Chapitre IV Imageries et valvulopathies Pr Sylvestre Marechaux

Chapitre IV Imageries et valvulopathies Pr Sylvestre Marechaux (Lille) La Lettre du Cardiologue

Essai POET : traitement oral partiel versus antibiothérapie i. v. continue dans l’endocardite infectieuse (EI) [1] • L’EI est traitée classiquement par antibiothérapie i. v. jusqu’à 6 semaines en hospitalisation 1 954 patients screenés • Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’un traitement partiel par voie orale, en comparaison avec la stratégie classique chez des patients porteurs d’une EI du cœur gauche stabilisée • Essai randomisé, multicentrique, national, en ouvert, en non infériorité • Critères d’inclusion: EI native ou sur prothèse, antibiothérapie i. v. initiale, critères de Duke modifiés +, hémocultures positives à Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus ou coagulase -, patients stabilisés, pas d’abcès ou d’anomalies valvulaires nécessitant chirurgie sur l’ETO réalisée juste avant la randomisation La Lettre du Cardiologue 1 1 554 non éligibles 400 randomisés 199 patients i. v. seule 201 patients relais par voie orale ESC 2018 - D’après Bundgaard E et al. , abstr. 5869, actualisé

• Critère primaire d’évaluation : mortalité toutes causes ou chirurgie cardiaque non prévue ou survenue d’évènements emboliques ou récurrence de bactériémie • En analyse en intention de traiter, le critère primaire d’évaluation est survenu dans 10, 5 % des cas dans le groupe oral et 12, 5 % dans le groupe i. v. (p = 0, 40) Survie sans critère primaire Essai POET : traitement oral partiel versus antibiothérapie i. v. continue dans l’endocardite infectieuse (EI) [2] 0. 15 2 Traitement i. v. Traitement oral 0. 10 0. 05 HR = 0, 72 ; IC 95 : 0, 39 -1, 33 0. 00 0 Patients (n) 199 201 30 192 197 60 90 120 150 180 Jours depuis la randomisation 210 240 186 196 28 36 0 0 183 191 188 176 184 174 183 • Les résultats étaient similaires sur les critères secondaires et homogènes entre les différents sous-groupes ➜ Un traitement antibiotique per os en relais est non inférieur au traitement i. v. continu en cas d’EI du cœur gauche stabilisée La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Bundgaard E et al. , abstr. 5869, actualisé

Étude Mitra. FR : réparation percutanée ou traitement médical dans l’insuffisance mitrale (IM) secondaire (1) • Le but de cette étude était d’évaluer l’impact du Mitraclip® sur la survie en cas d’IM secondaire 452 patients 145 non éligibles • Essai randomisé, multicentrique, en ouvert, comparant traitement médical optimal + Mitraclip® versus traitement médical optimal seul • Critères d’inclusion : IM secondaire sévère, FEVG entre 15 et 40 %, classe fonctionnelle NYHA II, III ou IV, critères ETT et ETO de faisabilité de la technique La Lettre du Cardiologue 3 307 randomisés 3 mauvais consentements Mitra-Clip 152 patients Contrôle Intention de traiter 43 exclusions 152 patients 15 exclusions 109 patients Analyse per-protocole 137 patients ESC 2018 - D’après Fosbol E et al. , abstr. P 2472, actualisé

Étude Mitra. FR : réparation percutanée ou traitement médical dans l’insuffisance mitrale (IM) secondaire (2) • En analyse en intention de traiter, le critère primaire d’évaluation est survenu dans 54, 6 % des cas dans le groupe Mitraclip® et 51, 3 % dans le groupe contrôle (p = 0, 53) • Les résultats étaient similaires sur les critères secondaires et homogènes entre les différents sousgroupes 1. 0 Survie sans événement • Critère primaire d’évaluation : mortalité toutes causes ou réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an 4 Traitement médical + Mitra-Clip® 0. 8 0. 6 OR = 1, 16 (0, 73 -1, 84) p = 0, 53 0. 4 0. 2 0. 0 0 Patients (n) 152 151 2 4 6 Mois 8 10 12 123 114 109 95 94 91 86 81 80 73 73 67 ➜ La correction de l’IM secondaire par le Mitraclip® n’améliore pas le pronostic à 1 an des patients avec IM secondaire La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Fosbol E et al. , abstr. P 2472, actualisé

Impact pronostique de la surface valvulaire chez des patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré (RA) asymptomatique et une FE VG préservée – Groupe 1 : surface fonctionnelle (SF) > 0, 8 cm² (n = 645), groupe 2 : 0, 6 -0, 8 cm² (n = 465), groupe 3 : < 0, 6 cm² (n = 199) – Critère primaire : mortalité en lien avec la pathologie aortique ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque • Résultats : Critère primaire d’évaluation – décès attribuable à la VA ou hospitalisation pour IC Incidence cumulée (%) • 1 309 patients avec RA serré asymptomatique du registre rétrospectif multicentrique japonais CURRENT AS, classés rétrospectivement en 3 groupes : 100 80 AVA ≤ 0, 60 cm 2 0, 80 cm 2 ≥ AVA > 0, 60 cm 2 AVA > 0, 80 cm 2 60 40 La Lettre du Cardiologue 48, 1 % 29, 1 % p < 0, 001 20 24, 1 % 0 0 1 2 3 4 Années après diagnostic Patients avec événements, n (incidence à 5 ans) ➜ Les patients asymptomatiques avec une surface < 0, 6 cm² semblent représenter un groupe de patients à haut risque qui pourrait donc bénéficier d’une chirurgie plus précoce 5 HR (IC 95) Groupe 1 124 (24, 1 %) (AVA > 0, 80 cm 2) Groupe 2 (0, 80 cm 2 106 (29, 1 %) ≥ AVA > 0, 60 cm 2) Groupe 3 67 (48, 1 %) (AVA ≤ 0, 60 cm 2) 0, 5 5 p Référence 1 1, 34 (1, 01 -1, 78) 0, 04 2, 21 (1, 56 -3, 11) < 0, 001 2 ESC 2018 - D’après Kanamori N et al. , abstr. 1140, actualisé

Valeur pronostique du strain longitudinal global chez des patients avec insuffisance mitrale secondaire sévère • But : évaluer la valeur pronostique du strain longitudinal global (SLG) au-delà de la FEVG en cas d’IM secondaire modérée à sévère • Population de l’étude : cohorte de 650 patients, FEVG moyenne 29 ± 10 %, SLG médian − 7, 2 % • 334 décès avec un suivi médian de 56 mois Courbes de Kaplan Meier pour la mortalité toutes causes en fonction du SLG ≤ ou ≥ à 7 % Valeur incrémentielle du SLG p = 0, 003 80 130 60 125 Chi² Taux de survie cumulée (%) 100 LV GLS ≤ − 7, 0 % LV GLS > − 7, 0 % 40 20 p < 0, 001 0 0 Patients (n) 349 301 12 24 36 Mois 48 60 72 323 261 275 233 234 199 190 164 157 143 91 83 p = 0, 035 120 115 110 117. 8 121 127. 6 Modèle de base : variables cliniques Modèle 2 : modèle de base + FEVG < 30 % Modèle 3 : modèle de base + SLG > 7 % ➜ Le SLG semble être plus associé à la mortalité totale en cas d’IM secondaire significative que la FEVG La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Namazi F et al. , abstr. P 1485, actualisé 6

Le volume de l’oreillette droite est un déterminant majeur de la surface de l’anneau tricuspide chez des patients porteurs d’une insuffisance tricuspide fonctionnelle (ITF) d’étiologies diverses (1) • Objectif : explorer la relation entre les volumes de l’oreillette droite (Vol. OD), du ventricule droit en télédiastole (Vol. TDVD) et la surface de l’anneau tricuspide obtenus par échocardiographie 3 D transthoracique chez des patients normaux et avec une ITF • Population de l’étude : cohorte bicentrique de 280 patients avec ITF (36 % minime, 35 % modérée ou moyenne, 29 % sévère), 214 volontaires sains • Le Vol. OD maximal était mieux corrélé à la surface de l’anneau tricuspide que le Vol. TDVD chez les témoins et les patients avec ITF (figure), quelque soit l’étiologie de l’ITF. En analyse multivariée, le Vol. OD maximal et le Vol. TDVD étaient tous 2 associés à la surface de l’anneau tricuspide chez les patients avec ITF. Seul le Vol. OD maximal (et pas le Vol. TDVD) était associé avec la surface de l’anneau tricuspide chez les sujets sains La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Muraru D et al. , abstr. P 1586, actualisé 7

Le volume de l’oreillette droite est un déterminant majeur de la surface de l’anneau tricuspide chez des patients porteurs d’une insuffisance tricuspide fonctionnelle (ITF) d’étiologies diverses (2) 8 • Résultats 25 (A) 20 r = 0, 43 25 TA MS area (cm 2) Relation entre le Vol. TDVD (A), le Vol. OD maximal (B), et la surface de l’anneau tricuspide 15 10 5 0 (B) 20 r = 0, 71 15 10 5 0 0 100 200 RV EDV (ml) 300 400 0 50 100 150 3 D RA maximum volume (ml) ➜ Le vol. OD maximal est un déterminant majeur de la taille de l’anneau tricuspide dans l’ITF La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Muraru D et al. , abstr. P 1586, actualisé 200

EORP VHD II registry : contemporary management of heart valve disease (1) • But : évaluer les pratiques en Europe de prise en charge des patients porteurs de valvulopathies sévères ou avec un antécédent d’intervention valvulaire, et évaluer la concordance entre leur prise en charge et les recommandations • 7 247 patients inclus ; les proportions des valvulopathies natives et leurs étiologies sont représentées dans la figure • Les valvulopathies multiples du cœur gauche sont très fréquentes (25 % des cas), juste derrière la sténose aortique (41 % des cas), et devant l’insuffisance mitrale (21 % des cas, primaire dans 67 % des cas) • L’étiologie est essentiellement dégénérative, sauf pour la sténose mitrale où l’étiologie rhumatismale prédomine La Lettre du Cardiologue 9 28 ATCD d'intervention Native 72 Sténose aortique 25 Sténose mitrale 41 Valvulopathie isolée du cœur droit Insuffisance aortique Insuffisance mitrale 21 5 3 4 Multiples du cœur gauche ESC 2018 - D’après Iung B et al. , abstr. 2976, actualisé

EORP VHD II registry : contemporary management of heart valve disease (2) • La quantification des sténoses par échocardiographie transthoracique était adéquate (mesure des gradients et de la surface valvulaire dans 85 % des cas) ; par contre, la quantification des fuites aortiques et mitrales n’était réalisée que dans moins de 45 et 60 % des cas, respectivement. • Le test d’effort n’était réalisé que dans moins de 10 % des cas chez les patients asymptomatiques quelque soit la valvulopathie • L’application des recommandations de 2012 était correcte en termes d’indication opératoire (indications de classe I) chez les patients porteurs de valvulopathie aortique mais sousoptimale en cas de valvulopathie mitrale (tableau) La Lettre du Cardiologue 10 Valvulopathies Adéquation indication de classe I/ prise en charge Sténose aortique 79, 4 % Insuffisance aortique 78, 9 % Sténose mitrale 68, 5 % Insuffisance mitrale 69, 1 % ➜ Des progrès restent à faire en terme de quantification des valvulopathies régurgitantes, d’utilisation du test d’effort chez l’asymptomatique et de l’application des recommandations de classe I dans les valvulopathies mitrales ESC 2018 - D’après Iung B et al. , abstr. 2976, actualisé

Association entre taille de végétation et traitement chirurgical sur la mortalité à 6 mois dans l’endocardite du cœur gauche (1) • Le but de cette étude était d’évaluer l’impact pronostique de la taille de la végétation ≤ ou > 10 mm, en fonction de la prise en charge initiale (traitement médical versus chirurgie) chez des patients porteurs d’une endocardite du cœur gauche • Cohorte de 1 006 patients, 537 traités chirurgicalement, 469 médicalement • De larges végétations étaient plus fréquemment retrouvées chez les patients opérés que chez ceux traités médicalement (68 versus 47 %, p < 0, 001) • Un sur-risque de mortalité à 6 mois était observé dans la cohorte totale ; ce sur-risque n’était observé que dans le sous-groupe des patients traités médicalement (figure et tableau) La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Fosbol E et al. , abstr. P 2472, actualisé 11

Association entre taille de végétation et traitement chirurgical sur la mortalité à 6 mois dans l’endocardite du cœur gauche (2) Probabilité de survie • Résultats Pas de chirurgie – végétation ≤ 10 mm Chirurgie – végétation ≤ 10 mm 1. 0 Végétation > versus ≤ 10 mm 0. 8 HR p 1, 55 (1, 27 -1, 90) < 0, 0001 Sous-groupe traitement médical 0. 6 Pas de chirurgie – végétation > 10 mm Chirurgie – végétation > 10 mm 0. 4 0 Patients (n) 247 171 214 363 50 204 151 150 300 155 118 111 244 100 Jours 142 100 95 214 130 96 92 197 150 127 91 83 186 118 86 81 181 200 108 83 74 168 72 61 51 130 Végétation > versus ≤ 10 mm 1, 86 (1, 48 -2, 34) < 0, 0001 Sous-groupe chirurgie Végétation > versus ≤ 10 mm 1, 01 (0, 69 -1, 49) 0, 95 ➜ Une large taille de végétation est associée à une augmentation de mortalité à 6 mois chez les patients porteurs d’une endocardite du cœur gauche notamment si elle est traitée médicalement La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Fosbol E et al. , abstr. P 2472, actualisé 12

Strain de l’apex du VG : des découvertes surprenantes dans une population de patients sans amylose • L’indice de strain apical défini par le ratio entre le strain apical et le strain basal et moyen est de l’ordre de 2 en cas d’amylose cardiaque, avec une grande variabilité d’un patient à l’autre • Cette étude a évalué cet indice dans une population de patients inclus dans l’étude prospective CATHARSIS visant à comparer les données d’échocardiographie et de cathétérisme cardiaque gauche de patients référés pour coronarographie • Cohorte de 202 patients, âge moyen 65 ans, FEVG 56 ± 11 %, strain longitudinal global (SLG) 16, 1 ± 3, 6 % • L’indice de strain apical était de 1, 19 ± 0, 7 % en moyenne et n’était pas influencé par l’âge, la masse VG indexée, le volume VG indexé, le SLG et la pression systolique du VG mesurée de façon invasive ➜ Le strain longitudinal régional est plus élevé à l’apex du VG même en l’absence d’amylose cardiaque. L’indice de strain apical ne peut pas être utilisé à lui seul dans le workflow diagnostique de l’amylose cardiaque La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Edwards NFA et al. , abstr. 5019, actualisé 13

• • • L’essai randomisé, multicentrique, contrôlé, en double aveugle AIMS avait pour but de comparer l’efficacité de l’irbésartan (150 ou 300 mg selon le poids) sur la progression de la dilatation aortique en plus du traitement habituel (dont le bétabloquant) Critères d’inclusion : patients avec syndrome de Marfan âgés de 6 à 40 ans, pas d’antécédent ou de chirurgie cardiaque planifiée, et un Z score du culot aortique > 0 88 patients randomisés dans le groupe placebo, 104 dans le groupe irbésartan Progression de la dilatation aortique significativement plus importante dans le groupe placebo que sous irbésartan (0, 74 versus 0, 53 mm/an, différence − 0, 22 (IC 95 : − 0, 41 à − 0, 02) ; p = 0, 03 et 0, 15 versus 0, 05, différence − 0, 10 (IC 95 : − 0, 19 à − 0, 01) ; p = 0, 04) pour le Z score 14 42 40 Placebo Irbésartan 38 36 34 32 0 Patients (n) 88 104 1 2 3 4 5 83 94 77 85 71 79 57 57 29 29 3 4 5 5. 0 Zscore aortique • Diamètre de l’aorte au sinus (mm) Étude AIMS : Irbésartan et dilatation de l’aorte dans le Marfan Placebo Irbésartan 4. 5 4. 0 3. 5 3. 0 2. 5 2. 0 0 1 2 Années ➜ L’Irbésartan semble réduire la progression de la dilatation aortique en cas de syndrome de Marfan La Lettre du Cardiologue ESC 2018 - D’après Mullen MJ et al. , abstr. 5872, actualisé