A kzgygyellts j rendszere Szakmai rtekezlet 2006 mjus

A közgyógyellátás új rendszere Szakmai értekezlet 2006. május 26.

A többször módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt. ) 49 -53. §-ai 63/2006. (III. 27. ) Korm. rendelet (a továbbiakban: R. ) 35 -49. §-ai EÜM rendelet – előkészületben, az igénybe vehető gyógyszerek kiválasztásának szabályairól Fogalma: a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás. Ami nem változott: q A háromféle jogcímen megállapítható jogosultság (A, N, M) q Az alanyi jogosultság jogcímei q A normatív feltételrendszere (100 -150% jöv. gyógyító ellátás nym. 10%-a) q A méltányos feltételrendszere rendeleti szabályozási jogkör (150 -200% jöv. , de nym. 25% gyógyító ellátás költsége!)

Emlékeztetőül Az alanyi jogosultság jogcímei: ü Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; ü Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott; ü Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben részesülő; ü A központi szociális segélyben részesülő; ü Rokkantsági járadékos; ü I. , II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti nyugellátásban részesülő; ü Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

A jelenlegi rendszer feszültségei, a változás indítékai q q q A leggyakrabban igénybe vett támogatási forma (A: 263 e fő, N: 75 e fő, M: 152 e fő, majdnem félmillió ember, 23 milliárd Ft) Szűk a támogatott gyógyszerek köre. Rossz a célzottság – az egészségügyi és a szociális rászorultság nem esik egybe. Indokolatlan, pazarló gyógyszerfogyasztás; nem személyre szabott felhasználás. Nyilvántartási, ellenőrzési problémák.

A korszerűsítés szempontjai q Célzottá váljon, a rászorultsági elv működjön; q Jobban igazodjon az érintettek szükségleteihez; q Jól ellenőrzött működés. q Nem cél a költségvetési megtakarítás.

A változás főbb elemei Cél: a rendszer átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé tétele, az állami pénzzel való felelősebb gazdálkodás. q A jogosultságról a jegyző dönt mindhárom esetben! q Az eljárásban a MEP szakhatóságként közreműködik. q Az igénylő számára gyógyszerkeret kerül megállapításra. q Az igazolványokat a MEP állítja ki.

Rendszeres gyógyító ellátás havi költsége (gyógyszer + gyógyászati segédeszköz + gyógyászati ellátás) Gyógyszerkeret = egyéni gyógyszerkeret + eseti keret. Egyéni gyógyszerkeret: Ø Ø (személyre szabott) A rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, Összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, 2006 -ban legfeljebb havi 12 000 Ft, a minimum összeg 1000 Ft. (A gyógyászati segédeszköz nem terheli a gyógyszerkeretet. ) Eseti keret: Ø Ø Az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, összege 2006 -ban évi 6 000 Ft. Ha egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, gyógyszerkeret = eseti keret. (nincs egyéni gyógyszerkeret, ha nem kéri, illetve, ha nem éri el az 1000 Ft-ot – minimum összeg)

Mire használható fel az igazolvány? Gyógyító ellátások térítésmentes igénybevételére, azaz: - - - Járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre (tápszer is), Gyógyászati segédeszközökre (protetikai és fogszabályzó eszközök is), Orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

Térítésmentesség ü ü Gyógyszer: keretösszegig, Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig. Szolgáltatások – gyógyszer: ü A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat érinti. ü Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz. ü A gyógyszerlista megszűnik. ü Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik.

Az eljárás lefolytatása I. q Kérelem benyújtása Ideje: a jogosultság lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Ø Módja: a R. 9. sz. melléklete szerinti formanyomtatványon q Kivétel! átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú esetében a gyámhivatal kezdeményezi hivatalból a jogosultság megállapítását a gondozás helye szerint illetékes jegyzőnél, és beszerzi a háziorvosi igazolást. Ø q Mellékletek: Ø Ø Ø Háziorvosi igazolás (elektromos hozzáférés lesz az orvosoknak) Az alanyi jogcím igazolása A jövedelem-nyilatkozat megalapozottságának igazolása.

A háziorvosi igazolás q q q Alanyinál: Ø Nem szükséges, ha a kérelmező egyéni gyógyszerkeret megállapítására nem tart igényt. Ø Csak a gyógyszerköltséget kell feltüntetnie (gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást nem). Általában: Ø Csak a személyes szükséglet kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni. Ø + a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátást is. Zárt boríték: rajta a kérelmező neve, TAJ-száma, az orvos neve és a cím: HÁZIORVOSI IGAZOLÁS KÖZGYÓGYELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ.

Az eljárás lefolytatása II. q A jövedelmi feltételek vizsgálata N é M-nál Ø Ha nem teljesül: a kérelem további érdemi vizsgálat nélküli elutasítása (igazolás bontatlanul vissza a kérelmezőnek). Ø Ha teljesül: 3 napon belül a MEP megkeresése (a R. 11. sz. melléklete szerint) szakhatósági állásfoglalásáért, csatolva a háziorvosi igazolást. q Alanyi jogosultságnál teendő az utóbbi pontban vázolt lépés.

A szakhatósági eljárás A havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet vizsgálata q q q A háziorvosi igazolás megalapozottságának vizsgálata. Szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátások elismert havi költségéről, melyben külön megjelöli a gyógyszerköltséget. A gyógyszerköltség megállapításánál a legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. Az állásfoglalást megalapozó iratokba a kérelmező betekinthet és másolatot kérhet. Ha az eljárás során a MEP a kérelmező jogosultságának érvényességét állapítja meg, az állásfoglalással egyidejűleg tájékoztatja a jegyzőt a jogosultság lejártának időpontjáról.

A HATÁROZAT I. Megelőzi a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének összevetése az Sz-ben, illetve a rendeletben – a N vagy M ellátásra való jogosultság feltételéül – meghatározott határértékkel. q A szakhatósági állásfoglalás kézhezvételétől számított 8 napon belül készül. q TARTALMI ELEMEK: q Rendelkezés a jogosultságról q A jogosultság kezdő időpontjának megjelölése – a határozathozatal napjától (dátuma) számított 15. nap, vagy a korábbi jogosultság lejártát követő nap. q

A HATÁROZAT II. q q q A gyógyszerkeret megjelölése – külön az egyéni gyógyszerkeret összegét (idézve a szakhatósági állásfoglalást). A jogosultság időtartama (1 év). Rendelkezés az igazolvány átvételéről (ha a kérelmező a kérelemben nem postai kézbesítést kért). q q q A R. 45 -46. §-ai szerinti változásjelentési kötelezettségre és a rosszhiszemű igénybevétel jogkövetkezményeire történő figyelemfelhívás. Tájékoztatás az igazolvány felhasználásáról, a gyógyszerkeret igénybevételéről. Rendelkezés eljárási költségről

A HATÁROZAT III. q q q Jogorvoslat (SMKH Szociális és Gyámhivatala) A jegyző a megállapító határozatot 3 napon belül megküldi a MEP-nek. M-nál az önkormányzat 3 napon belül utalja a MEP-nek a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-át. A megállapító határozatban foglaltakat – a KET 101. § (2) bekezdése alapján – fellebbezésre tekintet nélkül teljesíteni kell. A fellebbezési eljárásban a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálatát az OEP végzi.

FELÜLVIZSGÁLAT q q q A jogosultság megállapítása mindig egy évre történik, így csak az esetben kérhető, ha a havi rendszeres gyógyszerköltség legalább 1000 Ft-tal megváltozik. A jogosultság utolsó negyedévében nem kérhető. Az eljárás – a szakhatósági állásfoglalás kérésétől kezdődően – megegyezik az eddig vázoltakkal. Az új gyógyszerkeret a határozathozatal 15. napjától nyílik meg, a jogosultság lejártáig. Új igazolvány kiadására nem kerül sor.

A jogosultság megszűnése az érvényességi idő lejárta előtt: Három esetben: 1. A jogosultságot megszüntették. 2. Az igazolványt érvénytelenné nyilvánították. 3. A jogosult elhunyt.

1. A jegyző a jogosultságot megszünteti, ha: ü Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor. ü A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően – megszűnt. ü A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, jogszabályellenesen használta fel.

A MEP az igazolványt érvénytelenné nyilvánítja, ha az: ü Elveszett ü Megsemmisült ü A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált. Az érvényesség megszűnése után a MEP az igazolványt bevonja és érvényteleníti, az OEP törli a nyilvántartásból.

Átmeneti rendelkezések A régi igazolványok 2007. július 1 -ig használhatók. q A jogosultság lejárta előtt is bármikor kérhető a jogosultság új rendszerinti megállapítása (egyirányú utca!). q A 2006. július 1. és október 1. között lejáró igazolványok – meghosszabbítás nélkül – felhasználhatók 2006. okt. 1 -ig (biztonsági rendszer beépítése az esetleges átmeneti fennakadás miatt). q

Szervező intézkedések q q Javasoljuk, hogy június hó folyamán kerüljön sor lakossági tájékoztatóra a közgyógyellátás új szabályozásáról (nyugdíjas klub, lakossági fórum, helyi újság, helyi televízió, stb. ). A hivatal honlapján megjelenítjük a gyógyszertárak listáját, amelyek közgyógyellátás keretében gyógyszert szolgáltathatnak ki. Ezt az információt szintén közzé kell tenni. A gyógyszerbeszerzés megszervezése (falugondnok, házi gondozó), ha nincs a településen gyógyszertár (vagy térítésmentes gyógyszer kiszolgáltatására jogosult gyógyszertár). Az EAR-ban határozatmintákat, a honlapunkon az előadások diáit találhatják meg a kollégák. KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!