LA CRRT Continuous Renal Replacement Therapy Dott Mario

LA CRRT ( Continuous Renal Replacement Therapy ) Dott. Mario Campanella 2° Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale Regionale di Pescara Azienda USL Pescara

Introduzione Dopo la sua comparsa intorno agli anni ’ 80 le tecniche di CRRT hanno ricevuto numerosi consensi e grande diffusione nel trattamento delle forme più serie di IRA, in alternativa all’ emodialisi Intermittente ( IHD ), soprattutto nei pazienti dell’Area Critica.

CRRT indicazioni e scelta dei pazienti Non vi sono criteri scientifici precisi che codificano la necessità di inizio della CRRT per pazienti criticamente compromessi. Sarebbe però opportuno iniziare il trattamento sostitutivo più precocemente per i pazienti con IRA e marcata instabilità emodinamica. 8% 10% 25% 5% 2% 50%

CRRT Campi di applicazione Indicazioni renali n n IRA nei pazienti area critica IRA in pazienti con edema cerebrale IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed ipercatabolismo spiccato IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti sottoposti a TMO allogenico o autologo Indicazioni non renali n n n n Sirs-Sepsi grave-Shock settico-MODS S. epato-renale Scompenso cardiaco congestizio refrattario Acidosi lattica Sindrome edemigena refrattaria Sindrome da schiacciamento ARDS

Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti adulti criticamente compromessi n n n Oliguria ( <200 ml/12 ore ) Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore) Iperkaliemia ( K+ >6, 5 mmol/lt ) Acidosi severa ( p. H <7, 1 ) Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt ) Iponatriemia ( < 115 mmol/lt ) Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai diuretici Pericardite uremica Shock settico Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili Ipertermia Mods

CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ) Migliorata stabilità cardiovascolare <Post-carico ed >della gittata cardiaca Mantenimento del precarico e della gittata cardiaca Infusione non rapida delle varie sostanze tampone Lenta rimozione di sostanze in periodi di tempo più lunghi Tempo di deplezione vascolare inferiore al tempo di riempimento

CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ) n n Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale ? Adeguato controllo metabolico Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli elettroliti Migliorato introito nutrizionale.

Nomenclatura corrente relativa alle varie metodiche n CVVH: n CVVHD: - Qb 50 – 200 ml/min - Qf 8 - 25 ml/min - K 12 – 36 lt. /24 h ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all’ UF ) - Qb 50 – 200 ml/min - Qf 2 - 4 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - K 12 – 36 lt/24 h ( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti ) CVVHDF : - Qb 50 – 200 ml/min - Qf 8 – 12 ml/min - Qd 10 – 20 ml/min - K 20 – 40 lt/24 h ( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole ) n n CVVHFD: - Qb 50 – 200 ml/min - Qf 2 - 8 ml/min - Qd 50 – 200 ml/min - K 40 - 60 l/24 h ( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo ) n n

Casistica di 113 pazienti trattati con CRRT relativa agli anni 2000 -2001 -2002 2° Divisione di Nefrologia e Dialisi Divisione di intervento: U. T. I. N. totale 62 Patologia presente: Mort. 1. 2. 3. 4. 5. Crush syndrome Shock settico Mods ARDS Acidosi lattica n. 14 n. 24 n. 16 n. 2 7% 58% 82% 33% 100% Nefrologia: N. totale 18 Patologia presente: 1. 2. 3. Sepsi grave in IRC Shock settico in IRC Pazienti chirurgici n. 9 n. 2 n. 7 Mort. 33% 50% 28% Divisione di intervento: U. T. I. C. : N. totale di casi 22 Patologia presente: Mort. 1. Scompenso cardiaco congestizio refrattario 81% U. T. I. E. : N. totale di casi 11 Patologia presente: Mort. 1. IRA in TMO allogenico n. 5 5% 1. IRC in TMO autologo (Mieloma multiplo) n. 2 0% 2. Shock settico n. 4 100%

Accessi vascolari Casistica relativa agli anni 2000 -2001 -2002 N. accessi totali 276 Vena femorale 45% Vena succlavia 24% Preferenze Doppio lume n Due CVC a lume singolo adiacenti n Lunghezza: 25 – 30 cm. n Preferenze Doppio lume n Due CVC adiacenti o in due succlavie n Lunghezza: 15 – 20 cm. n Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento + n Incidenza di TVP + (+++) n Fistole A-V + n Mobilizzazione del pz. - n Difficoltà nell’incannulamento ++ n Incidenza di sepsi + n Vena giugulare 31% n Due CVC adiacenti nella stessa giugulare n Lunghezza 15 cm. n Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento ++ n Incidenza di TVP +/n Fistole A-V n Mobilizzazione del pz. ++ n Incidenza di sepsi + n Rischio consistente di stenosi della vena succlavia e delle branche effluenti n Preferenze Doppio lume Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento +/n Incidenza di TVP +/n Incidenza di sepsi +++ n. Mobilizzazione del pz. ++ n. Semplice da posizionare n

Anticoagulazione Lavaggio con salina: minimo rischio emorragico, efficace con bassa conta piastrinica, linee ematiche brevi, priming del filtro ridotto; metodica consigliata : CVVH in prediluizione. Molto complessa. Eparina sodica: Tecnica standard, possibile inattivazione con Protamina ; sporadica piastrinopenia, mantenere il PTT intorno a 45’’. Bolo iniziale di 2000 UI. , in infusione continua 500 U. I. /h ( Hct <35% - 1000 U. I. /h Hct>35% ). Eparinizzazione regionale: Riduce il rischio di sanguinamento; necessita di continui aggiustamenti del rapporto eparina/protamina; Rapporto Protamina/eparina medio 1: 100 ( 1 mg. di protamina/100 U. I. di Eparina). Eparina a basso peso molecolare: Si riduce il rischio di sanguinamento; emivita troppo lunga; solo parzialmente inattivabile con Protamina; in infusione continua 2, 5 U. I. /Kg. /h. Somministrazione regionale di Citrato: si riduce il rischio di sanguinamento; eccellente resa del filtro; si consiglia l’applicazione a sistemi con componente anche diffusiva. Prostaciclina : Difficile il monitoraggio, rischio di ipotensione, durata d’azione prolungata, buona resa del filtro; non adatta a pazienti con grave ipotensione.

Tecnica di esecuzione Impostazione dei parametri Sistema Prisma ( Hospal ) Liquidi di reinfusione: n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. n n Velocità di reinfusione ( QF ): da 12 a 36 lt. /h 24 (standard) Composizione : Lattato 40 Sodio 142 Potassio 2 -4 Calcio 2 Magnesio 0, 75 Cloruro 109 Glucosio 6, 1 mmol/lt mmol/lt Prediluizione Postdiluizione Flusso ematico ( Qb ): n Da 80 a 180 ml/min. Rimozione fluidi: n Da 0 a 400 ml/h Filtri utilizzati: n M 100 prekit (AN 69 , 0, 9 mq ) Anticoagulante: n Eparina sodica ( diluizione 1 ml di eparina/10 ml sol. fisiologica ) da 0, 5 a 2 ml/h n n Eparina a basso peso molecolare ( 500 u. i. /h ) Eparina sodica + Protamina 100 U. I. /1 mg.

CRRT Analisi dei costi Costo settimanale per pazienti ricoverati in U. T. I. e sottoposti ad Emodialisi intermittente ( n. 4 sedute settimanali di 210 min. ) n n n Filtri in PMMN CVC doppio lume Linee venose Linee arteriose Kits preparazione Kits disinfezione Totale costo: 400 Euro n. 4 n. 1 n. 4 Costo settimanale per pazienti ricoverati in U. T. I. e sottoposti a CRRT ( CVVH ). Filtri n. 4 n CVC doppio lume n. 1 n Liquidi di reinfusione n. 25 lt. /die n Linee ematiche n. 4 n Sacche raccolta effluente n. 10 Totale costo: 1300 Euro n

CRRT versus IHD Mortalita’ Studi retrospettivi/non randomizzati n n Kiedorf ( 1991 ) Bellomo ( 1992 ) Bellomo ( 1995 ) Van Bommel ( 1995 ) CRRT IHD 78% 53% 61% 57% 93% 87% 70% 41% 66% 71% 60% 83% 42% Studi prospettici/randomizzati n n n Kiedorf ( 1994 ) Simpson ( 1995 ) Mehta ( 1996 )

Conclusioni n n n Le metodiche sostitutive renali lente e tutte le tecniche affini, rappresenterebbero il trattamento di scelta per i pazienti che sviluppano IRA nei Reparti di Terapia Intensiva. Non si è riusciti però a dimostrare un incremento della sopravvivenza in tale contesto, probabilmente per la inadeguatezza nel disegno dei trial prospettici/randomizzati analizzati. E’ opinione personale che tali metodiche siano particolarmente adatte a pazienti con IRA e forti problematiche di circolo o con situazioni di shock di varia natura. I risultati clinici, espressi in termini di sopravvivenza ed efficacia, relativi al suo utilizzo per patologie non squisitamente nefrologiche, sono molto deludenti e quindi probabilmente da rivedere.