CRRT v CRRT 4075 v CRRT v v

CRRT抗凝的重要意义 v CRRT中断 40~75%因为滤器凝血 v CRRT中频繁滤器和管路凝血 v 血液净化治疗的连续性和有效性 v 医疗费用 v 医护人员作量；

CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝 v 肝素: 普通分子肝素、低分子肝素 v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班 v 丝氨酸蛋白酶抑制剂: Nafamostat mesilate v 前列腺素局部体外抗凝

UFH 和LMWH组成的不同－－－分子量大小分布 LMWH 2000 5000 UFH 10000 （约 15单糖） 15000 20000 （约 45单糖） 25000

直接凝血酶抑制剂的抗凝机制 Fibrin-bound Thrombin Soluble Thrombin Heparin

CRRT UFH和水蛭素抗凝的滤器Kaplan-Meier生存曲线 Intensive Care Med(2001) 27: 673 -679

局部肝素抗凝 Protamine Heparin Replacement fluid Pump Ampula Dialysate v 起始鱼精蛋白/肝素~1 mg/100 U； v 目标：回路APTT延长至

RCA的机制(1) 内源途径 XIIa 2＋ XI Ca XIa IX Citrate Ca 2＋ Ca 外源途径 IXa

RCA抗凝效果的监测和靶值抗凝效果副作用滤器后补钙前目标值全身血目标值 i. Ca 2＋ 0. 25 -0. 35

枸橼酸剂量的调整（ACDA） v 主要根据血流量(BF)调整枸橼酸溶液的泵速 v Initial dosage(ml/Hr): 2 BF (ml/min) Ionized Calcium(mmol/L) ACDA infusion ajustment

体内钙平衡的维持（8% Ca 2＋） v Initial dosage: usually 40 -45 ml/Hr v Titration: Ionized Calcium(mmol/L)

CRRT中理想的抗凝方法或药物 v 局部抗凝，不影响全身凝血功能； v 半衰期短，清除快； v 易于使用和监测； v 能被有效拮抗； v 无系统性副作用； v 效价比高 v

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CRRT抗凝的重要意义 v CRRT中断 40~75%因为滤器凝血 v CRRT中频繁滤器和管路凝血 v 血液净化治疗的连续性和有效性 v 医疗费用 v 医护人员作量； v 患者血液的丢失，凝血因子和血小板消耗患者预后 CRRT中抗凝有重要意义 Ronco C, Bellomo R, La Greca G (eds): Blood Purification in Intensive Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2001, vol 132, pp 283– 303 09 Guidelines for anticoagulation in continuous venous hemofiltration

CRRT的抗凝方案全身（/系统性）抗凝 v 肝素: 普通分子肝素、低分子肝素 v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班 v 丝氨酸蛋白酶抑制剂: Nafamostat mesilate v 前列腺素局部体外抗凝 v 局部枸橼抗凝（RCA） v 局部肝素抗凝不抗凝 1. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med (2006) 32: 188– 202

UFH 和LMWH组成的不同－－－分子量大小分布 LMWH 2000 5000 UFH 10000 （约 15单糖） 15000 20000 （约 45单糖） 25000 30000 分子量

直接凝血酶抑制剂的抗凝机制 Fibrin-bound Thrombin Soluble Thrombin Heparin

CRRT UFH和水蛭素抗凝的滤器Kaplan-Meier生存曲线 Intensive Care Med(2001) 27: 673 -679

局部肝素抗凝 Protamine Heparin Replacement fluid Pump Ampula Dialysate v 起始鱼精蛋白/肝素~1 mg/100 U； v 目标：回路APTT延长至 2倍，而体内APTT基本正常

RCA的机制(1) 内源途径 XIIa 2＋ XI Ca XIa IX Citrate Ca 2＋ Ca 外源途径 IXa 2＋ VIII VIIa X VII Xa Ca 2＋ VIII Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Cross linked fibrin

RCA抗凝效果的监测和靶值抗凝效果副作用滤器后补钙前目标值全身血目标值 i. Ca 2＋ 0. 25 -0. 35 mmol/l i. Ca 2＋ 1. 05 -1. 25 mmol/l cirate 2. 5~5 mmol/l Na ＋ 135 -145 mmol/l APTT 60~80 s PH 7. 35 -7. 45

枸橼酸剂量的调整（ACDA） v 主要根据血流量(BF)调整枸橼酸溶液的泵速 v Initial dosage(ml/Hr): 2 BF (ml/min) Ionized Calcium(mmol/L) ACDA infusion ajustment <0. 20 Rate by 10 ml/Hr 0. 20 -0. 25 Rate by 5 ml/Hr 0. 25 -0. 35 No ajustment 0. 35 -0. 50 Rate by 5 ml/Hr >0. 50 Rate by 10 ml/Hr

体内钙平衡的维持（8% Ca 2＋） v Initial dosage: usually 40 -45 ml/Hr v Titration: Ionized Calcium(mmol/L) ACDA infusion ajustment <0. 85 Rate by 15 ml/Hr and 2 g Ca gluconate 0. 85 -0. 95 Rate by 10 ml/Hr and 2 g Ca gluconate 0. 95 -1. 05 Rate by 5 ml/Hr 1. 05 -1. 25 No ajustment 1. 25 -1. 35 Rate by 5 ml/Hr 1. 35 -1. 45 Rate by 10 ml/Hr >1. 45 Rate by 15 ml/Hr

CRRT中理想的抗凝方法或药物 v 局部抗凝，不影响全身凝血功能； v 半衰期短，清除快； v 易于使用和监测； v 能被有效拮抗； v 无系统性副作用； v 效价比高 v 目前尚无完全满足上述条件的抗凝方法 2. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving CRRT Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416– 1421 3. Shannon M. Bates 1 and Jeffrey I. Weitz 1, The status of new anticoagulants. British Journal of Haematology, 134, 3– 19 9 Miet Schetz. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 2001, 14: 143± 149