Egszsggyi elltssal sszefgg fertzsek epidemiolgija Nosocomialis fertzsekegszsggyi elltssal

Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések epidemiológiája

Nosocomialis fertőzések-egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések • fertőző betegségek- a járványügy speciális területe • multicausalitás, egyéb specifikumok: kórokozók, fogékony szervezet (rizikó tényezők) terjedés, megelőzés

Kórházi/nosocomialis fertőzések általános definiciója A fertőzés tünetei a felvételt követő >48 vagy >72 óra múlva alakulnak ki –cut-off A felvételkor még inkubációs formában sem volt jelen (inkubációs idő) A fertőzés tünetei a beteg kórházból való kibocsátását követően is megjelenhetnek Az egészségügyi ellátórendszerben alakulnak ki Klinikai (tünetek) és laboratóriumi kritériumok együtt használandók a fertőzések meghatározások

Nosocomialis fertőzések-egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések következményei • Az egészségügyi ellátás kedvezőtlen hatásai-beteg biztonság és elégedettség • Közgazdasági vonatkozások • Egyéni vonatkozások • Társadalmi vonatkozások

Nosocomialis infekciók előfordulása • Sporadikus 96 -98% • Epidémiás- 2 -4% 5 -10% • Kórházi fertőzések endémiás előfordulása • A fertőzések időről időre (1 hónap) megjelennek, közöttük járványügyi összefüggés nem bizonyítható

Egészségügyi ellátással összefüggő (nosocomialis) fertőzések az aktív fekvőbeteg intézményekben Gyakori fertőzések: UTI SSI (2 -5%; 20 -25%) BSI PNEU Ritkább fertőzések: alsó légutak fertőzései: bronchitis; bőr és lágyrész fertőzések; cardiovascularis fertőzések; emésztőrendszer fertőzései; genitális fertőzések, csont és izületi fertőzések; központi idegrendszer fertőzései, szem/fül/orr fertőzések; szisztémás fertőzések (lásd nosocomialis fertőzések definiciói ML 2002; PPV definiciók kódkönyv 2012)

Nosocomialis fertőzések definiciói • • WHO ECDC Jellemzők: tünetek, mikrobiológiai eredmények, egyéb diagnosztikus eredmények

Eset definició • Standard kritériumok (klinikai tünetek, komplementer diagnosztikus karakterek), melyekkel meghatározhatók az egyes betegségek • Jelentősége: az estek összehasonlíthatóságának biztosítása (bárhol, bármikor, bárki által) • Gyanús /lehetséges/bizonyított (konfirmált) eset

Nosocomialis fertőzések CDC definiciói • Epinfo 8. évfolyam 3. különszám 2002. május 31. • Nosocomialis infekció az a helyi vagy szisztémás kóros állapot, melyet egy kórokozó vagy annak toxinja vált ki, és amelyre vonatkozóan nincs semmi bizonyíték, hogy manifeszt vagy lappangó állapotban jelen lett volna a kórházba való felvételkor.

A nosocomialis fertőzések elbírálásának elvei • A fertőzés meghatározása és csoportosítása klinikai és egyéb vizsgálatokra kell, hogy épüljön a klinikai bizonyítékot egyaránt szolgáltathatja a direkt megfigyelés vagy a kórlpok és lázlapok(egyéb beteg dokumentációk)tanulmányozása • A laboratóriumi diagnózist tenyésztési, antigén és vagy antitest kimutatási, vagy mikroszkópos módszerekre kell alapozni • Egyéb kiegészítő diagnosztikus módszerek : röntgen, ultrahang, CT, MR, endoszkóp, szövettan, biopszia • Az orvosoknak a beteg fertőzésére vonatkozó direkt megfigyelésen vagy klinikai megítélésén alapuló diagnózisa elfogadható kritérium kivéve, ha az ellenkezőjére van bizonyíték

Nosocomiális fertőzés Amikor a beteg a fertőzést a kórházban akvirálta, de a tünetek a kibocsátást követően jelentkeznek Amikor az újszülött a szűlőcsatornán való áthaladás során akvirálta a fertőzést

Nem nosocomialis fertőzés I. Az a fertőzés, amely súlyosbodása egy a felvételkor már fennálló fertőzésnek, kivéve, ha változik a kórokozó, vagy a tünetek egy határozottan új fertőzésre utalnak Az újszülött azon fertőzései, melyek ismert vagy bizonyítottan transzplacentáris fertőzések (toxoplazma, rubeola, CMV, syphilis) következményei és a tünetek a születéstől számított 48 órán belül jelentkeznek

Nem nosocomialis fertőzés II. kolonizáció Olyan gyulladás, amelynél a szövetek válasza nem fertőző, hanem kémiai ágensre következett be

A nosocomialis fertőzések forrásai endogen • • • Bőr, orr, száj, gastrointestinális traktus, vagina Commensiális flórájuk miatt exogen • Személyzet • Látogatók • eszközök

Kórházi specialitások, melyek kedveznek a fertőzések kialakulásának és terjedésének • • Zárt környezet Nagyobb ágyszámú kórtermek szociális helyiségek fokozott igénybevétele Invazív eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozások (pl. műtét, ér/húgyúti katéter, tubus, TPT stb. ) Antimikrobás szerek Személyzettel közeli és gyakori kontaktus Személyzet elégtelen száma személyzet

kórházi epidemiológia (hospital epidemiolgy) Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések ill. az ellátással összefüggő más kedvezőtlen hatások kutatása a fertőző betegségek epidemiológiájának területe. A vizsgált jelenség az egészségügyi ellátással összefüggő megbetegedések; a populáció, melyben a jelenséget vizsgálják az egészségügyi ellátórendszer különböző szintjein megjelenő, a szolgáltatásokat igénybevevő betegek ill. a szolgáltatásokat nyújtó személyzet köre.

Infekciókontroll • Az infekciókontroll a kórházi epidemiológia tudományos alapjain nyugvó gyakorlat, • célja az egészségügyi ellátással összefüggő megbetegedések megelőzése a betegek, az egészségügyi személyzet és más a szolgáltatásban részvevők ill. a látogatók körében.

IC. célja • az infekciókontroll célja mindig a beavatkozás az intervenció a betegségek csökkentése érdekében. • Az infekciókontroll sikeres műveléséhez elengedhetetlen három tudományterület a mikrobiológia az infektológia és epidemiológia ismerete.

Fertőzési lánc y n o t k é ze g Fo erve sz bel épé si k Kórokozó Re ser v i s té apu terjedés í r Ü oir u p ka

Fontos! Az infekciókontroll alapelemei első sorban a fertőzések extrinsic rizikó tényezőire irányulnak.

Az ic. alapelemei • a betegellátás során alkalmazott eszközök kezelése (steril anyag/eszköz ellátás); a fertőtlenítés(bőr, kéz, eszköz, környezet); • az aseptikus betegellátás; • fertőző beteg elkülönítése (az izoláció); • az antimikróbás szerek (antibiotikumok) megfelelő alkalmazása; • az egészségügyi dolgozók egészségvédelme • egészségügyi személyzet képzése/oktatása;

IZOLÁCIÓ • A nosocomiális fertőzések megelőzésének egyik leghatékonyabb eszköze, az infekciókontroll alappillére • Eljárások, szabályok összessége amelyek megakadályozzák a fertőzés terjedését • Többet jelent a fertőző betegek fizikai elkülönítésénél

STANDARD IZOLÁCIÓ • Általános szabályok amelyeket minden beteg ellátása során az eü. ellátás bármely szintjén be kell tartani • Az eü dolgozó egészsége védelmében, valamint a nosocomiális fertőzések megelőzése, ill. a fertőzési kockázat minimalizálása ü Kézfertőtlenítés ü Kesztyű használat (vér, testváladék, nyálkahártya, sérült bőr), invazív beavatkozások ü Maszk, szemüveg, arcvédő ü Köpeny, kötény ü Betegellátás során alkalmazott eszközök ü Használt éles eszközök biztonságos elhelyezése ü Textíliakezelés ü Rutin és zárófertőtlenítés ü Az ápolt elhelyezése

KONTAKT IZOLÁCIÓ A standard izoláció + kiegészítése azon betegcsoportoknál akik járványügyi szempontból fontos mikroorganizmusokkal fertőződtek vagy kolonizálódtak, melyeknek terjedési módja direkt vagy indirekt kontaktus Kórokozók, kórformák • Multirezisztens kórokozó által okozott fertőzés/kolonizáció (MRSA, VRE, ESBL Gram neg. ) • Enterális fertőzések (C. difficile, E. coli O: 157: H: 7, Shigella, Norovirus, HAV, rotavirus) • Bőr fertőzések (neonatális HSV, impetigo, abscessus, decubitus, scabies, pediculosis, diszeminált zoster, csecsemő Staphyloccocosis • Virális/heaemorrhagiás conjunctivitisek • Virális haemorrhagiás lázak

CSEPPFERTŐZÉS IZOLÁCIÓ • A standard izoláció kiegészítése azon betegek esetében akik bizonyítottan vagy feltételezhetően olyan kórokozóval fertőződtek melyek 5 mikrométernél nagyobb cseppek formájában terjednek • Cseppképződés: köhögés, tüsszentés, beszéd, légúti leszívás, bronhoszkópia Kórokozók, kórformák • H. influenzae - b : meningitis, szepszis , pneumónia, epiglottitis • N. meningitidis: meningitis, pneumónia, szepszis • Mycoplasma pneumónia • Pertussis • Streptococcus A : pharyngitis, pneumónia, scarlatina • Diphtheria • Vírusok: adenovirus, influenza, parotitis, rubeola, RSV

LÉGÚTI IZOLÁCIÓ 1 • A standard izoláció kiegészítése azon betegeknél, akiknek légúti fertőzése ismert vagy feltételezett, amelyben a kórokozó a légtérbe 5 mikrométer vagy annál kisseb részecskékbe ürül • Kórokozók, kórformák: varicella, diszeminált zoster, morbilli, TBC, SARS • Betegelhelyezés: monitoroz ott negatív nyomású kórterem, A kórterem ajtaja legyen becsukva. • Légzésvédelem: FFP 3 filteres maszk használata • Egyéni védőeszköz használat • Betegszállítás: csak indokolt esetben, a betegre sebészi maszkot kell helyezni

A negatív nyomású kórtermekkel kapcsolatos előírások • • Negatív nyomáskülönbség esetén a külső levegő a helyiségbe áramlik, de onnan kiáramlani nem tud (légúti izolációs (LI) kórtermek). Negatív nyomású, légúti izolációs LI kórterem : Olyan kórterem, amely a környezethez képest negatív nyomás grádienst biztosító mesterséges szellőző rendszerrel van ellátva, a levegővel terjedő fertőző betegségben szenvedők elkülönítése céljából. A légúti izolációs (LI) kórtermek negatív nyomása teszi lehetővé, hogy a kórterem levegőjében található légúti kórokozók ne kerülhessenek ki a kórteremből a külső térbe, és ne fertőzhessék a környező helyiségek levegőjét. • • Nyomáskülönbség<-2, 5 Pa Óránkénti légcsereszám>12 Filtrációs hatékonyság: Bemenő levegő: 90% Kimenő levegő: 99, 97% 0, 3 m • Alkalmazása : levegővel terjedő fertőzések, légúti izoláció

Izoláció fogékony szervezetek esetén • Magas kockázatú betegek (transzplantáción átesett, HSCT –n átesett betegek) elhelyezése • PE • Védőoltások- a személyzet számára

IZOLÁCIÓ • Oktatás: egészségügyi dolgozók, ápoltak, látogatok oktatása és a felelősségük tudatosítása az izolációs szabályok betartásában • Compliance: időszakos értékelések, visszacsatolások, javaslatok a compliance növelésére

Asepsis • Eljárások, magatartás formák összessége • Célja: kórokozók szervezetbe való jutásának megelőzése az adott beavatkozás ( pl. húgyúti katéter, érkatéter, sebkezelés) műtét során

Fertőtlenítés/tisztítás/sterilizálás • • • Olyan eljárás, folyamat mely eltávolítja a legtöbb/ valamennyi kórokozót (kivéve a spórákat) a különböző felületekről Az egészségügyi intézményekben leggyakrabban alkalmazott fertőtlenítés : kémiai ; fizikai- gőz, UV; kombinált A fertőtlenítés hatásosságát befolyásoló tényezők: elsődleges tisztítás ; szerves és szervetlen anyagok; a mikrobiológiai kontamináció mértéke és típusa; a hatóanyag maga, koncentrációja , behatási idő; a fertőtlenítendő objektum kialakítása (pl. üreges); biofilm; a hőmérséklet, melyen végbe megy a fertőtlenítés folyamata; • A látható szennyeződés (szerves és szervetlen anyagok eltávolítása az eszközökről felületekről viz és detergens, enzim alkalmazásával • sterilizálás

Az egészségügyi intézmény környezete Ø Az egészségügyi intézmény épületén belül mindazon közegek (levegő, víz, felületek) összessége, mely az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések terjedésében szerepet játszik. Ø Felületek: Az egészségügyi intézményben lévő minden vízszintes, vagy függőleges elhelyezkedésű felszín, mely közvetlenül, vagy közvetve az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések terjedésében szerepet játszik.

Fontos! A kórházi környezet (víz, levegő, felületek) a nosocomialis fertőzések kialakulásában, és terjedésében ritkán játszik szerepet

Fontos ! Kivéve: immunkompromitált betegek (HSCT, szervtranszplantáltak, haemato/ onkológia. Aspergillus spp, Legionella spp. M. tuberculosis, varicella-zoster)

Az egészségügyi ellátás első sorban környezeti szempontból fontos területei • Műtő (levegő) –HSCTtranszplantáció (levegő, víz, felületek) • Haemato-onkológiai centrumok (levegő, víz felületek) • Égési osztály (levegő, felületek) • Művese állomások-(víz) • Egyéb vízhez csatlakozók pl. fogászat, endoszkópia, fizikó/hidroterápia stb.

Spaulding besorolás Eszközök • Kritikus (steril szövet) • Szemikritikus (nyálkahártya, sérült bőr) • Nem kritikus (intakt bőr) Felületek • Kritikus (haematoonkologia, dializis, PIC/ITOgyakran érintett felületek) • Nem kritikus (a felületek nem kerülnek kapcsolatba a beteggel, immunkompetens a beteg, nem fertőző beteg, nincs járvány; belgyógyászat, szül/nőgyó gyászat, járóbeteg ellátás, gyerek osztály • A besorolás alapja a beteg fertőzések iránti fogékonysága, a felületek szennyezettsége, specifikus mikroorganizmusok

A mikroorganizmusok rezisztenciája és a dezinfekció szintje rezisztens Prionok (Creutzfeldt-Jakob ) Bacterial spores (Bacillus substilis) Coccidia (Cryptosporidium) Mycobacteria (M. tuberculosis, M. terrae) Nem lipoid kis vírusok(polio, coxsackie, HAV) gombák (Aspergillus, Candida) Sterilizálás magas közepes Vegetativ baktériumok (S. aureus, P. aeruginosa) Lipoid közepes virusok (HIV, herpes, hepatitis B) alacsony érzékeny Russell, Favero

Hatóanyag, hatásspektrum, fertőtlenítőszer szintje Magas szintű fertőtlenítőszer: pl. perecetsav, glutáraldehid, formaldehid, hidrogénperoxid, orthophtalaldehid s, m. vb, g, v • Közepes szintű fertőtlenítőszer pl. iodophorok, klórvegyületek, alkohol m. vb. . g. nem lipoidv-. lipoid+ • Alacsony szintű fertőtlenítőszer pl. fenolok, kvaterner-amonium vb+g+-. nemlipod+-; lipoid+ •

Fertőtlenítő eljárások Eszköz • Gépi eljárások • Letörlés • beáztatás Felület • Gőz, UV • Letörlés • Lemosás • Permetezés? • Köd (aeroszol) képzés ?

Amit még fontos tudni • • • Környezet szennyezés Irritatív, allergizáló hatás-PPE Fertőtlenítőszerekkel szembeni rezisztencia Fertőtlenítőszerek váltása Fertőtlenítés v. tisztítás Folyamatos fertőtlenítés v. záró fertőtlenítés

Az ideális fertőtlenítőszer • • Széles spektrum Gyorsan hat – Not affected by environmental factors: should be active in the presence of organic matter (e. g. , blood, sputum, feces) and compatible with soaps, detergents, and other chemicals encountered in use • Nem toxikus: nem veszélyes a felhasználó és a beteg számára – : nem korrodeálja az eszközöket és a fém felületeket nem változtatja meg a ruházat, a gumi, a plasztik és más anyagok formáját • Residual hatás a kezelt felületeken : antimicrobialis film a felületen • Könnyü használni • Szagtalan: vagy kellemes szagú • olcsó • Vízben oldodó • Stabil: should be stable in concentrate and use-dilution • Tisztító should have good cleaning properties • Környezetbarát : should not damage the environment on disposal Molinari

Kézhigiénés módszertani levél • • • WHO kézhigiéne 5 momentuma Definiciók egyértelműsége Az alkoholos kéz-bedörzsölés rutinná tétele Mikor nem lehet alkalmazni az alkoholos kéz-bedörzsölést A kézhigiéne strukturális elemei/hol kell ezeket biztosítani (fontos higiénés műszaki irányelvek hiányában) • • • Külön elkülönített keret Intézmény vezetői felelősség A program támogatásának szükségessége Monitorozás módszertani Minőség fejlesztés/indikátorok A módszertani levélben foglaltak betartásának kötelezősége 42

Fogalmi meghatározások • • • • • Kézhigiéne: a kezek tisztítására, fertőtlenítésére vonatkozó előírások, eljárások összessége. Kézmosás: a kezek megtisztítása szappannal, vagy antimikrobiális hatású szappannal. Higiénés kézfertőtlenítés: eljárás, melynek során biocid hatóanyagot tartalmazó kézfertőtlenítő készítménnyel a kezeken (és az alkarokon) pusztítjuk el a bőr felületén lévő ún. átmeneti (tranzitórikus) mikroflórát. A higiénés kézfertőtlenítésnek két formája van: a fertőtlenítő kézmosás és az alkoholos kéz-bedörzsölés. Fertőtlenítő kézmosás: eljárás antikmikrobiális hatóanyagot és felületaktív anyagot (tenzidet) is tartalmazó kézfertőtlenítő készítménnyel víz hozzáadása mellett, elpusztítva a bőr felületén lévő átmeneti (tranzitórikus) mikroflórát, valamint feloldva és eltávolítva a kezeken (és az alkarokon) lévő szennyeződéseket (egyfázisú tisztító/fertőtlenítő hatású kézfertőtlenítés). Alkoholos kéz-bedörzsölés: eljárás alkohol alapú kézfertőtlenítő készítmény alkalmazásával, mely a kezek bőrfelületén egyenletesen eloszlatva, majd a kéz bőrébe bedörzsölve, víz hozzáadása és letörlés nélkül csökkenti vagy gátolja a kéz bőrfelületén lévő átmeneti (tranzitórikus) mikroflórát (a higiénés kézfertőtlenítés egyik formája).

Fogalmi meghatározások Betegzóna: A fogalom a WHO által javasolt kézfertőtlenítés öt alapesetének „földrajzi” megjelenítésével kapcsolatos. Tartalmazza „X” a beteget és az őt körülvevő élettelen környezetet. Ide tartozik a beteg intakt bőre, és minden olyan élettelen tárgy/eszköz/felület, melyet a beteg maga megérinthet, vagy direkt módon fizikai kontaktusba kerülhet a beteggel pl. : ágy, ágyvégek, éjjeliszekrény, ágyasztal, ágynemű, infúziós állvány, ápolási és terápiás eszközök. Ide tartoznak azok a felületek, melyeket az egészségügyi dolgozók a beteg ellátása során gyakran érintenek, pl. monitor, ajtókilincs, különböző nyomógombok, fogantyúk stb. • Betegellátási pont: Az a hely, ahol egyidejűleg van jelen a beteg, az egészségügyi dolgozó és az ápolás/ellátás/gyógyítás aktusa; ahol érintkezés történik a beteggel és az őt körülvevő környezettel a betegzónán belül. A fogalom a szükséges kézfertőtlenítés elvégzésének tényleges helyét (ott, ahol az egészségügyi szolgáltatás ténylegesen megtörténik) ragadja meg. Azaz a kézfertőtlenítő szernek (lehetőleg alkoholos kéz-bedörzsölő szernek) ott kell rendelkezésre állnia, vagy a legkönnyebben elérhetőnek lennie, ahol a tényleges betegellátás történik. A kézfertőtlenítő szernek a betegzónában kell elérhetőnek lennie. •

EC 77/2002 ajánlások Az antimikrobiális szerek (antibiotikumok) körültekintő alkalmazása a humángyógyászatban Ø Közegészségügyi veszély, fenyegetés Ø Szenvedés, költségek Ø Nincsenek határok Ø Együttes koordinált cselekvés (1999. tanácsi határozat a „mikrobiális fenyegetés elleni stratégia”)

Az antibiotikumok körültekintő alkalmazása a humán gyógyászatban (Prudent use of antimicrobials in human medicine 2002/77/EC) Nemzeti stratégia-az AB rezisztencia kialakulására és leküzdésére Akció terv ü Az AB rezisztencia és az Az AB felhasználás surveillance ü Az AB rezisztencia prevenciója és kontrollja (guidelines-profilaxis és fertőzések, ezek teljesülésének ellenőrzése; kórházi fertőzések preventív programja-struktúra/folyamatok, MDRO/MRK nemzeti guidelines-ok) ü Képzés és tréning (HCW-s general public) ü Nemzeti és regionalis (interszektoriális) bizottságok szervezése az ajánlás végrehajtásának koordinációjára ü Kutatás ü Infekciókontroll fejlesztése Az ajánlások ellenőrzése- 2004; 2008.

Sz. AP általános alapelvek • Prophylaxis nélkül jelentős a fertőzés kockázata • Választás a lehetséges kontaminánsok ismeretében • Legyen hatékony a legtöbb kontaminánsal szemben • Több választás közül a legvalószínűbb kontaminánsra a legaktívabb szert • Dózis, időzítés megválasztás • Dózis testsúlyfüggő • 3 óránál hosszabb műtét, kiegészítő adag

Műtéti szisztémás antibiotikum profilaxis indikációja Műtéti környezet: 2, 3 4 – terápia Kockázati tényezők: Sz. AP indokolt: - implantátum behelyezése - elhúzódó műtét - nagy szövetroncsolással járó műtét - reoperáció - akut műtét Sz. AP kötelező: - infektív endocarditis veszélyeztetett beteg - implantátum jelenléte - immunszuprimált beteg Sz. AP mérlegelés tárgya: - kísérő betegségek: diabetes, obesitas, máj-vese elégtelenség, malnutríció, alkoholizmus, károsodott keringés a műtéti területen • A beteg szempontjai: veseelégtelenség (dózis korrekció), allergia, fennálló fertőzés • •

Egészségügyi dolgozók egészségvédelme • • • Kórház-veszélyes üzem! Fertőzés Kémiai ártalmak Fizikai Sugár Kockázat becslés • Védőoltással megelőzhető fertőzések • HBV, influenza pneumovax