KAZALARI 1 Kaza ve Kazas Tanm n Kaza

İŞ KAZALARI 1

Kaza ve İş Kazası: Tanım n Kaza; tasarlanamayan, öngörülemeyen, beklenmedik anda meydana gelen ve çevresine hemen ya da sonradan zarar verme nitelikleri bulunan olaydır. 2

İş Kazası tanımı (5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Saglik Sigortasi Kanununun 13. Maddesine göre) n a) Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, n b) İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle, n c) Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, n d) Emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda, n e) Sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında, meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan olaydır. n Bir Olayın İş Kazası Olabilmesi İçin: 1 - İş ile ilgili olması, 2 - İşyerinde veya Yasada sıralanan yerlerin birinde meydana gelmesi, 3 -Kişiyi hemen veya sonradan bedenen veya ruhsal olarak hasara uğratması gerekmektedir. 3

İş Kazası tanımı (ILO ve WHO tanımları) n ILO (Uluslarası çalışma örgütü) n n İş kazası: Belirli bir zarara ya da yaralanmaya neden olan, beklenmeyen ve öngörülmemiş bir olaydır. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) n İş kazası: Önceden planlanmamış, çoğu kez kişisel yaralanmalara, makinelerin araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan olaydır. 4

Kaza çeşitleri 1. Ucuz atlatılan kaza n Sonucunda ölümle, maluliyet ya da sürekli veya geçici iş görememezlikle sonuçlanmayan kazalardır. 2. İlk yardımla sonuçlanan kazalar n İlk yardımla geçiştirilen küçük kazalar 3. Kayıp günle sonuçlanan iş kazaları n ILO ölçütlerine göre 3 iş gününden fazla iş kaybına neden olan kazalardır. 5

Kazaları doğuran nedenler 1/3 n Güvensiz ve yanlış hareketler (insan) n n n Uyarılara uymadan sorumsuz çalışma Yanlış alet kullanımı Güvensiz yükleme Güvenliği önemsememek Kişisel koruyucu kullanmamak Güvensiz koşullar (Ortam) n n n Koruyucusuz ortam Yetersiz aydınlatma Yetersiz havalandırma Düzensiz ve bakımsız ortam Ergonomik olmayan makine 6

Kazaları doğuran nedenler 2/3 İnsan Kaynaklı Güvensiz Davranışlar n n n n Çalışma şartlarındaki risklerden haberdar olmamak ve bu nedenle tehlikeye kayıtsız kalmak Kişisel koruyucuların kullanımı ve önemi yönünde bilgi sahibi olmamak Makine koruyucuları yönünde bilgi sahibi olmamak Mesleki deneyime sahip olmamak Heyecanlı veya aceleci olmak Sağlık yönünden yetersiz olmak Alışkanlık veya bağımlılık Fizyolojik veya kronik yorgunluk vb. 7

Kazaları doğuran nedenler 3/3 Çevre ve Makine-Ekipmanların temsil ettiği güvensiz koşullar n n n n Kesme, bukme gibi işlemler gerektiren ve bıçak, testere gibi keskin aletlerle yapılan işler, Presleme veya sıkıştırma gibi işlemleri gerektiren ve genellikle pres, mengene gibi biçimlendirme aletleriyle gerçekleştirilen işler, Potansiyel enerjinin kinetik enerjiye dönüştüğü durumlar (örneğin, herhangi bir şeyin işçiye çarpması ya da işçi üzerine düşmesi), Sıcak ve soğuk, elektrik akımı, ses, ışık, radyasyon ve vibrasyon, Toksik ve korozif maddeler, Ağır yük kaldırma gibi işlemler nedeniyle vücudu yoğun stres altına sokan işler, Şiddete maruz kalma korkusu gibi psikolojik stresler vb. olarak sıralayabiliriz. 8

İş Kazalarının Sınıflandırılması 1. Yaralanmaların Türüne göre: Kırık, çıkık, burkulma, uzuv kaybı, yanık, kas yırtılması, talaş kaçması v. b. 2. Nedenlerine göre: Düşme, çarpma, maruz kalma, sıkışma, zorlanma v. b. 3. Organlara göre iş kazaları: Baş, yüz, göz, kol, bacak v. b. 9

Heinrich Prensipleri – 1/3 n 1930’ların ABD’li iş güvenliği öncüsü olarak literatüre geçen Herbert W. Heinrich yaptığı çalışmalarla aşagıdaki 10 kurami belirlemistir. 1. ISG’nin asıl çalışma alanı “Tehlikeli durum” ve “Tehlikeli davranış’ın” ortadan kaldırılmasına yönelik olmalıdır. 2. Kazalar ağırlıklı olarak n n n %88 Tehlikeli davranışlardan %10 Tehlikeli durumlardan %2 Kaçınılmaz sebeplerden kaynaklanmaktadır. 3. Kaza sonucu meydana gelecek zararın büyüklüğü önceden kestirilemez. 10

Heinrich Prensipleri – 2/3 4. Ağır yaralanma veya ölümle neticelenen her kazanın temelinde n n 29 Hafif yaralanma 300 Yaralanmasız olay vardır 5. Tehlikeli davranışların nedenleri: n n Şahsi kusurlar (Dikkatsizlik, laubalilik, umursamazlık gibi) Eğitim yetersizliği (Bilgi, ustalık, alışkanlık) Fiziki yetersizlik (Bünyenin yapılan işe uygun olmaması) Uygunsuz mekanik şartlar ve fiziki çevre 6. Kazalardan korunmak için: n n n Mühendislik ve yenilestirme Eğitim Ergonomi kurallarından yararlanma, Teşvik tedbirleri (odul) uygulama Disiplin tedbirlerini uygulama çalışmalarının yapılması gerekir 11

Heinrich Prensipleri – 3/3 7. Kazalardan korunma yöntemleri ile üretim, maliyet, kalite kontrolü metotları benzerlik ve paralellik arz eder. 8. İş Güvenliği çalışmalarına işletmenin üst düzey yöneticiler de katılmalı ve sorumluluğa ortak olmalıdır. 9. İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği konusunda formen ve ustabaşı gibi ilk kademe yöneticileri çok önemlidir. 10. İş güvenliği çalışmalarına birinci derecede insani duygular yön vermelidir ancak iş güvenliği onlemlerinin: 1 -Üretimin artması, 2 -Masrafların azaltilması, sonucu maliyetlerin düşmesine yardımcı olduğu unutulmamalıdır. 12

İş kazalarının etkileri ve maliyeti n İş gören açısından n Yaralanmalar n Geçici iş göremezlik n Sürekli iş göremezlik (Maluliyet) n Ölüm n İşveren açısından n Makine, malzeme, ürün kaybı n Verim kaybı n Maliyet artışı n Manevi acı 13

İş kazalarının etkileri Kaynak : SSK İstatistik Yıllıkları 14

İş kazalarının Maliyeti – 1/3 n Doğrudan Kayıplar n n n Kaza anında yapılan ilk yardım masrafları, Kazalıya ödenen geçici ve sürekli iş göremezlik ödenekleri, Gerekli dinlenme süreleri için ödenen ücretin üçte ikisi, Kazalıya ya da ailesine ödenen tazminatlar, Mahkeme giderleri, Ölümlü kazalarda uygulanacak cezai hükümlerin bedelleri. 15

İş kazalarının Maliyeti – 2/3 n Dolaylı Kayıplar n İş Gücü Kaybı n n n n Kazalının çalışamaması nedeniyle, Kazalıya yapılan ilk yardım nedeniyle, Kazalının işyeri arkadaşlarının verdikleri aralar nedeniyle, Usta ve yöneticilerin kazayı incelemek için kaybettikleri zaman nedeniyle, Yaralı işçinin üzerindeki işi yeniden düzene koymasi nedeniyle, Yasal işlemler için kaybettikleri zaman nedeniyle. Üretim Kaybı n n n Kaza sırasında üretime ara verilmesi nedeniyle, Üretimin aksaması nedeniyle iş akım ve programındaki aksamalar, Makinelerin durması yada hasara uğraması nedeniyle, Malzeme ve hammaddenin zarara uğraması nedeniyle, Kazaya uğrayan işçinin işe dönmesi halinde verimdeki düşmeler nedeniyle. 16

İş kazalarının Maliyeti – 3/3 n Diğer dolaylı kayıplar: n Siparişlerin Zamanında Karşılanamamasından Doğan Kayıplar n n Firmanın şöhret kaybı, Geç teslim nedeniyle ödenen para cezaları, Erken teslim halinde alınabilecek primden kayıplar. Üst Makam ve Hükümetçe Yapılan Soruşturma Masrafları 17

Ulusal ekonomiye etkisi Kaynak : ILO İstatistik Yıllığı 18

ARA 15 DAKİKA MOLA 19

İş kazaları ve meslek hastalıkları ile ilgili istatistikler n Artan ihtiyaçlar ve büyüyen ekonomilerin faturası insanlığa; iş kazaları, meslek hastalıkları ve çevre kirliliği olarak fatura edilmektedir. n Yaşama hakkı en temel insan hakkıdır. ILO kaynaklarına göre her yıl 2 Milyon insan iş kazaları ve meslek hastalıkları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. n Her yıl 250 Milyon insan iş kazaları, 160 milyon insan meslek hastalıkları sonucu ortaya çıkan zararlara maruz kalmaktadır. 20

Türkiye’de durum n n n SSK istatistiklerine göre 2006 yılında 79, 027 iş kazası, 574 Meslek hastalığı vakası gerçekleşmiş ve bunların 1601’i ölümle sonuçlanmıştır. Aynı yıl kaybedilen iş günü sayısı: 1, 895, 235 dir. Ülkemizde iyimser yaklaşımla İş kazaları ve meslek hastalıklarının toplam maliyeti 4 milyar TL. olacağı tahmin edilmektedir. 21

2006 Yılı SSK İstatistiklerine Göre İş Kazalarının Kaza Tiplerine Göre Dağılımı 22

2006 Yılı SSK İstatistiklerine Göre İş Kazalarının Sektörlere Göre Dağılımı 23

2006 SSK istatistiklerine göre iş kazası sonucu ölümlerin sektörlere göre dağılımı 24

2006 SSK istatistiklerine göre iş kazası sonucu sürekli iş göremezliklerin sektörlere göre dağılımı 25

Kazalarla ilgili veri tabanı oluşturmak 16. Uluslararası istatistikçiler konferansında aşağıdaki iş kazası göstergelerinin hesaplanması karara bağlanmıştır. 1. Kaza sıklık Oranı (Accident Frequency Rate) 2. Kaza ağırlık oranı (Accident Severity Rate) 3. Kaza olabilirlik oranı (Accident Incidence Rate) 26

Kaza Sıklık Oranı (Accident Frequency Rate) n Takvim yılı içerisindeki ölümlü ve/veya ölümlü olmayan mesleki yaralanmaların toplam sayısının, aynı yıl içerisinde referans grupta yer alan işçilerin çalışma saatlerinin toplamına bölünmesi ile elde edilen değerin 1. 000 katsayısı ile çarpılmasıyla hesaplanır. KSO = (Toplam Kaza Sayısı /Toplam insan çalışma saati)* 1. 000 27

Kaza Ağırlık Oranı (Accident Severity Rate) n n n Takvim yılı içerisinde ölümlü ve/veya ölümlü olmayan mesleki yaralanmalardan dolayı toplam kayıp gün sayısının, aynı yıl içerisinde referans grupta yer alan işçilerin çalışma saatlerinin toplamına bölünmesiyle elde edilen değerin 1000 katsayısı ile çarpılmasıyla hesaplanır. Bu durumda, kaza ağırlık oranları aşağıdaki formüle göre hesaplanacaktır. KAO= (Kazalardan dolayı toplam kayıp gün sayısı / toplam insan saat çalışma sayısı) x 1000 NOT: Bu oranın hesaplanması sırasında eğer ölümlü iş kazası veya sürekli iş göremezlik durumu mevcut ise, kazalardan dolayı toplam kayıp gün sayısına, her ölümlü ve/veya sürekli iş göremezlik olayı için ayrı 7500 gün eklenmesi gerekmektedir. Geçici iş göremezlik olaylarında, tıbbi işlemlerin süresi 1 günden daha az sürmesi durumları dikkate alınmamaktadır. 28

Kaza Olabilirlik Oranı (Accident Insidence Rate) n Takvim yılı içerisindeki ölümlü ve/veya ölümlü olmayan mesleki yaralanmaların toplam sayısının, aynı yıl içerisinde referans grupta yer alan işçilerin toplam sayısına bölünmesiyle elde edilen değerin 100. 000 katsayısı ile çarpılmasıyla hesaplanır. KOO = (Mesleki yaralanmaların toplam sayısı / Referans gruptaki işçi sayısı) x 100. 000 Bu oran, istatistik verilerinin elde edilmesi ve değerlendirilmesi açısından daha basit ve sade bir oranı temsil etmektedir. Oran tipleri çeşitli ülkelerde, istihdam edilen her 100. 000 işçi, her 100. 000 çalışan veya her 100. 000 sigortalı işçi olarak dikkate alınmaktadır. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) istatistiklerinde, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) istatistikleri kaynaklı olarak alındığından dolayı, Türkiye için her 100. 000 sigortalı işçi sayısına göre değerlendirme yapılmaktadır. 29

İşletmenizde İş Kazası İstatistikleri Oluşturma 30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

ARA 15 DAKİKA MOLA 46

Kaza incelemesinde amaç kusurlu bulmak değil, kazanın gerçek nedenini ortaya çıkarmak olmalıdır. Her yıl binlerce iş kazası olmaktadır. Bunların büyük çoğunluğu kazalardan gerekli dersi almamaktan kaynaklanır. Prof. Dr. Alp Esin 47

Kaza inceleme – Amaç Kaza incelemelerinin 2 temel amacı vardır: A) Kaza nedenini ortaya çıkarmak: Kaza incelemelerinde kaza nedenleri belirlendiği gibi, ilgili işyerinin risk durumu hakkında bilgi sağlanır. Bu çalışmada elde edilebilecek bilgiler aşağıda sıralanmıştır: n n n Kaza nedeninin belirlenmesi Kazanın meydana geldiği ortamdaki özel çalışma koşullarının belirlenmesi Kaza öncesinde söz konusu riskin ne kadar farkında olunduğunun ortaya çıkarılması Riskin önlenmesi için hangi önlemlerin alınması gerektiğinin belirlenmesi Riskin teknik ve örgütsel güvenlik önlemleriyle ne ölçüde azaltılabileceğinin belirlenmesi Çalışanın bu önlemlere uyması için nasıl motive edileceğinin belirlenmesi B) Elde edilen verileri benzer kazaları anlamak için kaza/neden veri tabanı oluşturabilmek: Münferit kaza incelemeleri sonucunda elde edilen veriler, benzer işletmelerde oluşan benzer kazaların incelenmesinde ve önleyici faliyet geliştirmede kullanılırlar. 48

Kaza incelemedeki en önemli engel n Nitelikli kaza incelemedeki en önemli engel, inceleme sonucunda kusurun işyerine yükleneceği kaygısıdır. n Yapılacak incelemenin kusur veya disiplin soruşturması gibi ele alınmaması gerekir. Asıl amacın kazanın nedenlerini ortaya çıkartarak işletmedeki iş güvenliğini arttırmak olduğu unutulmamalıdır. 49

İnceleme tekniği (5 N – Ne/Neden/Ne zaman/Nasıl/Nerede) n Bir işin risk değerlendirmesi doğru yapılmış ve gerekli önlemler önceden alınmışsa bir kazanın olabilmesi için, olağanın dışına çıkılmış olması gerekir. Bu durumda: n Kazadan önceki olağan çalışma ortamı ve durumu ne idi? C: Açık kalıpla çalışırken çift el kumandası kullanılıyordu. n Olağan dışına neden çıkıldı? C: Siparişi yetiştirmek için ayak kumandasına geçildi. n Olağanın dışına ne zaman çıkılıyor? C: Gecikmeler olduğunda n Olağanın dışına nasıl çıkılıyor? C: İş durumuna göre ayak kumandasına geçilmesine göz yumuluyor n Olağanın dışına nerede çıkılıyor? C: Preste 50

İnceleme aşamaları Doğru kaza inceleme, dört aşamadan oluşur: 1 - Bilgi toplama ve olguları belirleme 2 - Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma 3 - Düzeltici eylemleri saptama 4 - Düzeltici eylemleri uygulama 51

Bilgi toplama ve olguları belirleme n n n n İnceleme, gerekli önlem ve müdahaleden sonra mümkünse sıcağına yapılmalıdır. Kazanın görgü tanıkları ile kaza ortamında görüşülmelidir Tanıkların beyanları, kendi görüşleri kullandıkları dil ve terimlerle kayda alınmalıdır. Belirgin olmayan ifadelerin açıklanması istenmelidir. İncelemede sorulacak sorular 4 N tekniğine uygun olmalıdır. Kaza yeri teknik incelemesi her şey olduğu gibiyken gerçekleştirilmelidir. (Kroki/Fotoğraf vb. kayıtlarla desteklenmelidir) Kazanın kök nedenleri mutlaka sorgulanmalıdır. 52

Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma 1/3 n Görünür nedenlerin belirlenmesi n n n İşi yapmadan riskler/tehlikeler belirlenmiş mi? Güvenlik kurallarına uyulmamasına göz yumulmuş mu? Tasarım kaynaklı güvenlik kusuru var mı? Ortamdaki güvenlik sistemleri doğru çalışıyor mu? Talimatlara uygun çalışılmış mı? Alt etmenlerin belirlenmesi n n Kazalının eğitimi İşin yapılış biçimi ve iş talimatının yeterliliği Çevresel etmenlerin katkısı (Hava koşulları, gürültü) Çalışanın dikkatini etkileyen diğer unsurlar (Fazla mesai, stres vb. ) 53

Kazaya katkısı olan etmenleri ayırma 2/3 Görünür Etmen Dolaylı Etmen Kök Etmen Aynı sonuca 1’den çok etmen Neden olabiliyor Neden 1. 1 Neden 1 Olayın Nedeni Cevaplar ardışık Neden Sorularıyla açılıyor Neden 2 Neden 1. 2 Neden 2. 1 54

Örnek 0. Seviye Olay: Vincin halatı kopar ve yüke sapan vurmakla görevli işçilerden biri yaralanır Görünür neden: Vincin halatının kopması 1. Seviye Neden halat koptu? Halat düzgün aralıklarla kontrol edilmiyor mu? Halatın belirli süre kullanımdan sonra değiştirilmesine yönelik kurallar yok mu? Cevaplar hayır: Halat ömrü sınırlı olduğunda, bir işyerinde halatın kontrolü, bakımı ve değiştirilmesine ilişkin usul ve kurallar yoksa kazanın nedeni yönetim yetmezliğidir. Cevaplar Evet: İş yerinde söz konusu kurallar ve usuller tanımlı. 55

Yük 56

Örnek - devam 2. Seviye Neden bunlara uyulmamış? Sorumlulara bu kurallar ve usuller anlatılmış ve bunlara uyulmasının öneminin anlaşılması sağlanmış mı? Kontrol elemanları gerekli bilgi ve deneyime sahipler mi? Cevaplar hayır: Eksik ve yetersiz eğitim nedeni ile güvenli ortam sağlanamamıştır. Bu da yönetim yetmezliğidir. Cevaplar Evet: Bu sonuca dayanarak kusurun görevlilerde olduğu sonucuna varılabilirse de, günümüzün anlayışında bu sonuçla yetinilmez. Çünkü işveren işçisini eğitmekle, sorumlulukların tümünden kurtulmuş sayılmaz. Yetki ve sorumlulukların ne ölçüde kullanıldığını izlemekte işverenin sorumluluğundadır. 57

Düzeltici eylemlerin saptanması n Düzeltici eylemlerin saptanmasında neden-sonuç kuramlarını anlamakta fayda vardır. Bunlar; n n n Heinrich’in Domino Kuramı Çoklu neden kuramı Sırf şansa bağlılık kuramı Kazaya çanak tutulması kuramı Enerjinin boşalması kuramı İnsan etmenleri kuramı 58

Heinrich’in Domino Kuramı n 1931 yılında Heinrich tarafından ortaya atılmış olan bu kurama göre; Heinrich, kötü olaya götüren adımları beş etmene dayandırmaktadır; 1. Kötü alışkanlıklar ve görenekler 2. İşçini kusuru, 3. Güvenliği tehlikeye atan davranıs ve/veya tehlikenin varlığı 4. Kaza 5. Kötü olay Heinrich, yukarıdaki beş etmeni dizili dominolara benzetmekte ve aradan biri eksiltildiğinde, diğerlerinin devrilmeyeceği benzetmesini yapmaktadır. En kritik olan 3 numaralı domino taşıdır. Bu kuram günümüz anlayışının temelini oluşturmaktadır. 59

Diğer bazı kuramlar n Çoklu neden kuramı: Kaza incelenirken daha ince ayrıntıların üzerinde durulmasını ve etmenlerin arasındaki bağıntı ve bağlantının araştırılmasını vurgulamaktadır. n Sırf Şansa bağlılık kuramı: Herşeyi şansa bağlayan bir yaklaşımdır. Günümüzde itibar edilmemektedir. n Kazaya çanak tutulması kuramı: Kazaya çanak tutan çalışan grubunu kazaların temel sebebi olarak görür. Çalışmalar bu grubun varlığının, kazaların ana nedeni olamayacağında birleşmektedir. 60

Diğer bazı kuramlar - Devam n Enerjinin boşalması kuramı: Kötü olayın ortaya çıkması için enerjinin boşalması gerekmektedir. Enerjinin boşalımı için; n n Bir kaynağın, Akacağı bir yolun, Varacağı noktada bir alıcının olması koşulu, gerekmektedir. Yer çekimi de, kaynaklar arasında sayılmaktadır. Bu kuram görünür nedenler açısından geçerlidir. İnsan etmenleri kuramı: Kazaların, sonuçta, insan kusurundan ortaya çıktığı ileri sürülerek, kusurlu davranışa yol açan etmenler incelenir. Bu etmenler 3 grup altında toplanır; n n n Aşırı yük, Uygun olmayan tepkime – Tehlikelerin yanlış belirlenmesi, güvenliğe özen göstermeme, Uygun olmayan eylemler – Eğitimsiz bir şekilde iş yapılması. Riski değerlendirememe. 61

Genel değerlendirme n İş güvenliği temelde bir yönetim sorunudur. Yönetsel yetmezliğin ana göstergeleri aşağıdaki gibidir; n n n n Örgütsel yapının ve planlamanın iyi olmaması, Çalışanların kişisel yetersizlikleri, İşyerindeki düzensizlik, Planlama ve Örgutlenme zayıflığı, Denetim boşluğu, Yetki belirsizliği, Sorumluluk almadan kaçınma. 62

Yönetsel yetmezliğin ana noktaları Sistemin zayıf yönlerini gidermeme Hayata geçirmede savsama Güvenlik politikası veya kurallarının olmayisi veya yetersizligi Güvenlik politikası veya kurallarının uygulanmasında çaba gösterilmiyor Tehlikeler belirlenmemiş Tehlikelerin gerektirdiği önlemler alınmamis. Risk degerlendirmesi yapilmamis Risklerin ortadan kaldırılmasına çalışılmıyor. Talimatlar yetersiz veya uygun degil. Kontrol ve denetleme yetersiz veya etkisiz. İsin yapilis biçimi güvenli degil Kaza incelemesi yapılmıyor veya olaylarla raporlar arasında neden açisindan ilinti yok. Egitim programları yok veya yetersiz Egitimler gerektigi gibi verilmiyor. 63

Kazanın niteliği n Kazalara genel açıdan bakıldığında, her etmenin 3 temel niteliği vardır: 1. Ne ölçüde beklenmedik olduğu 2. Ne ölçüde önlenebilir olduğu 3. Ne ölçüde kasıt unsuru olduğu Yukarıdaki nitelikler, önceki yansıda tanımlanan yönetsel yetmezliklere uygulanabilir. 64

Kazalarda işçi ve amirlerin kusurları İşçiler Amirler Kurallara uymama Güvensiz davranislara göz yumma Kisisel güvenligine özen göstermeme Eğitim görevini yerine getirmeme Kolayına kaçma Denetim görevini yerine getirmeme Tehlikeli biçimde şakalaşma Yanlislari, kötü aliskanlıkları düzeltmeme Yaralanma, vb. amirlerine iletmeme İşin temposunu ayarlayamama Tehlikeli durumları amirlerine bildirmeme İşçilerin yorulmasına aldırmama 65

Rapor ve ötesi n Bir kaza raporundan beklentiler, özetle şunlardır: n n n Öz biçimde kazanın meydana gelişi Kazaya yol açmış olan nedenlerin açıklanması Alınması gereken önlemler Önlem alınmasındaki öncelikler ve Yönetimin harekete geçmesine yardımcı olacak bilgiler. 66

Rapor – hazırlama tekniği n n n Raporu hazırlayanlar, başkalarının aynı bilgilere sahip olmadığını unutmamalıdırlar. Aşırı duygusallığa kaçmadan, tüm olgular rapora dökülmelidir. Ayrıntılar doğal olarak kazanın sonuçları ile göreceli olmalıdır. Bir raporu değerli kılan neyi anlattığı değil, gelecekte neyi önlediğidir. 67

Raporun bölümleri n Bölüm 1 – Genel Bilgiler Kayıtsal bilgiler burada tanımlanır. (Kaza tarihi, yeri, kazaya uğrayanlar, İncelemeyi yapanlar gibi. ) n Bölüm 2 – Kazanın anlatılması İnceleme sonucu elde edilen veriler ve bunlardan ortaya çıkan olgular ele alınır. n Bölüm 3 – Bulgular Bu bölümde, kazanın görünür ve kök sebeplerinin aynı sıra ile üzerinde durulur. Kusurun kimde olduğunun araştırılmadığı unutulmamalıdır. 68

Raporun bölümleri - Devam n Bölüm 4 – Öneriler En önemli bölümdür. İncelemeyi yapan kişi tarafından düzenlenmek zorunda değildir. Öneriler, incelenen kazanın görünür ve kök nedenlerinin ortadan kalkmasına yönelik olmalıdır. n Bölüm 5 – Özet Kazalara artık risk anlayışı ile yaklaşıldığından, bunun doğal sonucu olarak, maliyet-yarar analizi yapılması olağan beklentiler arasına girmiştir. Doğrudan ve dolaylı maliyetler bu bölümde anlatılır. Elde edilecek maliyet ile riskleri önleme veya azaltmaya yönelik çabaların maliyeti karşılaştırılarak, her bir risk için, maliyet-yarar analizi yapılır. 69

TEŞEKKÜRLER 70