Medisinsk avstandsoppflging Visuell framstilling av generalisert tenesteforlp 17

Medisinsk avstandsoppfølging Visuell framstilling av generalisert tenesteforløp 17. 04. 2019 Bringing Ingenuity to Life paconsulting. com © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir 1

Fordeling av ansvar for aktiviteter Aktivitet Identifisering/ tilvising Brukar PHT sjukepleiar U Oppfølgingsteneste A Inkludering U Heimeteneste U U A U U Opplæring A U U Rapportering U DPS/sjukehus U A Tildeling av utstyr Kartlegging (EBP) Fastlege A U A R U Vurdering U A Evaluering R A R Avslutting U A = Ansvarleg © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir U = Utførande R = Rådgjevande 2

Skildring av aktivitetar Aktivitet Skildring Identifisering/tilvising Identifisere brukarar som er aktuelle for medisinsk avtstandsoppfølging. Henvise brukarar til aktuell instans. Inkludering Vurdere egnethet for avstandsoppfølging og ta avgjersle om oppstart av tenesta. Tildeling av utstyr Klargjere, levere ut og installere utstyr. Opplæring Gjennomføre opplæring og rettleiing av brukarar, personale og pårørande. Kartlegging (EBP) Utarbeide og godkjenne eigenbehandlingsplan/eigenbehandlingsverktøy. Rapportering Registrere data i samsvar med oppsett plan. Vurdering Ta i mot, vurdere og evaluere brukarrapporterte data. Gjennomføre tiltak i samsvar med eigenbehandlingsplan/eigenbehandlingsverktøy. Evaluering Vurdere eigenbehandlingsplan/eigenbehandlingsverktøy. og nytten av avstandsoppfølging. Avslutting Ta avgjersle om avslutting av tenesta. Avslutte oppfølging og samle inn utstyr. © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir 3

Fasar Aktivitetar Brukar PHTsjukepleiar Tilvising Sender søknad om avstandsoppfølging Mottek og behandlar tilvising Vurdere egnethet Inkludering Utlevering Opplæring Gir samtykke Får utlevert utstyr Utfører målingar Informerer brukar og fastlege Utfører heimebesøk Følgjer opp brukar i prøveperioden Kartlegge behov hos brukar Heimet. / psykisk helseteam DPS/Sjukehus Identifiserer og tilviser brukar Rapportering Utfører registreringar og tiltak i samsvar med EBP Deltek i tverrfagleg møte og godkjenner EBP Godkjenne inkludering Evt deltek på heimebesøk Får informasjon om oppfølgings -tenesta Vurdering Melder behov via nettbrett eller telefon Justerer EBP Vurderer innrapporterte data og følgjer opp brukar Følgjer opp brukar i prøveperioden Identifiserer og tilviser brukar Kartlegging Skildrar målsetting og behov Fastlege Oppfølgings teneste Oppfølging Oppstart Rekruttering Tek kontakt med fastlege ved store avvik Evaluering, vidareføring og avslutting Evaluering Utfører registreringar og tiltak i samsvar med EBP Viser teikn til akutt forverring eller ønskjer å avslutte Evaluerer ved vesentleg endring av føresetnader Gjennomføre avsluttande samtale. Hentar inn utstyr Vurderer nytte av EBP Tek avgjersle om avslutting eller vidareføring Evaluerer ved vesentleg endring av føresetnader Gjennomfører avsluttande samtale. Hentar inn utstyr Evt deltek i tverrfagleg møte/ Gir fagleg innspel til utarbeiding av EBP Avslutting Evt deltek i evaluering ved vesentleg endring av føresetnader

Fasar Rekruttering Aktivitetar Brukar Henvising Sender søknad om avstandsoppfølging Mottek og behandlar tilvising PHT sjukepleiar Identifiserer og tilviser brukar Fastlege Oppfølgings -teneste Får informasjon om prosessen Registrerer henvising i fagsystem Informerer brukar om at henvising er motteke Avtaler heimebesøk Sender PLO til fastlege Vurderer nytten av oppfølging Avgjersle vert registrert i fagsystem Brukar vert registrert for gevinstoppfølging Utfører nullpunktsmåling Kontaktar brukar for å avtale heimebesøk Informerer heimetenesta om planlagt besøk Sender PLO til PHT sjukepleiar og oppfølgingstenesta, evt psykisk helseteam Identifiserer og tilviser brukar Vurderer behov for deltaking ved heimebesøk Heimet, /psykisk helseteam DPS/Sjukehus Inkludering

Faser Oppstart Aktiviteter Utlevering Brukar Førebur heimebesøk Ferdigstiller utstyr Opplæring Signerer utlånsavtale Gjer seg kjend med utstyr Utfører heimebesøk Set opp utstyr og instruerer brukar PHT sjukepleiar Dialog med heimetenesta ift oppfølging knytt til utstyr Kartlegging Starter prøveperiode med innrapportering Beskriver målsetting Vurderer kvalitet på innrapporteringar Utfører målsamtale med brukar Fastlege Vurderer kvalitet på innrapporteringar Oppfølgings -teneste Heimet. /psykisk helseteam NPS/NSH Evt. deltek på heimebesøk saman med PHT Tverrfagleg møte Skildrar behov og utfordringar Bestiller time hos fastlege for tverrfagleg konsultasjon Tverrfagleg møte Presenterer resultat fra prøveperiode Reserverer time Tverrfagleg møte Ferdigstiller EBP Evt deltek på Tverrfagleg møte Set opp utstyr og instruerer brukar Evt deltek på Tverrfagleg møte Utfører målsamtale med brukar Evt deltek på Tverrfagleg møte

Fasar Oppfølging Aktivitetar Brukar Oppfølgings -teneste Rapportering Utfører registreringar i samsvar med EBP Vurderer innrapporterte data er i samsvar med EBP Kontaktar oppfølgingstenesta dersom utrygg Kontaktar heimetenesta ved andre problem Fastlege Heimet. /psykisk helseteam DPS/Sjukehus Vurdering Ny måling eller tiltak i samsvar med EBP Kontaktar brukar ved avvik Formidlar målingar til fastlege Kontaktar fastlege ved store eller gjentakande avvik Evaluerer registrerte verdiar Vurderer behov for justering av EBP Konsulterer spesialist ved behov Følgjer opp brukar i samsvar med vedtak Gir fagleg innspel til utarbeiding og evt endring av EBP Får tilgang til oppdatert EBP på nettbrett Utfører tiltak og registreringer i samsvar med oppdatert EBP Kontaktar brukar for gjennomgang av oppdatert EBP Følgjer opp at registreringar og tiltak blir gjennomført Utfører endringar i EBP

Fasar Evaluering, vidareføring og avslutting Aktivitetar Brukar Oppfølgings teneste/evt PHT Fastlege Heimet. /psykisk helseteam DPS/Sjukehus Evaluering Deltek i evalueringssamtale Blir innlagt ved DPS Evt deltek evalueringssamtale Stoppar oppfølging midlertidig dersom brukar er innlagt Gjennomfører evalueringssamtale Evt deltek i evalueringssamtale Informerer dei andre aktørane etter samtale Avslutting Viser teikn til akutt forverring eller ønskjer å avslutte Ved avslutting: Deltek i evaluering av oppfølginga Ved avslutting: Avsluttande samtale med brukar. Hentar inn utstyr Evaluerer ved vesentleg endring av føresetnader Vurderer justering av EBP/avvikling av avstandsoppfølging Tek avgjersle om avslutting eller vidareføring Tek del i avgjersle vedrørande avslutting Ved avslutting: Gir beskjed til involverte partar Ved avslutting: Avsluttar EBP