ACTINOMYCETES NOCARDIA Actinomyces Yava reyen filaman yaps gsteren

ACTINOMYCETES, NOCARDIA

Actinomyces �Yavaş üreyen, filaman yapısı gösteren, gram pozitif boyanan bakteriler �Önceleri mantarlara benzetilmiş ancak ◦ Hücre duvarlarında kitin ya da glukan içermemeleri ◦ Çekirdek zarlarının olmaması ◦ Antifungallerden etkilenmeyip, antibakteriyellere duyarlı olmaları nedeniyle bakteri sınıfına alınmışlardır �Kuruluğa ve ısıya dayanıksız olduklarından 60 -650 C’de bir saat içinde ölürler

�Kültürden hazırlanan preparatlarda ◦ Gram pozitif, asidorezistan olmayan, difteroidler gibi V ve Y gibi dallanmalar oluşturabilen ve bazen boncuk dizisi gibi bölmeli boyanabilen basiller �Dokuda, süpüre ve fibrotik bir yapıyla çevrilmiş, gram pozitif boyanan ve dallanan filamanlar şeklinde görünürler

�Sülfür granülleri olarak adlandırılan, pürülan eksudayla çevrili granüler mikrokoloniler Actinomyces için karakteristiktir ◦ Çoğunlukla sarı renkli tanecikler şeklindedir ◦ Sarı renk çok sayıda lipid vakuolü içeren makrofajların varlığı ile ilgilidir �Bu granüllerden yapılan lamel arası preparatlarda küçük büyütmede, ◦ Işınsal biçimde orta kısımdan çevreye doğru uzanan filamanlar ve bunların uçlarında topuz benzeri şişlikler görülür

�Bu şişlikler, hücre duvarında polisakkaritprotein kompleksi ve kalsiyum fosfat birikimi nedeniyle genişlemiş filamanlardan oluşmuştur �Sülfür granülleri, mantarlar, nokardiya, streptomiçes ve stafilokok tarafından da oluşturulabilir ◦ Ancak bunlarda filaman yapılarının ucunda topuz benzeri şişlikler bulunmaz

Kültür ve biyokimyasal özellikleri �Kesin anaerob olan A. israelii, A. bovis ve A. meyeri dışındaki Actinomyces’ler, fakültatif anaerobturlar �Bütün Actinomyces türleri primer kültürlerinde ◦ Anaerob koşullarda ve %5 -10 CO 2’li ortamda, 370 C’de daha iyi üreme gösterirler �Sülfür granülleri steril şekilde ezildikten sonra tiyoglikolatlı buyyona, kanlı ve kansız BHI agara ekimleri yapılır

�Transplant hastaları, alkolikler, kronik akciğer hastalığı olanlar, kanserliler ve AIDS hastaları nokardiyoz için risk altındadırlar

�Basit besiyerlerinde iyi üremezler �Yavaş üreme gösterdiklerinden besiyerleri uygun koşullarda 2 -4 hafta kadar tutulmalıdır �Agar bylerinde S ya da R tipi koloni oluşturabilirler �Flora bakterilerinden zengin olan serviks uteri gibi yerlerden

�A. israelii ◦ 2 -3 günlük taze kolonileri örümceğe benzetilen ince, ışınsal filamanlar şeklindedir ◦ Olgun kolonileri ise 5 -10 gün içerisinde belirginleşen büyük, opak beyaz, azı dişine benzer görünümdedir ◦ Tiyoglikolatlı buyyonda ekmek kırıntısı gibi küçük topçuklar şeklinde koloniler oluşturur

�A. viscosus kolonileri çoğunlukla 0. 5 -2 mm çapında konveks, grimsi ve yarı saydamdır �A. odontolyticus kolonileri ◦ 7 -14 günlük anaerobik ya da oda koşullarında birkaç günlük inkübasyondan sonra kanlı agarda kırmızı renk oluşturur

A. bovis Oksijen gereksinimi A. israelii A. naeslundii A. odontolyticus A. viscosus Ar. propionica An An F F Katalaz - - + - Nitrat indirgenmesi - D + + Jelatin hidrolizi - - - Eskulin hidrolizi + + + D + - Arabinoz - D - - Glikoz + + + Laktoz + + D D D + Mannitol - D - - - + Raffinoz - D + + Sükroz D + + + Trehaloz D + D D D + Ksiloz D + - D - - Şeker fermentasyonu

Klinik özellikler �Ağız boşluğunda, çürük dişlerde, diş plaklarında, tonsil kriptlerinde, barsaklarda ve kadın genital sisteminde normal flora elemanı olarak bulunurlar �İnsanlarda aktinomikoza yol açarlar �Aktinomikoz; abseleşme, fistülleşme ve sülfür granülleri ile karakterize kronik, ilerleyici bir hastalıktır ◦ Endojen kaynaklıdır, insandan insana bulaşmaz

�Başlıca etken A. israelii ’dir �Daha nadir olarak A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. pyogenes ve akraba bir tür olan Propionibacterium(=Arachnia) propionica insan aktinomikozundan üretilmiştir �A. bovis ve A. denticolens hayvanlarda etkendir

�Aktinomikozun vardır: ◦ ◦ başlıca dört klinik şekli Servikofasiyal aktinomikoz Torasik aktinomikoz Abdominal aktinomikoz Pelvik aktinomikoz �Tanısında, lezyonlardan alınan irin, balgam, fistül içeriği ya da doku biyopsi örnekleri incelenir ◦ Genellikle sarı renkli olan ve gözle görülebilen sülfür granüllerinin varlığı araştırılır

Tedavi �Penisilin, aktinomikozda ilk seçilecek ilaçtır �Ayrıca diğer beta laktamlar, makrolidler, tetrasiklin ve kloramfenikol de etkilidir

Diğer Actinomycetes �Nocardiopsis: Karakteristik özelliği vejetatif ve havasal hiflerinin bölünerek zigzag şeklinde arthrospor zincirleri oluşturmasıdır �Dermatophilus: Yaşam sikluslarının başında ve sonunda hareketli zoosporlar şeklindedirler �Micromonospora: Klinikte kullanılan antimikrobiyal ajanların özellikle aminoglikozidler ve makrolidlerin mikrobiyolojik kaynağı olarak bilinir

�Termofilik actinomycetes: Bütün termofilik türler 500 C ve üzerine termotolerandır. Tıbbi önemi olan üç cinsi vardır ◦ Saccharomonospora spp. ◦ Saccharopolyspora spp. ◦ Thermoactinomyces spp. �Amycolatopsis orientalis: Primer olarak bilinen özelliği vankomisin üretimini gerçekleştirmesidir

Nocardia �Nocardia’lar, Actinomycetales takımında, Nocardiaceae familyasında yer alan aerob actinomyces olarak tanımlanan bakterilerdir �Nocardia cinsi içinde 12 tür yer alır �En sık hastalık etkeni olan türler: ◦ N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica, N. nova, N. otitidiscaviarum, N. transvalensis

�Vücudun herhangi bir bölgesinde infeksiyon oluşturabilirler ◦ Ancak daha fazla ilgi duydukları bazı hedef organları da vardır; ◦ N. asteroides sıklıkla akciğer tutulumuna sebep olurken, N. brasiliensis miçetomaya yol açar

�Mantarlara benzer şekilde gram pozitif boyanan ◦ Dallanan filaman ya da hif yapısında ◦ Filamanların parçalanmasıyla basil ve kok şekilleri ortaya çıkar �Genelde havasal hif oluştururlar �Bazı suşlar zayıf boyanıp gram negatif görülebilirler

�Hücre duvar yapıları ve antimikrobiyal duyarlılık özellikleri bakterilere benzer �Hücre duvarlarındaki mikolik asit nedeniyle mikobakterilere benzerler ◦ Çoğu asite dirençli boyanır

Kültür ve biyokimyasal özellikler �SDA, çikolata ve kanlı agar gibi rutin besiyerlerinde ◦ Aerob koşullarda ve optimal 370 C’de olmak üzere geniş bir sıcaklık aralığında ürerler ◦ Ortamın %5 -10 oranında CO 2 içermesi üremeyi hızlandırır �Saf kültürlerde koloniler 48 -72 saat içinde ortaya çıkabilirken ◦ Klinik materyallerden yapılan kültürlerde üremenin görülmesi için 2 -4 hafta gerekebilir

�Sıvı besiyerlerinde ◦ Yüzeyde kuru, mumsu bir zar oluştururlar �Agar besiyerlerinde ◦ Düz, buruşuk, kadifemsi, balmumuna benzer, girintili çıkıntılı, tüylü ya da tüysüz yüzeylidirler �Primer izolatların çoğu açık kavuniçi renginde pigment yapar

�Ayrıca beyaz, krem rengi, sarı, pembe, turuncu ya da kırmızı pigmentler oluşturabilirler �N. amarae dışındaki tüm Nocardia’lar lizozime dirençlidirler �Karbon ve enerji kaynağı olarak parafini kullanırlar �Katalaz ve üreaz enzimleri vardır

�Antibakteriyellerin birçoğuna duyarlıdırlar � 700 C’de 10 -15 dk içinde canlılıklarını yitirirler �Mycobacterium ve Corynebacterium cinsleri ile ortak bazı hücre duvar antijenlerine sahiptirler ◦ Nokardiyoz sırasında ortaya çıkan antikorlar özellikle mikobakteriyel infeksiyonlarla yalancı pozitiflikler gösterir

Klinik özellikler �İnsanlarda çeşitli klinik formlarda görülen nokardiyoz ve miçetomaya neden olurlar �Nokardiyozun başlıca etkeni N. asteroides’tir �Primer olarak akciğere yerleşir �Hematojen yayılım ile başta SSS ve deri olmak üzere tüm organları etkileyebilir

�Nokardiyoz, piyojenik bir infeksiyon olup akut ya da kronik seyirlidir �Karakteristik lezyon yoğun süpürasyonu olan tek ya da çok sayıdaki abselerdir �Miçetoma şişlik, iltihaplanma, çok sayıda fistül oluşumu ve direne olmuş irin içerisinde görülebilen granül varlığıyla seyreden lokalize derialtı infeksiyonudur

�Miçetoma; N. asteroides, N. otitidiscaviarum (N. caviae), N. transvalensis ve N. brasiliensis tarafından meydana getirilir

Tanı �Nokardiyoz tanısı, bakterinin izolasyonu ve identifikasyonuna dayanır �Balgam, bronşiyal lavaj sıvısı, küçük çocuklarda mide yıkantı suyu, cerrahi olarak alınan dokular, BOS ve orta akım idrar örnekleri incelenir �N. asteroides ve N. brasiliensis suşları hızlı bir şekilde canlılıklarını yitirdiklerinden ◦ Örnekler buzdolabına konmamalı ve

�Sabah alınan ilk balgam örneği tercih edilmelidir �BOS ve idrar santrifüj edilerek konsantre edilmelidir �Balgam steril cam boncuklarla iyice çalkalanarak, biyopsi materyali de cam doku ezicileriyle homojenize edilebilir �Homojenize ya da konsantre edilmiş örneklerden eksuda ve dokulardan hazırlanan preparatlar boyanarak mikroskobik olarak incelenir

�Gram pozitif ve asite dirençli boyanan, uzunlukları 50µm’yi bulabilen dallanma gösteren filamanların varlığı araştırılır �Ancak nocardia gram pozitif basil, kok ya da kısa filamanlar ya da corynebacterium şeklinde de tespit edilebilir �Eksudadan hazırlanan sürüntü preparatlarında hem hücreler arasında hem de hücre içinde yer alabilir

�Miçetomanın laboratuvar tanısında ◦ Fistüllerden akan irinde ya da biyopsi örneklerinde granüllerin varlığı araştırılmalıdır ◦ Granül, steril fizyolojik tuzlu suyla yıkanarak irinden ayrılmalı ve besiyerlerine ekilmelidir

Tedavi �Uzun süreli antibiyotik verilmeli ◦ Sülfisoksazol ◦ Sulfametoksazol (SMX) ◦ Trimetoprim (TMP-SMX) kombinasyonu ◦ Sülfadiyazin gibi sülfonamidler seçilecek ilk ab’lerdir �Abseler ya da varsa ampiyem gibi lezyonlar boşaltılmalı

�SSS tutulumu ve beyin abseleri gibi dissemine nokardiyoz olgularında ◦ Sülfonamid tek başına yetersiz olduğundan ◦ Yanısıra amikasin, seftriakson, sefotaksim ve imipenem kullanılır �Sülfonamidlere allerjisi olan olgularda ilk seçilecek ab, oral amoksisilin-klavulonik asittir

Epidemiyoloji �Nocardia’lar toprakta bulunurlar �Filamanlarının havadan inhalasyonuyla akciğer nokardiyozu meydana gelir ◦ Bununla birlikte immüniteleri sağlam kişilerde akciğer nokardiyozuna çok az rastlanır �Kirlenmiş gıdaların yenmesiyle GİS’te de primer lezyonlar ortaya çıkabilir �Bakterinin travmatik implantasyonuyla miçetoma oluşur

�İnfeksiyon erkeklerde daha fazla görülür �İnsandan insana bulaş olmadığı düşünülse de ◦ İmmun yetmezlikli olgular arasında salgın şeklinde bulaşabildiği bildirilmiştir �Nocardia’lar fırsatçı infeksiyonlara da neden olurlar ◦ Olguların %30’u steroid ya da immunsupresif tedavisi almaktadır

Özellikler N. asteroides N. N. farcinica nova N. brasiliensis N. otitidiscaviarum N. transvalensis Hidroliz Kazein - - - + - -/+ Hipoksantin - - - +/- + +/- Tirozin - - - + - -/+ Ksantin - - + +/- Jelatin - - - + - - Nişasta - - - + 450 C’de üreme +/- + - - +/- - Arilsülfataz - - + - - - Asit oluşturma Glikoz + + + -/+ +/- - - Ramnoz