Asepse antisepse sterilizace dezinfekce krevn transfze Novk P

Asepse, antisepse, sterilizace, dezinfekce, krevní transfúze Novák P. Chir. klinika FN Plzeň

Historie I. n n n Středověk – období aseptického temna " pus bonum et laudabile" Vysoká úmrtnost při chirurgických výkonech z důvodu infekčních komplikací. Vznikem „ špitálů „ dochází ke koncentraci nemocných, přenosu infekcí a zvyšování mortality. Počátek 19. století – Holmes – jako první prosazoval, že porodníci přenášejí nemoci do rodidel žen.

Historie II. V roce 1947 Ignác Filip Semmelweis vyslovil názor, že horečka omladnic způsobují lékaři a medici, kteří přicházejí rodit rovnou z pitevny. Zavedl mytí rukou, nepřecházet od infekčních pacientů, … Zachránce matek x lékař-Nero n

Historie III n n Louis Pasteur ( 1822 – 1895 ) – práce o mikroorganismech, a vyhlásil teorii, že nemoci, hniloba a zánět jsou způsobeny živými mikroorganismy. vědecké podklady pro principy asepse a antisepse,

Historie IV n V roce 1867 – Lister Joseph zavedl metodu antisepse aktivní hubení chroroboplodných zárodků přímo v ráně. Obklady s fenolem, operace se sprchami karbolové kyseliny

Historie V n n Konec 19. století zavedl Bergman metodu asepse – do rány zasahovat sterilními nástroji, přikládání sterilních obvazů a apod. Mikulicz – bavlněné rukavice V roce 1896 – Halsted- gumové rukavice Berger – nošení ústenky

Asepse n n n n = soubor opatření bránících kontaminaci sterilního materiálu, tkání, léčiv apod. způsob, který vede k asepsi = sterilizace - sterilní nástroje, léčiva - sterilní prostředí - sterilní oblečení " Oddělení septických pacientů " Dohled na dodržování zásad

Antisepse n n = proces zneškodňování většiny mikroorganismů na povrchu živých tkání, sliznic, nebo uvnitř organismu způsob, který vede k antisepsi = dezinfekce " Látky ničící patogeny, ale tkáňově netoxické " Aplikace: povrchová do tělních dutin parenterálně = celkově n " Prostředky: chemické = antiseptika fyzikální = dreny mechanické =excize, odstranění nekrotických tkání, . .

Dezinfekce n n n n = je to proces ničení původců infekce, při kterém se živá i nežová hmota působením fyzikálních, chemických, biologických nebo kombinovaných postupů přivádí do takového stavu, kdy nemůže způsobit infekce. " Prostředky mohou být i tkáňově toxické " Cíl: přerušit cestu od ohniska nákazy k vnímavému jedinci " Preventivní (kde se předpokládá přítomnost původců nákazy (prostory, místnosti, materiály, …) " Represivní (zneškodňování v ohnisku nákazy ) " Plnohodnotná - i viry, spory, vajíčka helmintů " Částečná (zneškodňování vegetativních forem mikroorganismů nebo některé jejich skupiny.

Dezinfekce-metody n n n n n FYZIKÁLNÍ : " TEPLO : var - 30 min. , 20 min + vyšší tlak " ZÁŘENÍ : UV lampy - sály, ambulance " FILTRACE vzduchu CHEMICKÁ : používáme prostředky se širokým spektrem účinků, chemicky stabilní, nehořlavé a nevýbušné. Nesmí poškozovat kůži a sliznice. Další způsoby: omývaní, ponoření, postřik apod. " Koncentrace látky " Doba působení " Teplota prostředí " Roztoky - ponořování, potírání, vypařování do prostředí " Aerosoly - souvislý postřik

Dezinfekce-metody n n n - znalost hygienickoepidemiologické situace - opatření navrhuje lékař - provádí kvalifikovaný personál - znalost ohniska nákazy - znalost cesty nákazy - střídání desinfekčních prostředků

Dezinfekční prostředky n n n 1/ Persteril – 0, 1 -0, 2% roztok k dezinfekci rukou, 1% dezinfekce povrchů 2/ Peroxid vodíku – 3% se používá na ošetření povrchových zranění, má určitý účinek na aerobní mikroby, uvolňování bublinek kyslíku, které relativně šetrně čistí ránu. 3/ Manganistan draselný ( hypermangan)- spíše historická záležitost, na plísňová onemocnění 4/ jodová tinktura- 3 -5%- dezinfekce kůže a povrchových poranění 5/ jodofory – jod vázaný na látky zlepšující jeho průnikování do tkání (Jodonal, Jodisol, Betadin, . . ) 6/ kvarterní amoniové sloučeniny (Ajatin, Septonex) 7/ formalin ( 40% roztok)- ve formě par k prostorové dezinfekci 8/ glutaraldehyd 0, 25 -0, 5% – dezinfekce rukou (Sterilium) 9/ etanol – 70% k předoperační přípravě rukou 10/ chlorové preparáty – má vynikající dezinfekční účinky, bakteriocidní, virucidní. Mezi chlornany patří SAVO, Chloramin uvolňuje chlor pomaleji, mají však větší stabilitu 11/ kyselina boritá- jemné dezinficiens v očním lékařství

Dezinfekční plán FN I.

Dezinfekční plán FN II.

Dezinfekční plán FN III.

Dezinfekční plán FN IV.

Vyšší stupeň dezinfekce n n - pro ošetření termolabilních předmětů, optiky apod. - agresivnější, ale nezneškodní vajíčka helmintů, cysty prvoků…

Dezinfekce předmětů a povrchových ploch n n n n n Incidur – 100% roztok, užívá se 0, 25 – 3% na předměty, expozice 4 – 6 hodin Incidur spray – užívá se v těžko dostupných místech, postřik se nechává zaschnout. Sekusept pulvert – užívá se 2% ( nehodí se na pozinkované, poniklované a hliníkové předměty ) expozice 1. hodinu Sekusept forte – velmi účinný na dezinfekci přístrojů, pomůcky nepoškozuje užívá se 0, 5 - 3% expozice 1. hodinu. Při 5% koncentraci stačí ex. 10 min Chloramín – používá se 2%, expozice 2 hodiny, k omývání ploch, k nakládání předmětů a pomůcek. Persteril – je 36% nebo už bývá připravený. Uchovává se v tmavé láhvi a lednici. Užívá se 0, 5% , expozice je 10 min. Nehodí se na dezinfekci kovových předmětů a gumových předmětů. Ajatin - na nástroje Ajatin tinktura – k dezinfekci kůže Fenol-jako lyzol na hrubou dezinfekci, nyní se používají jiné přípravky Orthosan a Kresosan Sloučeniny těžkých kovů – bakteriostatický účinek, dříve sublimát, Famosept, na dezinfekci studní Sagen K dezinfekci přístrojů s optikou se používají vyšší stupně dezinfekce, které spolehlivě zničí všechny mikroby, viry a jejich spory. Pomůcky se na určitou dobu do přípravků ponořují. n Glutaraldehyd – 0, 2% - na předměty, expozice je 2 – 3 hodiny n Na dezinfekci prádla se používá Glutaraldehyd 2%, Chloramín, Incidur, Sekusept, Spitaderm, Sterilium

Sterilizace n n n = opatření vedoucí k zneškodnění všech mikroorganismů, spor, helmintů, virů… - zneškodněné mikroorganismy nemusí být z prostředí odstraněny => PYROGENY - k dosažení apyrogenie je nutno doplnit filtraci, destilaci, apod. - Fyzikální - Chemická

Sterilizace teplem n n n - Teplota - Doba působení " Suché teplo - oxidační procesy, porušení buněčných vazeb a metabolismu " Vlhké teplo - koagulace bílkovin, účinnější Odolnost spor – málo H 20 hodně lipidů

Horkovzdušná sterilizace n n n n n Horkovzdušné sterilizátory: teplota 160 - 180 st. C fáze - přípravná - dekontaminace, balení, plnění sterilizace - vyhřívací vyrovnávací expoziční ochlazovací - na 60 st. C konečná - uskladnění, popis materiál - kov, sklo, keramika obaly - kovové, skleněné dózy, alobal

Horká pára pod tlakem = AUTOKLÁV n n n n Horká pára pod tlakem = AUTOKLÁV Teplota 110 - 135 st. C Tlak 1. 5 - 3 ATM Postup: - příprava materiálu - dekontaminace, sušení, balení - plnění - obsah min. 10%, nepřeplňovat - štěrbiny materiálu svisle - otvory v bubnech do stran - napouštění páry, odvzdušnění - expozice - dostatečně dlouhá - ochlazení, vyjmutí, uzavření bubnů ( na 80 st. C) - skladování, označení expirace - zavřený buben 48 hod. - otevřený buben 24 hod materiál: kovy, sklo, keramika, textil, guma, některé plasty obaly - kovové bubny a kontejnery, Lukasterik s folií, Folie

Autoklávy

Horká voda pod tlakem n n n Horká voda pod tlakem Teplota: 125 st. C Tlak: 250 k. Pa Doba: 20 min. Pro nástroje a materiál k okamžitému použití

Frakcionovaná sterilizace - Opakované zahřátí materiálů na teplotu 100 st. C po dobu 30 -60 min po dobu 3 -4 dnů s následným zchlazením. U materiálů, které nesnáší teploty nad 100 st. C.

Záření a vlnění n n n n n UV - baktericidní zářiče (germicidní lampy) " IR - infračervené sterilizátory - teplota 200 st. C (termicky a vysoušením) - doba - 10 min. " ionizační záření - dávka 25 k. Gy - nepoškozuje předměty - obaly - lukasterik s folií - folie - dlouhá EXP - 6 m - roky

Bakteriální filtrace n n = postup odlučování mikroorganismů v prostředí součást klimatizačních zařízení olejové x papírové filtry otevřené x přetlakové x podtlakové systémy

Sterilizace plazmou n n Ionizovaný plyn složený z iontů, elektronů ( případně neutrálních atomu a molekul), který vzniká odtržením elektronů z obalu atomů, či roztržení molekul (ionizaci) Plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry H 202 nebo jiné chemické látky Sterilizační podmínky jsou závislé na typu přístroje Nepoužívá se ke sterilizaci porézního a savého materiálu a celulózy

Chemická sterilizace n n n je založena na sterilizačním účinku chemických látek při normální pokojové teplotě. Tímto způsobem sterilizujeme endoskopy, optické přístroje, plastické hmoty, … Nemůže nahradit sterilizaci fyzikální Probíhá ve 3 fázích: Dekontaminace pomůcek – zbavení choroboplodných zárodků (omytí, dezinfekce) Sterilizace ( dostatečné dlouhá expozice ) Neutralizace – ponoření do studené sterilní vody, nebo se nechá odvětrat

Přípravky na chemickou sterilizaci n n Etoxen ( etylenoxid ) – proniká polyetylenovými sáčky ve speciálním sterilizátoru Persteril pára – do uzavřené nádoby se kápne několik kapek Persterilu a sterilizujeme 30 min. Formaldehyd – ve vodě se rozpouští na formalín. Glutaraldehyd – rozpouští se na Gludesin a nástroje se do něj ponoří

Přípravky na chemickou sterilizaci n n n n EO = Ethylenoxid Etoxen = EO + CO 2 Kapalina -> páry - výbušné, dráždí sliznice, nevolnost, bolesti hlavy, kancerogenní Nutné důkladné odvětrávání prostor Teplota 55 st. C Materiál: nástroje, textil, šití, plasty… Obaly: Lukasterik, Lukasterik s folií, Folie n Kyselina peroctová Páry, aerosol, kapaliny n 32 - 36% roztok = Persteril n Zásobní roztoky – 10% n Pracovní roztoky – 0, 2 -1%, příprava těsně před použitím n Nemá penetrační schopnost n Materiály nesmějí být baleny n Dráždí sliznice – plicní edém (nutné ústenky) n Cidex – stabilizovaný roztok (endoskopické nástroje) n

Přípravky na chemickou sterilizaci n n n n Formaldehyd - ostře štiplavý, -cidní Páry - odpařování z roztoku, nebo tablet v uzavřeném prostoru Povrchové působení Vlhko snižuje účinnost Teplota 60 - 80 st. C Materiál - hlavně optika Obaly - Lukasterik, Lukasterik s folií, folie Vyznačení datumu sterilizace a EXP n n Glutaraldehyd bezbarvá kapalina štiplavého zápachu předmětů a povrchů. toxický a způsobuje vážné podráždění očí, nosu, krku a plic, bolesti hlavy, ospalost a závratě.

Expirace a kontrola EXPIRAČNÍ DOBY: n Druh obalu Expirační doba n Bubny, kazety 48 hod n Lukasterik Sponka - 4 týdny n Lepenka - 3 měsíce n Lukasterik s folií 6 měsíců n Folie 6 měsíců KONTROLA STERILIZACE: n " Fyzikálně chemické testy - změna barvy, skupenství, papírové nebo trubičkové testy n " Biologické testy n " Stěry

Obalové materiály pro sterilizaci Nasycená vodní pára pod tlakem Bubny, kazety, dózy……………… 48 hodin Lukasterik (sáčky, papír) - Provizorní uzavření……………… 4 týdny - Uzavření lepením x dvojitý obal… 3 měsíce Kombinovaný obal (papír, fólie) - zatavení……………… 6 měsíců

Obalový materiál pro sterilizaci Horkovzdušná sterilizace Dózy, kazety. . 48 hod Alobal………… 48 hod Radiační sterilizace Kombinovaný obalzatavený…. 6 měsíců Polyetylenová fólie (0, 05 mm)…expirace je stanovena výrobcem

Obalový materiál pro sterilizaci Formaldehydová sterilizace Etylenoxidová sterilizace n n Lukasterik-uzavřený lepením nebo dvojitý obal……. . 3 měsíce Kombinovaný obalzatavený. . 6 měsíců Polyetylenová fólie……. . . 6 měsíců n Kombinovaný obal (papír, fólie)zatavený…. 6 měsíců Polyetylenová fólie (0, 05 mm)zatavená…. . 6 měsíců

Krevní transfúze-historie I. n n n Léčení krví má zajímavou a dlouhou historii 400 let před našim letopočtem ztotožnil starořecký přírodní filosof Empedokles krev se životem Považována za zázračnou, nadpřirozenou tekutinu, elixír života, za všemocný lék, elixír mládí ( čachtická paní, Řimané, papež Inocent VIII v r. 1492 léčen krví)

Krevní transfuze-historie II n n n William Harvey v r. 1616 objevil krevní oběh. První historicky doložený krevní převod provedl v roce 1665 Richard Lower – mezi dvěma psy První úspěšnou transfúzi u člověka provedl Jean Babtiste Denis v roce 1667 (lékař Ludvíka XVI)- jehněčí krev člověku, další pokusy byly neúspěšné

Krevní transfuze-historie III n n n Neúspěchy s transfuzemi zvířecí krve zdiskreditovaly tuto metodu – na konci 70 let 17. století byly v Anglii, Francii a Itálii pokusy s transfuzemi zakázány. Začátek 19 století James Blundell – v r. 1924 vydal knihu o transfuzi, zásada převádět člověku pouze lidskou krev, při potížích ihned transfuzi ukončit, … V průběhu 19 století informace o krvi, znalosti o krevním oběhu

Krevní transfuze-historie IV n n n Stále vysoká neúspěšnost- až 50%. Poznání krevních skupin začátek 20 století 1901 - Karl Landsteiner – na základě aglutinačních vlastností rozdělil lidskou krev do 3 skupin 1907 – Janský- první rozdělil krev do 4 skupin. 1921 – označení krevních skupin A, B, AB a O.

Krevní transfuze-historie V n Karl Landsteiner (1868, Vídeň - 1943, New York) byl rakouský biolog a fyzik. V roce 1930 mu byla udělena Nobelova cena za fyziologii a medicínu za výzkumy typů lidské krve. Během svého života se stal americkým občanem.

Krevní transfuze-historie VI n Prof. MUDr. Janský (1873 -1921 byl český neurolog a psychiatr, objevitel čtyř základních krevních skupin.

Krevní transfuze-historie VII n n n 1941 -skupinový systém erytrocytů (Landsteiner, Wienerem) Tento systém nazván Rh dle opice Macacus rhesus, jejíž krvinky byly použity při pokusech Vysvětlení záhadných reakcí po transfuzi, příčiny hemolytického onemocnění novorozenců-fetální erytroblastóza

Základní krevní skupiny Krev se na čtyři základní krevní skupiny (0, A, B a AB) rozděluje podle přítomnosti specifických aglutinogenů v erytrocytech a aglutininů v krevní plazmě. Výskyt aglutinogenů ve čtyřech základních krevních skupin lidí

Transfúzní přípravky Složky krve, které jsou připravovány na transfúzních odděleních n Zásady účelné hemoterapie n Funkce jednotlivých složek krve: -přenos kyslíku (hlavní roli hraje hemoglobin, jeho doplnění je závislé na řadě faktorů) n -udržení objemu intravaskulární tekutiny (podávání plazmy a plné krve je kontraindikováno, koloidní náhradní roztoky nebo albumin. -hemostáza (trombocyty a koagulační faktory), zdroj koagulačních faktorů čerstvá zmražená plasma, u některých hemokoagulačních poruch se využívájí jednotl. Faktory (f. VII, IX, XII, fibrinogen, antitrombin III)

Krevní deriváty Léčivé přípravky z lidské plasmy n Vyráběny hromadně n Antivirově ošetřené n Téměř bezpečné z hlediska přenosu infekčního agens Albumin, antitrombin III, koncentráty koagulačních faktorů. n

Transfúze-definice

Zásady účelné hemoteraprie

Kdy substituovat? n n n Individuální přístup Chronická x akutní ztráta Při chronické ztrátě je nemocný adaptovaný na nízkou hladinu hemoglobinu K plánované operaci Hb vyšší než 100 g/l Při akutní ztrátě 25 -30% ( Hb 80 g/l, HTK 0, 25) U dětí už při ztrátě 10 -15%

Rizika krevních převodů n n n Nespecifické komplikace Časné specifické komplikace Pozdní specifické komplikace

Nespecifické komplikace n n n Phlebitida Přetížení oběhu Vzduchová embolie

Časné specifické komplikace n n Hemolytická reakce Pyretická reakce Alergická reakce Další reakce

Hemolytická reakce n n n Nejzávažnější komplikace Podání AB 0 inkompatibilní krve nebo předchozí imunizace 1/ 20 000 transfúzí Třesavka, teplota, bolesti hlavy, v zádech, bolesti břicha, hypotenze, oligo- anurie Letalita 6 -20% Vasopresory, diuretika, kortikoidy, inf. krystaloidů, manitol, hemodialýza při renálních selhání.

Pyretická reakce n n n Poměrně častá- 60% všech komplikací Reakce na dárcovské leukocyty Buněčné nebo chemické pyrogeny vznikající při výrobě, transportu Extrémní reakcí je septický šok Zastavení transfuze, antipyretika, léčba šoku

Alergická reakce n n n 30% všech komplikací Kožní projevy, kopřivka, svědění kůže Bronchospasmus Raritně anafylaktický šok Antihistaminika, kortikoidy, epinefrin, …. .

Ostatní komplikace n n Přetížení oběhu Citrátová intoxikace při masivních TF Potransfúzní purpura Akutní plicní insuficience ( postižení plic protilátkami obsažených v plazmě dárce proti leukocytům příjemce, nejčastější příčina úmrtí po masivních krevních převodech.

Pozdní specifické reakce 1/ Přenos infekce Potransfuzní hepatitida B a C HIV Cytomegalovirus Toxoplasmóza EB virus Malárie 2/ Imunosuprese Vyšší výskyt infekčních onemocnění 1 TRF = riziko pooperační komplikace o 14% vyšší 3/ Aloimunizace- po TRF může dojít k vytvoření protilátek, které komplikují další převody.

Technika transfúze krve I. n n n U příjemce i dárce musí být známá skupinová příslušnost v AB 0 a Rh systému. Kompatibilita mezi krví dárce a příjemnce se prokazuje křížovou zkouškou doplněnou nepřímým Coomsovým testem (vyšetření na TS) Před podáním nutná kontrola veškeré dokumentace- jméno pac. , číslo konzervy, expirace, AB 0 a Rh, ……. Nesmí dojít k záměně !!!!

Kontrola údajů

Technika transfúze krve II n n n Před aplikací krve kontrola KS příjemce i konzervy dárce pomocí diagnostických sér = zajišťovací papírková zkouška Vlastní podání krve se zahajuje biologickou zkouškou. Zapsání TK, P a teploty, 3 x po sobě se nejprve převede 10 -20 ml krve, pak se na 3 -5 minut zpomalí a sledují se nežádoucí účinky, opět se zaznamenává TK, P, teplota. Biologická zkouška se nemusí provádět v případě nebezpečí z prodlení nebo v celkové anestezii.

Diagnostická séra

Zajišťovací zkouška

Protokol o podání TRF

Podání transfúze n n n Je to lékařský výkon Lékař má plnou zodpovědnost Pečlivost

Rychlost podávání krevní transfúze Normální rychlost = 80/100 kapek/minutu tj. asi 500 ml/1, 5 -2 hodiny n Masivní transfúze – náhrada je rovna nebo větší celkovému objemu krve pacienta za dobu kratší než 24 hodin. - Pokles teploty (500 ml TRF sníží 0, 5 -1 st. C) - Porucha koagulace včetně DIC - Tvorba mikrotrombů a porucha mikrocirkulace - Intoxikace citrátem - Hyperkalcémie - Acidóza - Trombocytopénie n

Transfúzní přípravky 1/ Plná krev 2/ Erytrocytové koncentráty a/ erytrocytový koncentrát b/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný, chudý na leukocyty d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovaný 3/ Čerstvě zmražená plasma 4/ Trombocytové koncentráty

Erytrocytové koncentráty I. n n a/ erytrocytový koncentrát – erytrocyty s minimem plasmy, nevýhodou je neodstraněný buffy coat, tj. vrstva na rozhraní erytrocytů a plasmy obsahující většinu leukocytů a trombocytů. b/erytrocytový koncentrát resuspendovaný – přítomnost additivního resuspenzního roztoku zlepšuje energetickou výbavu erytrocytů a jejich membránovou stabilitu, nevýhodou přítomnost buffy coatu

Erytrocytové koncemtráty II. n n n c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný, chudý na leukocyty – po odstranění buffy coatu, erytrocyty resuspendované v additivním roztoku. Dochází ke snížení nehemolytických pyretických potransfúzních reakcí. d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty (neresuspendovaný)- využití především v neonatologii e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovaný- speciální deleukotizační filtry, eliminace rizika imunizace proti leukocytárním antigenům, využití především u nem. před a po transplantacích

Erytrocytové koncentráty III n n n Podáváme kompatibilní v ABO a Rh systému 1 transfúzní jednotka=vzestup Hb o 1015 g/l, HTK o 3 -4% Expirace 28 -42 dní, uchovávají se při teplotě +2 - +6 st. C, pokud teplota přípravku stoupne nad +10 st. C, musí být podán do 24 hodin, pokud teplota poklesne pod +1 st. C-nesmí být použit

Autotransfúze n n n - U plánovaných výkonů s předpokladem nutnosti substituce Odběr většinou 3 -7 dní před operací, ne déle než 72 hodin před operací. Kontraindikace: Infekce Hodnota Hb pod 100 g/l Dekompenzované metabolické poruchy Organické onemocnění nervové soustavy Některá onemocnění kardiovaskulárního aparátu (AP, EF pod 30%, obtížně korigovatelná art. Hypertenze, TIA)