Biostatistiikka psykoterapian tutkimuksessa KarlErik Wahlberg FT karlerik wahlbergpsyka

Biostatistiikka psykoterapian tutkimuksessa Karl-Erik Wahlberg, FT karl-erik. wahlberg@psyka. jyu. fi 8. 12. 2007/kew 1

Biostatistiikka tarkoittaa tilastotieteen tarjoamien menetelmien soveltamista lääketieteen tutkimusongelmiin ja niiden ratkaisuihin. Tilastollinen data-analyysi on tilastotieteen osa-alue, jossa lähtökohtana on empiirinen aineisto. Mahdollistaa suurten otosten analysoinnit, jonka etuja ovat: yleistettävyys, järjestelmällinen tiedonkeruu, vertailtavuus, tutkimustulosten esittäminen helppoa Menetelmän käytön ongelmia ovat: pinnallisuus (ehkäpä näennäinen), jolloin mahdollisuus spekulatiiviseen tulkintaan kasvaa, on toteavaa, ei hoitavaa tai muuttavaa, tilastotieteen erityisominaisuudet ja rajoitukset unohtuvat 8. 12. 2007/kew 2

Tutkimuksen vaiheet Tutkimuksen suunnittelu ja hypoteesien tekeminen Havaintoaineisto kerätään ja/tai hankitaan Aineisto tallennetaan ja muokataan Analysointi tietokoneella Tulosten tulkinta ja raportointi Merkitsee, että on etukäteen oltava selvillä, mitä aikoo tehdä 8. 12. 2007/kew 3

Tutkijan tehtävät aineiston käsittelyssä Tutkijan tulee tuntea tutkimusongelma tarkoin ja lisäksi hallita tilastotieteen perusteet ja ymmärtää, mitä tulokset tarkoittavat ja miten ne ovat syntyneet ja mitkä ovat tilastotieteen rajoitukset Tilastotieteilijän konsultoiminen – ”laudat kainaloon ja pyydetään tekemään talo” vai analyysien päätöksenteon säilyttäminen itsellä Oma havaintoaineisto olisi hallittava ja osattava tehdä siitä kuvaavia analyyseja -tietää ja tuntee taustateoriat ja mihin muuttujien välisten yhteyksien etsiminen perustuu -osaa itse tehdä jakaumia, graafisia esityksiä ja tunnuslukuja -tuntee monimuuttujamenetelmien perusteet 8. 12. 2007/kew 4

Tutkija päättää mitä analysoidaan ja perustelee menettelynsä Tilastotieteilijä ei tunne aineistoa käsitteellisellä tasolla yhtä hyvin kuin tutkija, hän osaa menetelmät ja tietää kuinka niitä käytetään Tilastotieteen menetelmät eivät kerro kausaalisuhdetta eli mikä aiheuttaa jotakin, vaan sen on tutkijan pyrittävä osoittamaan lisäanalyyseilla Tutkijan toive tai oletus on yksi mahdollinen selitysmalli, mutta on olemassa vaihtoehtoisia selityksiä Psykoterapeutin oletus terapian vaikuttavuudesta on yksi mahdollinen selitys, mutta…. 8. 12. 2007/kew 5

Perimän kautta skitsofreniaan sairastumiselle altistuneiden adoptiolasten ajatushäiriöiden kehittyminen 8. 12. 2007/kew 6

Perimän kautta skitsofreniaan altistuneiden adoptiolasten adoptiovanhempien kommunikaatiohäiriöiden kehittyminen 8. 12. 2007/kew 7

Vaikutuksen suunnan merkitys Bell, R. Q. A reinterpretation of the direction of effects in studies of socialization. Psychological Review 1968, 75, 81 -95. -myöhemmin B kirjoitti molemminpuolisesta vuorovaikutuksesta, mutta ko. artikkeli on jäänyt ihmisten mieliin Yksinkertaisinta, jos olisi havainnot ennen oireilua ja myöhemmin Psykoterapeutin ajatus siitä, mikä hänen terapiassaan tehoaa? -molemminpuolista vaikuttamista, mutta kumpi on oleellisempi (Eki, Tiina jne) Tilastotiede kertoo yhteyden, mutta ei vaikutuksen suuntaa 8. 12. 2007/kew 8

Tutkimustuloksen selittäminen Oma viitekehys, tottumus, tarkoitus, muoti-ilmiöt …. Esimerkiksi, tilastollinen yhteys äidin raskaudenajan tupakoinnin ja syntyvän pojan myöhemmän väkivaltarikoksiin syyllistymisen välillä -biologinen selitys -kiintymyssuhteeseen perustuva selitys -sosiologinen selitys 8. 12. 2007/kew 9

Tutkimusotoskoon merkitys Mitä suurempi otoskoko, sen todennäköisemmin saadaan tilastollisia merkitsevyyksiä esille -otoskoolla 50, korrelaatiokerroin 0. 27 (selitysprosentti on n 7. 3 %) on merkitsevä 0. 05 tasolla -otoskoon ollessa 1000 korrelaatiokerroin 0. 06 (selitysprosentti on 0. 004 %) on merkitsevä 0. 05 tasolla -korottamalla korrelaatiokerroin toiseen potenssiin, saadaan varianssin selitysprosentti Myös muut tilastotieteen menetelmien tulokset ovat riippuvaisia otoskoosta -tulosten tulkinnassa ei siten voi katsoa vain p-arvoja, vaan vastaavuuden suuruutta 8. 12. 2007/kew 10

Otoksen valinnassa huomioitavaa Tutkimusryhmään tulevat tiettyä hoitoa saavat -hoitoa antaviin liittyvät erot olisi tasattava, mutta on vaikeaa, koska saman menetelmän käyttö ei takaa samanlaista hoitoa -terapeutit ja potilaat ovat aina erilaisia -mahdollisuus kontrolloida hoitoa tai ainakin olla selvillä muista hoidoista ja toimenpiteistä Verrokkiryhmä olisi oltava mahdollisimman samankaltainen tutkimusryhmän kanssa lukuun ottamatta hoitomenetelmää Suuri otoskoko mahdollistaa satunnaistamisen ja useiden häiritsevien tekijöiden kontrolloimisen 8. 12. 2007/kew 11

Riskiaineiston kerääminen 1 Kaikista psykiatrisista sairaaloista etsittiin naiset, jotka olivat saaneet diagnoosiksi skitsofrenia tai paranoidinen psykoosi (n= 19 447 naista) Selvitettiin heidän asuinpaikkansa ja tarkistettiin väestörekisteristä ja kirkonkirjoista, oliko synnyttänyt ja oliko lapsi luovutettu adoptioon (n= 170 naista) Suljettiin pois sukulaisille ja ulkomaille adoptoidut ja näille kerättiin verrokkiaineisto, jotka olivat adoptiolapsiperheitä, joiden biologisella äidillä ei ollut skitsofreniaa tai paranoidista psykoosia Aineistoksi jäi 382 adoptiolasta, joista 190 riskilasta ja 192 verrokkilasta 8. 12. 2007/kew 12

Riskiaineiston kerääminen 2 Adoptiovanhemmat ja –lapset haastateltiin ja testattiin eri menetelmillä Seurantatutkimus keskimäärin 12 v myöhemmin, jolloin adoptiolapset tutkittiin uudelleen Rekisteriseurantaa jatketaan edelleen (kuolinsyyt ja sairaalahoidot) 8. 12. 2007/kew 13

Tutkimusasetelmia Kokeellinen -hoitoa saavat vs. vaihtoehtoista saavat tai hoidotta jäävät Aikaulottuvuus -pitkittäinen, jolloin hoidon vaikutuksia seurataan useampana ajankohtana ja myös hoidon päätyttyä -poikittainen, jolloin mittaus suoritetaan tiettynä ajankohtana Havaintojen ajoitus -tosiaikainen, jolloin hoidon aikana suoritetaan mittaukset -taaksepäin suuntautuva, jolloin mitataan myös ennen hoitoa 8. 12. 2007/kew 14

Kohorttitutkimus Tarkoin määritelty ryhmä, jonka elämää seurataan pitkittäistutkimuksen keinoin -voi olla seuraamalla tapahtuva (tosiaikainen) tai taannehtiva (määritellään menneisyyden tapahtumia jälkikäteen), rekisteritietoihin perustuva Pohjois-Suomen 1966 -syntymäkohortti -12068 raskaanaolevaa naista ja näiden 12058 elävänä syntynyttä lasta on seurattu ennen syntymää -tutkimuksessa edelleen mukana olevia lapsia on 11017 lasta -suuri määrä julkaisuja, erityisesti psykooseja koskien 8. 12. 2007/kew 15

Tutkimusotoksen valitseminen ehkäisevässä mielenterveystyössä Määritellään, mitä halutaan ehkäistä, keitä henkilöitä ehkäisevän työn piiriin otetaan Otoksen satunnaistaminen eli millä perusteella henkilöt valikoituvat hoitoryhmään ja verrokkiryhmään Verrokkiryhmälle voidaan tarjota perinteistä, ennestään käytössä olevaa ehkäisyä tai jättää vaille toimenpiteitä, kuten on ollut aiemminkin Verrokkiryhmään joutuminen voi merkitä sairastumista ja siten päätökseen liittyy eettisiä kysymyksiä 8. 12. 2007/kew 16

Skitsofreniaan sairastumisen ehkäiseminen Buckingham projektissa 1 Ehkäisy kohdistettiin Buckinghamin maakuntaan, jossa asui n 35 000 ihmistä Ehkäisevä työ toteutettiin tavallisen perhetyön ja terveyskeskustoiminnan osana kouluttamalla työntekijät löytämään mahdollisessa sairastumisvaarassa olevat henkilöt eli tunnistamaan prodromaalioireita Mielenterveystyön asiantuntijat suorittivat tarkemman arvioinnin perhetyöntekijöiden ehdotusten perusteella Tarkempi arviointi suoritettiin huolellisen koulutuksen saaneiden henkilöiden toimesta 8. 12. 2007/kew 17

Skitsofreniaan sairastumisen ehkäiseminen Buckingham projektissa 2 Ehkäisevät toimenpiteet olivat sairastumisvaarassa olevien ja heidän läheistensä tiedon ja ymmärryksen lisääminen oireista, stressihallintakeinojen kehittäminen ja neuroleptilääkitys Toimenpiteet jatkuivat kunnes prodromaalioireet loppuivat Aiemmin oli todettu vuosittain insidenssi 100 000 asukasta kohti oli 7. 4 eli Buckinghamin alueella n 2 -3 sairastunutta henkilöä vuodessa Projektin aloittamisen jälkeen insidenssi putosi 0. 75: een 100 000 asukasta kohti 4 vuoden aikana eli 1 henkilö sairastui skitsofreniaan Seurannan aikana 15 henkilöllä ilmeni prodromaalioireita, joista 2: ta lukuun ottamatta muut toipuivat 8. 12. 2007/kew 18

Buckingham projektin arviointia Projekti oli mitä ilmeisimmin menestys, koska sairastumisia kyettiin vähentämään Verrokkiryhmää ei ollut, jolloin jää epäselväksi tapahtuiko tapausten vähenemistä muistakin syistä kuin varhaisista interventioista Eri hoitomuotojen erillisiä vaikutuksia ei voitu erottaa toisistaan Epäselvää on myös paljonko hoidettiin tarpeettomasti henkilöitä Keskeiseksi hoidoksi on noussut pienien lääkeannosten käyttäminen ehkäisevänä hoitona, johon liitetään psykoedukaatiota 8. 12. 2007/kew 19

Skitsofreniapotilaiden hoitotutkimus 1 R. W. Grawe, I. R. H. Falloon, J. H. Widen, E. Skogvoll Two years of continued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study Acta Psychiatr Scand 2006: 114: 328– 336 Skitsofreniaan vasta sairastuneiden hoitotutkimus, jossa käytettiin integroitua (n= 30) (lääkehoito ja psykoedukaatio, kommunikaatio ja ongelmaratkaisutaitojen harjoittelua, kriisinhallintataitojen kehittämistä ja kognitiivis-behavioraalista yksilöterapiaa jäännösoireisiin) ja tavallista (n=20) hoitomallia (lääkehoito, elämän hallinnan tukemista, lyhyttä psykoedukaatiota, supportiivista hoitoa) Potilaat kerättiin 5 vuoden ajalta tietyn alueen vasta sairastuneet ja jaettiin satunnaisotannalla hoitoryhmiin. Sekoittavia muuttujia kontrolloitiin jonkin verran Mitattiin kaikilta psykoottisten oireiden esiintymistä ja yleistä selviämistä ennen hoitoa, hoidon aikana ja hoidon päätyttyä 8. 12. 2007/kew 20

Skitsofreniapotilaiden hoitotutkimus 2 R. W. Grawe, I. R. H. Falloon, J. H. Widen, E. Skogvoll Two years of continued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study Acta Psychiatr Scand 2006: 114: 328– 336 Tulokset -tavallisen hoitomallin potilailla sairaus uusiutui useammin, oli enemmän psykoottisia oireita ja selvisivät sosiaalisesti huonommin kuin integroitua hoitoa saaneet -erot olivat aika pieniä -kato oli suuri ja pienensi luotettavuutta -sekoittavat muuttujat, esimerkiksi huomion saaminen, ”halu auttaa auttajaa”? , hoitajien väliset toimintaerot 8. 12. 2007/kew 21

Vastemuuttuja, selitettävä muuttuja 1 Hoidon tutkimuksessa määritellään millaisiin muutoksiin toivotaan päästävän ja valitaan tuloksen mittaamiseen sopivat menetelmät Psykoosien hoidossa keskeisiä muuttujia ovat oireiden uusiutuminen, sairaalahoidon lukumäärä, hoidon kesto, työllistyminen, sosiaaliset suhteet ja sosiaalinen selviäminen -oletetaan, että parantuminen on harvinaista ja ihminen sopeutuu ja selviää oireidensa kanssa Häiriötä mittaavat asteikot, esim. depressio Parantunut/ei parantunut, hyötyi terapiasta jne. -arvioitsijaongelmat 8. 12. 2007/kew 22

Vastemuuttuja, selitettävä muuttuja 1 Selitettävän muuttujan valinta on oleellisen tärkeä ja tilastollisissa tutkimuksissa ne ovat yleensä joillakin ominaisuuksia mittaavilla asteikoilla, haastattelemalla, havainnoimalla, kliinisellä tai fyysisellä mittauksella tai valmiista tietolähteistä saatuja -luotettavuus ja pätevyys selvitettävä -arvioitsijoista tulevat erot hallittava Asteikon tunnusluvut on oltava tiedossa ja menetelmä sopeutettu kulttuuriin ja kieleen, jossa sitä käytetään Mittaukset tehdään ennen hoitoa, sen aikana, päätyttyä ja seurannassa myöhemmin 8. 12. 2007/kew 23

Selittävät muuttujat Hoitotutkimuksessa selittävät muuttujat ovat operationalisoituja eli terapiaa tai hoitoa kuvaavia tekijöitä on muutettu mitattavaan muotoon Voivat olla lääkityksen määrä, psykoterapiamenetelmä tai sen osia kuvaavia asteikoita, muu hoito, tapaamistiheys, aika Mittaukset tehdään ennen hoitoa ja hoidon aikana 8. 12. 2007/kew 24

Sekoittavat muuttujat Sekoittava tekijä on sellainen, joka vaikuttaa tutkittavan altistukseen että oireiluun (esim. sukupuoli, ikä, sosioekonominen tausta, älykkyys, koulutustaso, asuinalue, perimä jne) -ovat sekoittamassa aina hoitotutkimusten tuloksia, vaikka niitä ei huomata tai kontrolloida! Näitä pyritään hallitsemaan etukäteen osittamalla (tutkimalla tiettyjä osajoukkoja esim. ikäryhmittäin), satunnaisotannalla ja vakioimalla muuttujan vaikutus matemaattisesti (vaatii otoskoon kasvattamista) Sekoittavia muuttujia, joita ei tiedetä etukäteen hallitaan parhaiten satunnaisotannalla 8. 12. 2007/kew 25

Muuttujien mittaaminen Asteikot, joilla muuttujia mitataan: 1. Luokitteluasteikko -kaksi- tai useampiluokkainen 2. Järjestysasteikko 3. Lukumäärämuuttuja 4. Jatkuva määrää mittaava muuttuja Asteikon valitseminen? 8. 12. 2007/kew 26

Valmiit rekisteritiedot ja niiden käyttäminen Rekisteritutkimuksen tukikeskus, Re. Tki www. rekisteritutkimus. fi Re. Tki on perustettu Stakesiin vuonna 2003, Kansaneläkelaitos, Kansanterveyslaitos, Stakes ja Työterveyslaitos rahoittavat keskuksen perustoiminnan -tiedottaa rekisterien käytöstä -järjestää koulutusta ja neuvoo rekisteritutkimuksista -sisältää tiedot eri rekistereistä, lupien hakemisesta ym. Rekisterien tietoja voidaan käyttää osana muulla tavoin kerättyä tutkimusaineistoa 8. 12. 2007/kew 27

Hyödyllisiä rekisteritiedostoja 1 STAKES, KELA HILMO, Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteri -tietoja sosiaali- ja terveydenhuollon laitoshoidoista ja asuinpalveluista -asiakkaat tunnistettavissa henkilötunnuksen avulla KELAn henkilöiden saamia etuuksia koskevat rekisterit -esim. äitiys- ja isyyskorvaukset, sairauslomakorvaukset -eläketiedot -asiakkaat tunnistettavissa 8. 12. 2007/kew 28

Hyödyllisiä rekisteritiedostoja 2 Puolustusvoimat -armeijan tekemät varusmiesten psykologisten testien tulokset henkilöittäin Oikeuskeskusrekisterit -rikosrekisteri, sakkorekisteri Verohallinto -verotustiedot Tilastokeskus 8. 12. 2007/kew 29

Rekisteritietojen saaminen Lupaa rekisteritietojen anomiseen anotaan perusteellisella tutkimussuunnitelmalla -luvan saamisen edellytykset tiukkoja eettisyyden ja tietoturvan suhteen -lääketieteelisen tutkimuksen johtaja pitää olla lääkäri tai hamamslääkäri -maksullisia ja luvan saaminen kestää -terveystietoja saadaan henkilötunnuksen perusteella Tutkija voi yhdistää jotkut tiedostot, toiset yhdistetään tiedonkerääjän toimesta -yhdistettäessä haastattelemalla ym. saatuja tietoja rekisteritietoihin, pitää olla henkilön suostumus 8. 12. 2007/kew 30

Tiedonkeruusta Rekisterit tarjoavat yhden mahdollisuuden saada sairastamis ym tietoa Useimmiten kuitenkin yksittäisistä terapioista ja niiden sisällöistä joudutaan tiedot keräämään eri hoitopisteistä erikseen -terveyskeskukset, mielenterveystoimistot, perheneuvolat, yksityiset hoitopaikat Tiedonkeruu voi tapahtua esimerkiksi tietyltä alueelta, tiettynä aikana hoitoa saaneista potilaista -voidaan vertailla eri hoitomuotojen vaikutuksia -seurattava objektiivisuuden kriteereitä 8. 12. 2007/kew 31