Egszsggyi biztosts s kzgygyellts gyintzse htrnyos helyzetek rszre
Egészségügyi biztosítás és közgyógyellátás ügyintézése hátrányos helyzetűek részére Kovács Ivetta, Menhely Alapítvány
Vonatkozó jogszabályok: • 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról • 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről • 63/2006. (III. 27. ) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól
TAJ kártya költségmentes beszerzése: • A TAJ kártya kiállítását az egészségbiztosítási pénztárak végzik, a kiállítási díj 2200 Ft • Az illetékes egészségbiztosítási pénztártól kérhető költségmentes TAJ kártya kiállítása • A kiállítási díj elengedése kérhető: – nyugdíjasként, a nyugdíj havi összegének feltűntetésével – nagycsaládosként, a család havi jövedelmének és a gyermekek számának feltűntetésével – munkanélküliség esetén – hajléktalanként
Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság (főbb csoportok) 1. járulékfizető személyek 2. különböző, a jogszabályban meghatározott paramétereknek megfelelő vagy ellátásokban részesülő személyek 3. hajléktalanok 4. szociális rászorultságuk alapján az illetékes önkormányzatnál egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultságot szerzett személyek
Egészségügyi szolgáltatásra jogosult az a BELFÖLDI személy, aki: - táppénzben terhességi gyermekágyi segélyben gyermekgondozási díjban gyermekgondozási segélyben balestei táppénzben vagy járadékban nyugdíjban mezőgazdasági, átmeneti, rendszeres szociális, rokkantsági vagy egészségkárosodási járadékban - fogyatékossági támogatásban - nemzeti gondozási díjban, hadigondozotti ellátásban - rendszeres szociális segélyben , rendelkezésre állási támogatásban vagy bérpótló juttatásban, időskorúak járadékában, ápolási díjban részesül.
Egészségügyi szolgáltatásra jogosult továbbá az a BELFÖLDI személy is, aki: - a közoktatás hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelési-oktatási intézményben vagy a felsőoktatási törvény hatálya alá tartozó intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató magyar állampolgár - 50%-os munkaképesség-csökkenésű vagy 40%-os egészségkárosodású megváltozott munkaképességű személy, ha erről hatósági igazolással rendelkezik - a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, de jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át - nevelőszülői feladatokat lát el, de ebből származó jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át.
Az 1997. évi LXXX. törvény szerint BELFÖLDI személyek a Magyar Köztársaság területén bejelentett lakóhellyel rendelkező magyar állampolgárok, bevándorolt, letelepedett jogállású vagy menekült státusú személyek A polgárok személyi adatainak és lakcímeinek nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény lakóhelynek hívja a köznyelvben állandó lakcímnek nevezett címet és tartózkodási helynek hívja a köznyelvben ideiglenes lakcímként használt címet, a lakcím megnevezés a jogszabályokban együttesen jelenti a bejelentett lakóhelyet és tartózkodási helyet is.
Nem minősülnek belföldi állampolgárnak az ilyen lakcímkártyával rendelkező személyek:
Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak még: • a magyar köztársaság területén lakóhellyel, magyar állampolgár esetén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező kiskorú személyek • a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos intézményben elhelyezett személyek • a gyermekvédelmi rendszerben utógondozói ellátásban részesülő 18 -24 év közötti fiatal felnőttek.
Hajléktalan emberek egészségügyi ellátása: • Alanyi jogon jogosultak egészségügyi szolgáltatásokra • Belföldiség feltétele nem vonatkozik rájuk • Az egészségbiztosítási szervnek az alábbi intézmények vezetői jelentik be őket formanyomtatványon: – – – hajléktalanok otthona hajléktalanok átmeneti szálása hajléktalanok rehabilitációs intézménye hajléktalanok éjjeli menedékhelye hajléktalanok nappali melegedője • Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságuk fél évre szól • A bejelentés elmulasztása miatt az intézmény nem bírságolható • A hajléktalan fogalom a vonatkozó jogszabályban nem definiált
Egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság ügyintézése szociális alapon: • Az illetékes települési önkormányzattól igényelhető természetbeni ellátási forma (akár csak a közgyógyellátás) • Szociális törvény 54. § • 63/2006. Korm. Rendelet 50. § • Belföldiség ebben az esetben előírt • Vagyon- és jövedelem nyilatkozatot csatolni kell • Jövedelemhatár: – Egyedülállók esetében minimál-nyugdíj 150%-a – Családban az egy főre jutó a minimál-nyugdíj 120%-a
Önkormányzati ellátások illetékességi szabályai: • 2007. január 1 -e óta: „A kérelmet … az a szociális hatáskört gyakorló szerv bírálja el, amelynek illetékességi területén a kérelmező lakcíme van. Ha a kérelmezőnek több lakcíme van, az illetékességet az a lakóhely vagy tartózkodási hely alapozza meg, ahol életvitelszerűen lakik. ” (Szt. 32/A. § 1. bekezdés)
Illetékességi problémák: • A szociális törvény illetékességet meghatározó passzusa nem veszi figyelembe, hogy jelenleg több mint fél millió magyar állampolgár nem a hivatalosan bejelentett lakcíme valamelyikén él. (KSH, 2001 -es népszámlálási adat) • A hatályos szabályozás szerint azok estében, akik több címmel rendelkeznek, de azok egyikén sem laknak, nincs olyan önkormányzat, amely köteles lenne a szociális ellátások iránti kérelmeket elbírálni!
Javaslatok az illetékességi problémák megoldására: • A kérelmező lehetőleg jelentkezzen be legalább tartózkodási helyként arra a címre, ahol ténylegesen lakik. • Ha erre nincs lehetősége (a szállásadó vagy az önkormányzat nem járul hozzá), akkor érdemes a kérelmeket a lakóhely (állandó lakcím) szerinti önkormányzathoz benyújtani nyilatkozva a tényleges helyzetről. Ebben az esetben, az önkormányzat akkor sem utasíthatja el a kérelmet, ha nem találja magát illetékesnek, hanem át kell azt helyeznie. Ha a második önkormányzat sem tartja magát illetékesnek, a kérdésben az államigazgatási hivatalnak kell döntenie.
További illetékességi problémákat okozhat: • Település szintű lakóhely, köznyelvben a közterületre való bejelentés (A szociális törvény szerint pl. az ilyen címmel rendelkező nem tekinthető hajléktalannak, az önkormányzatok mégsem szívesen ismerik el illetékességet teremtő lakóhelyként. )
További illetékességi problémákat okozhat még: • Fiktívált lakcímek Az ügyintézések során gyakori, hogy egyes önkormányzatok azért vitatják illetékességüket, mert az ügyfél lakcíme már fiktívált. Ilyen esetben jó tudni, hogy nincs olyan jogszabály, amely kimondaná, hogy a fiktívált lakcím nem teremt illetékességet, ezért az erre hivatkozó elutasító határozatokat minden esetben érdemes megfellebbezni.
Közgyógyellátás • Az illetékes települési önkormányzattól igényelhető természetbeni ellátási forma (akár csak az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság) • Szociális törvény 49 -53. § • 63/2006. Korm. Rendelet 35 -49. § • 63/2006. Korm. Rendelet 9. és 10. melléklete
Közgyógyellátásra való jogosultságot lehet szerezni: • alanyi jogon • méltányosságból • normatív alapon
Alanyi jogon jogosultak közgyógyellátásra: • átmeneti gondozottak, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorúak • rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személyek • pénzellátásban részesülő hadigondozottak és nemzeti gondozottak • rokkantsági járadékosok • akik I. vagy II. csoportos rokkantságuk alapján részesülnek nyugellátásban (munkaképesség csökkenésük 100% vagy öszszervezeti egészségkárosodásuk 79%) • az aki, vagy aki után szülője magasabb összegű családi pótlékot kap
Normatív alapon jogosult közgyógyellátásra: • akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége és gyógyító ellátásainak az egészségbiztosítási szerv által elismert költsége meghaladja a minimálnyugdíj 10%-át (jelenleg 2850 Ft) • és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a minimálnyugdíj összegét (28500 Ft), egyedülálló esetén a havi jövedelem a minimálnyugdíj 150%-a (42750 Ft) alatt van
Méltányossági alapú közgyógyellátás • A jogosultsági feltételeket az önkormányzatok helyi rendeletekben állapíthatják meg • Az önkormányzatok a méltányossági alapon megítélt közgyógyellátás után térítési díjat fizetnek az egészségbiztosítási szervnek (míg az alanyi és normatív közgyógyellátás központi költségvetésből finanszírozott)
Kérelem benyújtása: • Illetékes önkormányzathoz (illetékességi problémák itt is adódhatnak) • A kérelmet a 63/2006. Kormány rendelet 9. számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, feltűntetve rajta az igény alapját • A kérelemhez csatolni kell a rendelet 10. melléklete szerinti háziorvosi igazolást (az orvos által lezárt, lepecsételt és aláírt borítékban) • Csatolni kell az alanyi jogosultság fennállását igazoló dokumentumot, normatív elven igényelt igazolvány esetében pedig a jövedelemnyilatkozatban foglaltak megalapozottságát igazoló iratot
• A jövedelmi feltételek teljesülését a jegyző vizsgálja • Az egyéni gyógyszerkeretet a területileg illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár állapítja meg • Az egyéni gyógyszerkeret havi legmagasabb összege 12000 Ft lehet • Az egészségbiztosítási szerv az egyéni gyógyszerkeretet háromhavonta, egyelő részletekben, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg • A közgyógyellátásra jogosult személy részére igazolványt állítanak ki (evvel tud menni pl. a gyógyszertárba)
- Slides: 23