intervento di urgenza prevede due fasi: § La fase di valutazione. Per una valutazione completa andrebbero effettuati: ü un esame dello stato psichico (coscienza, aspetto, comportamento, attenzione e concentrazione, memoria, linguaggio, umore e affettività, forma e contenuto del pensiero, percezione, livello di insight) ü un esame obiettivo generale (parametri vitali, esclusione di uno stato organico) ü un esame obiettivo neurologico ü Eventuali prove laboristiche necessarie Spesso non c’è il tempo per condurre approfonditamente la valutazione ed è necessario formulare ipotesi su cui restringere il campo di approfondimento! § La fase dell’intervento. Essa deve tener conto non soltanto del problema del paziente ma anche delle risorse del contesto in cui è inserito.

Il paziente violento § Col termine «aggressività» ci si riferise a comportamenti caratterizzati da minacce verbali e fisiche, mentre si definiscono «comportamenti violenti» i veri e propri atti di violenza contro gli oggetti, contro gli altri e contro se stessi § Se consideriamo globalmente la popolazione delle persone con disturbi psichiatrici, la frequenza dei comportamenti violenti non si discosta molto da quella della popolazione generale § Se tuttavia consideriamo pazienti schizofrenici e maniacali in fase di acuzie o riacutizzazione, l’incidenza di comportamenti violenti è 5 volte superiore a quella della popolazione generale § E’ importante formulare una valutazione del rischio di violenza a breve termine basandosi su tutte le informazioni disponibili § Vanno considerati segni verbali e motori che indicano la possibilità di comportamenti violenti (eloquio a voce alta, minaccioso o provocatorio, iperattività motoria, agitazione, tensione, midriasi…)

Il paziente violento § I comportamenti violenti precedenti sono i migliori predittori di futuri comportamenti violenti (mentre i pregressi atteggiamenti di minaccia sono frequenti in anamnesi ma poco specifici in quanto predittori) § Altre variabili demografiche riscontrate più frequentemente nei pazienti psichiatrici con comportamenti violenti sono: sesso maschile, giovane età, presenza di ritardo mentale e/o danni cerebrali § Variabili legate alla storia clinica più frequentemente riscontrate sono: abusi infantili e/o storie di violenza familiare, resistenza o scarsa aderenza al trattamento § Variabili cliniche più frequentemente riscontrate sono: diagnosi di schizofrenia (associata a deliri a contenuto persecutorio o di influenzamento), disturbo bipolare (con idee deliranti a carattere espansivo o persecutorio nelle fasi maniacali), disturbo borderline di personalità e disturbo di personalità antisociale

Gestione del paziente violento § § § § § Indagare e controllare la possibilità che il paziente sia armato Il paziente va valutato in spazi in cui non devono esserci oggetti che possano essere utilizzati come mezzi di aggressione Le stanze per il colloquio devono essere ampie e non isolate Mantenere una distanza minima di sicurezza e disporre di facile accesso alla porta di uscita Comprendere rapidamente se eventuali persone che accompagnano il paziente hanno un effetto di contenimento o ne accrescono l’aggressività Discutere in modo diretto e non ambiguo le richieste del paziente, cercando ove possibile di stabilire una relazione terapeutica Evitare di essere visti dal paziente come minacciosi o spaventati Non promettere o affermare cose che non possono essere successivamente mantenute (es. non promettere a un paziente con proposta di TSO che conclusa la visita potrà tornare a casa) Porre in atto eventuali misure di contenimento dei comportamenti violenti (de-escalation)

Tecniche di de-escalation di violenza contenimento verbale (Abbassare il tono della voce, condurre il colloquio in modo calmo, non giudicante non provocatorio, evitare eccessivo contatto visivo, ridurre l’attivazione emozionale) in caso di fallimento contenimento farmacologico (farmaci con effetti di tipo sedativo e atarassico: benzodiazepine, antipsicotici, antistaminici. L’obiettivo è calmare il paziente senza indurre il sonno) in caso di fallimento contenzione fisica (non giova all’alleanza terapeutica, con ricadute negative a breve e a lungo termine. Resta aperta la necessità di trovare alternative efficaci)

Aspetti medico-legali legati all’emergenza Riferimenti § Costituzione (art. 32) “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana § Codice deontologico (artt. 33 e 35) "Il medico garantisce alla persona assistita o al suo rappresentante legale un’informazione comprensibile ed esaustiva sulla prevenzione, sul percorso diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative diagnostico terapeutiche" "Il medico non intraprende né prosegue in procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici senza la preliminare acquisizione del consenso informato o in presenza di dissenso informato"

§ Codice penale art. 54 – stato di necessità "Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (…)" In questi casi di danno imminente non intervenire può addirittura configurare il reato di omissione (art. 593 del C. P. ) § Legge 833/1978 (artt. 33, 34, 35) "Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura(…)" Per disporre un TSO devono contemporaneamente essere presenti 3 condizioni: 1) vi sono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, 2) gli stessi non vengono accettati dal paziente 3) non vi è possibilità di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Procedura: - Un medico abilitato visita il paziente e se sussistono le tre condizioni di legge prepara una Proposta Motivata di TSO (in triplice copia con firma autografa) - Un secondo Medico di una struttura pubblica rivisita il paziente e convalida la proposta - I documenti di Proposta e Convalida vengono recapitati tramite Polizia Municipale al Sindaco (in qualità di Autorità Sanitaria) - Il sindaco emette l’Ordinanza di TSO - Il TSO viene eseguito dalla Polizia Municipale di concerto con il Personale sanitario fino al ricovero presso un SPDC - Il Sindaco entro 48 ore invia l ’ordinanza al Giudice Tutelare - Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e gli eventuali accertamenti, provvede con Decreto motivato a convalidare (o meno) il provvedimento del Sindaco Procedura complessa: Medico proponente Medico convalidante della struttura pubblica Sindaco Giudice Tutelare Come comportarsi nel tempo che intercorre tra la proposta e la convalida o tra la convalida e l’ordinanza?

Crisi d’ansia/attacchi di panico § § § Il paziente sperimenta uno stato d’ansia acuto, una profonda angoscia e sentimenti estremi di paura e minaccia alla propria integrità fisica e psichica. Manifesta sintomi vegetativi per attivazione del sistema nervoso autonomico (tachiacardia, nausea, ipertensione, dispnea) Diagnosi differenziale con ipertensione, angina, asma Contenere la tensione con un atteggiamento attento, calmo, rassicurante. Il soggetto teme i sintomi fisici che avverte, pertanto occorrerà rassicurarlo non tanto chiarendo le possibili cause di questa esperienza ma sul terreno che in quel momento risulta più congeniale, ossia il corpo, sede di espressione di emozioni non ancora riconosciute Solo più tardi si potrà aiutarlo invitandolo a osservare certe associazioni con eventi esistenziali precipitanti Qualità distinta dall’angoscia psicotica Uso di benzodiazepine in acuto, serotoninergici nelle fasi successive

Crisi depressiva § § Il paziente sperimenta uno stato di profonda tristezza, sentimenti di colpa, di autosvalutazione, incapacità di vivere il presente, di avvertire possibilità di miglioramento futuro. Impossibilità a mantenere gli abituali ritmi di vita, gli impegni lavorativi e sociali, un’adeguata cura di sé. Diagnosi differenziale: disturbi neurologici, tumori cerebrali, endocrinopatie, effetti collaterali di terapia farmacologiche (es. interferone) Non stimolare o incoraggiare eccessivamente l’individuo nelle fasi iniziali. Riconoscere e rispettare la sofferenza e accettare le temporanee limitazioni dei suoi impegni quotidiani Un ricovero in SPDC può essere utile quando vi è ideazione suicidaria o un atteggiamento screditante da parte dei familiari che minimizzano il disagio psichico o lo interpretano come un «ricatto»

Crisi maniacale § § § Il paziente presenta un’espansione del tono dell’umore, iperattività, intolleranza, esuberanza, irritabilità, condotte bizzarre, sconvenienti, pericolose, logorrea, ideorrea, sentimenti di invincibilità La crisi maniacale si può interpretare come una modalità di fuga reattiva ad un nucleo depressivo che rimane l’aspetto centrale del funzionamento intrapsichico Può compromettere la sua sicurezza personale e talora, i suoi rapporti lavorativi, familiari e sociali, in modo irreparabile o conseguenze molto gravi Quasi sempre non sono consapevoli di aver bisogno di aiuto, non tollerano rapporti continuativi e non sono in grado di elaborare contenuti e sollecitazioni Se la sintomatologia è severa e influenza il funzionamento, può essere necessario il ricovero I farmaci più frequentemente utilizzati nell’acuzie sono antipsicotici, benzodiazepine e stabilizzanti

Crisi psicotiche § § § § Si possono presentare con angoscia, agitazione psicomotoria, alterazioni della senso-percezione, compromissione della capacità di giudizio, ideazioni deliranti Spesso l’ideazione delirante persecutoria è rinforzata dall’atteggiamento coercitivo di parenti o sanitari/parasanitari. Il paziente può essere spaventato o aggressivo Il quadro richiede un atteggiamento rassicurante e comprensivo, non eccessivamente freddo o distaccato Porre l’attenzione prioritaria al paziente, fare in modo che sia lui a raccontare la sua storia senza intermediari privilegiati Spesso è utile un intervento familiare per controllare l’ipercoinvolgimento emotivo, l’eccessiva critica e ostilità, e permettere una corretta lettura di quanto sta accadendo Può essere necessario il ricovero, soprattutto qualora la compliance farmacologica sia scarsa Farmaci d’elezione sono gli antipsicotici

Crisi nei disturbi di personalità § § § Si possono manifestare con agiti autolesivi, aggressività eterodiretta, crisi pantoclastiche, ideazioni anticonservative, abuso di sostanze ecc. . Spesso la crisi è generata da un vissuto di perdita/abbandono Si tratta di pazienti manipolativi, seduttivi, richiedenti, rivendicativi, dipendenti. Inducono emozioni intense e caotiche nell’altro chiarirsi quali sentimenti si stanno provando ed evitare comportamenti troppo indulgenti o punitivi Un ricovero più incoraggiare modalità di dipendenza infantile o regressione, pertanto va attentamente ponderato. Si rende necessario in caso di rischio suicidario, se i sistemi di supporto familiare e sociali sono scarsi, se le capacità di funzionamento autonomo sono deteriorate La prescrizione di farmaci è un’arma a doppio taglio, perché fuori dalla relazione terapeutica il paziente potrebbe abusarne/utilizzarli a scopo autodistruttivo Si utilizzano soprattutto benzodiazepine e antipsicotici

Urgenze da abuso di sostanze o farmaci § § Oppiacei. L’intossicazione comporta sonnolenza, miosi, depressione respiratoria, coma. Il trattamento è basato sull’uso dell’antagonista naloxone. L’astinenza si accompagna ad ansia, insonnia, sudorazione, brividi, midriasi, crampi, anoressia. Dura circa 7 -10 gg e può essere controllata col metadone Cocaina, anfetamine e sostanze simpatico-mimetiche. L’intossicazione determina euforia, iperattività, labilità affettiva, tachicardia e ipertensione, ipertermia, delirio. La certezza della diagnosi si ha solo con il dosaggio urinario di queste sostanze. Si usano BDZ a breve emivita e a dossi basse e ripetute; evitare antipsicotici con proprietà subconvulsivanti; indispensabile la fluidoterapia. L’astinenza in genere non è un problema rilevante, ma può accompagnarsi a ipersonnia, astenia, disforia, depressione. Allucinogeni (LSD, MDMA ecc. ). Il quadro clinico più comune è una reazione di panico «bad trip» in cui il pz distingue con difficoltà i sintomi indotti dalla sostanza dalle situazioni reali e possono comparire sospettosità, agitazione, violenza. Il trattamento è lo stesso che per i simpatico-mimetici Cannabis. Le psicosi indotte sono rare ma l’uso di cannabis può slatentizzare un diturbo dello spettro schizofrenico

Urgenze da abuso alcolico • • • I sintomi da intossicazione sono: parola impastata, atassia, compromissione della memoria recente, nistagmo, nausea, vomito. Il trattamento consiste nell’idratazione e somministrazione di tiamina. L’ideale sarebbe non dare farmaci sedativi, ma se il paziente è agitato si possono somministrare aloperidolo o olanzapina a basse dosi Ubriachezza violenta. Può essere di difficile gestione; il trattamento preferibile è con aloperidolo o olanzapina i. m. Sindrome astinenziale a esordio precoce. Inizia entro le 24 h dalla sospensione. Possono comparire sintomi somatici (tachicardia, ipertensione, sudorazione, tremori, febbre) e sintomi psichici (insonnia, irrequietezza, disforia, depressione, distraibilità) Delirium tremens generalmente dopo 2 -7 gg dalla sospensione, si verifica in circa il 5% dei pz in astinenza. Si caratterizza per tachipnea, sudorazione, tremori, febbre, allucinazioni vivide, macro e microzoopsia. Richiede continuo monitoraggio dei parametri clinici e vanno somministrate vitamina B 1, B 12, B 6, folina. La sedazione, se necessaria, va fatta con BDZ e. v. e basse dosi di antipsicotico Sindrome di Wernicke e sindrome di Korsakoff: sono due encefalopatie da abuso cronico alcolico

Urgenze da abuso alcolico • • • E’ necessaria un’anamnesi tossicologica e medica adeguata Tra gli esami di laboratorio il livello dell’alcol ematico è relativo, e quanto ai rischi essi variano con la tolleranza individuale In genere un’alcolemia di 100 mg/d. L si accompagna a segni di intossicazione; valori di 300 mg/dl si associano a stupor, 400 -500 mg a perdita di coscienza