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Dossier 3

Dossier 3 - questions Vous voyez aux urgences Paul R, âgé de 19 mois, pour geignements et pleurs inconsolables. Depuis 2 heures, Paul est « mou » et « brulant » , la mère n’ayant pas pris la température au domicile. Il n’a pas pris son biberon de 16 heures et a eu un vomissement alimentaire en arrivant aux urgences. La dernière selle était normale. A l’examen, vous retrouvez : T°= 39. 2, Poids= 10 kg 250, enfant geignard ; Enfant hypotonique, Fontanelle antérieure fermée, Pas de signes de déshydratation. Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas d’HSMG. Devant ce tableau, vous suspectez une méningite. Question 1 : Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés ? Pour chacun, donnez les arguments anamnestiques et physiques en leur faveur. Question 2 : Quels éléments cliniques de gravité recherchez-vous ?

Dossier 3 - questions Ces éléments ne sont pas présents. Voici les résultats du bilan que vous avez prescrit : NFS : leucocytes : 26000 / mm 3 hb : 12. 4 g/dl plaquettes= 258000/mm 3 PNN= 16000/mm 3 Autres lignées= 10000/mm 3 Na=130 ; K=3. 6 ; Cl=102 ; HCO 3= 23 ; glucose : 4. 5 mmo/l ; urée=3. 5 ; créatinine=25 ; protéines=55 CRP= 138 mg/l TP, TCA et fibrinogène normaux Hémocultures en attente ECBU stérile PL : trouble Protéinorachie : 1, 2 g/l Glycorachie : 0, 4 g/l Hématies : 3/mm 3 ; Cellules : 850 / mm 3 dont 56% de PNN altéré Examen Direct : nombreux diplocoques cocci gram + Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? Justifiez-le à partir du bilan biologique. Question 4 : Quel est votre traitement (sans la surveillance) ? Question 5 : Détaillez votre surveillance clinique et para clinique à court terme et à long terme

Dossier 3 - questions Vous recevez au bout de 48 heures un coup de téléphone de l’interne de bactériologie qui vous confirme votre diagnostique et vous précise que la CMI aux C 3 G est de 0, 3 mg/l Question 6 : Que signifie le terme CMI ? Quel en est la conséquence thérapeutique ? 3 jours après son admission, alors que vous examinez Paul, vous trouvez un déficit moteur du membre inférieur droit, un réflexe achilléen et rotulien droit vif et polycinétique et un Babinski à droite. Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? En déduire l’examen complémentaire à faire en urgence.

Dossier 3 - questions Vous voyez aux urgences Paul R, âgé de 19 mois, pour geignements et pleurs inconsolables. Depuis 2 heures, Paul est « mou » et « brulant » , la mère n’ayant pas pris la température au domicile. Il n’a pas pris son biberon de 16 heures et a eu un vomissement alimentaire en arrivant aux urgences. La dernière selle était normale. A l’examen, vous retrouvez : T°= 39. 2, Poids= 10 kg 250, enfant geignard ; Enfant hypotonique, Fontanelle antérieure fermée, Pas de signes de déshydratation. Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas d’HSMG. Devant ce tableau, vous suspectez une méningite. Question 1 : Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés ? Pour chacun, donnez les arguments anamnestiques et physiques en leur faveur. Question 2 : Quels éléments cliniques de gravité recherchez-vous ?

Dossier 3 - réponses Question 1 : Quels sont les germes de la méningite ? 1. Pneumocoque (2, 5) ATCD chirurgie de base du crane, TC, méningite (notion de brèches) Asplénie, infection à VIH (1) Absence de vaccination par le PREVENAR (1) Début brutal, rhinorrhée, signes neurologique Otite, sinusite ou pneumopathie associée 2. Méningocoque : (2, 5) Contexte épidémique(1) Sujet contact Purpura (1) 3. Haemophilus Inluenzae : (2, 5) Age inferieur à 5 ans Absence de vaccination (1) Otite, conjonctivite 4. Virus (entérovirus) : (2. 5) Période estivale Tableau moins bruyant

Dossier 3 - réponses Question 2 : Les éléments cliniques de gravité ? • Troubles hémodynamique : – Tachycardie (2) – TRC> 3 s, extrémités froides, marbrures, pâleur (2) – Pouls filant, TA basse • Purpura extensif (2+1) et/ou nécrotique (1) • Troubles neurologiques (2) – Trouble de conscience pouvant aller jusqu’au coma – Troubles du comportement : encéphalite – Convulsions – Signes de localisation

Dossier 3 - questions Ces éléments ne sont pas présents. Voici les résultats du bilan que vous avez prescrit : NFS : leucocytes : 26000 / mm 3 hb : 12. 4 g/dl plaquettes= 258000/mm 3 PNN= 16000/mm 3 Autres lignées= 10000/mm 3 Na=130 ; K=3. 6 ; Cl=102 ; HCO 3= 23 ; glucose : 4. 5 mmo/l ; urée=3. 5 ; créatinine=25 ; protéines=55 CRP= 138 mg/l TP, TCA et fibrinogène normaux Hémocultures en attente ECBU stérile PL : trouble Protéinorachie : 1, 2 g/l Glycorachie : 0, 4 g/l Hématies : 3/mm 3 ; Cellules : 850 / mm 3 dont 56% de PNN altéré Examen Direct : nombreux diplocoques cocci gram + Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? Justifiez-le à partir du bilan biologique. Question 4 : Quel est votre traitement (sans la surveillance) ? Question 5 : Détaillez votre surveillance clinique et para clinique à court terme et à long terme

Dossier 3 - réponses Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? Méningite bactérienne à pneumocoque compliqué d’une hyponatrémie

Dossier 3 - réponses Question 3 : Quel est votre diagnostique complet ? • Méningite : > 5 éléments/mm 3 (1+2) • Bactérienne : – – Hyperprotéinorachie (> 0, 4 g/l ) (2) Glycorachie basse 500 éléments, dont > 50% de polynucléaires altérés (1) Syndrome inflammatoire : CRP élevée et hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile (1) • A pneumocoque : présence de diplocoques à Gram + (2) • Compliqué d’une hyponatremie : (2) Probablement secondaire à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (2) – hyperhydratation intracellulaire (prot normale, gly normale) (1) – avec secteur extracellulaire normal : pas d’hémoconcentration (1) – argument de fréquence

Dossier 3 - réponses Question 4 : Quel est votre traitement ? • • Hospitalisation en urgence (1+1) Urgence vitale Voie veineuse périphérique Traitement étiologique : Antibiothérapie bactéricide (4+1) • • double et synergique, à bon passage méningé(1) par voie intraveineuse(1) active sur le pneumocoque de sensibilité diminuée à fortes doses (1) C 3 G : Claforan : 300 mg/kg/j en 4 injections (3) et vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections A adapter secondairement à l’antibiogramme(3) Corticothérapie : déxaméthasone (0, 6 mg/kg/J pendant 2 jours) • 1èredose avant les antibiotiques • Discutable • Traitement symptomatique : Traitement antipyrétique: Paracétamol (2), Mesures physiques Antalgiques(2) • Restriction hydrique abandonnée de + en +

Dossier 3 - réponses Question 5 : Détaillez votre surveillance A court terme • Efficacité Clinique – – Fièvre( 2) Hémodynamique : pouls, TA, TRC (1) Neuro : convulsion, signes de localisation, trouble nvg (0, 5+0, 5) Douleur (1) Paraclinique – – NFS, CRP PL a 48 h : stérilisation ? (2) Vancocynemie Natrémie (1) • Tolérance – Etat cutanée (1) – Syndrome Post PL (2) – Etat d’hydratation

Dossier 2 - réponses Question 5 : Détaillez votre surveillance A long terme – – Récidive Surdité : PEA à distance (2) Deficit moteur Trouble de la memoire et de l’attention (2)

Dossier 3 - questions Vous recevez au bout de 48 heures un coup de téléphone de l’interne de bactériologie qui vous confirme votre diagnostique et vous précise que la CMI aux C 3 G est de 0, 3 mg/l Question 6 : Que signifie le terme CMI ? Quel en est la conséquence thérapeutique ? 3 jours après son admission, alors que vous examinez Paul, vous trouvez un déficit moteur du membre inférieur droit, un réflexe achilléen et rotulien droit vif et polycinétique et un Babinski à droite. Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? En déduire l’examen complémentaire à faire en urgence.

Dossier 3 - réponses Question 6 : Que signifie le terme CMI ? CMI = Concentration Minimale Inhibitrice (2) C’est à dire qui inhibe toute culture visible La CMI est inférieure à 0, 5 mg/l (2) Il ne s’agit donc pas d’un pneumocoque de sensibilité diminuée (2) Modification de l’antibiothérapie par une monothérapie (2) à doses moins importantes (2) Claforan 200 mg/kg/j

Dossier 3 - réponses Question 7 : Quels sont vos hypothèses diagnostiques ? • • • Empyème sous dural Abcès intracérébral Hématome sous dural Encéphalite Artérite infectieuse : accident ischémique Thrombophlébite cérébrale (1. 5 pour chaque réponse)

Dossier 3 - réponses èIl faut réaliser en urgence (3) une imagerie cérébral (3) : TDM ou, au mieux, IRM

Dossier 3 - réponses • 96. Méningites infectieuses • 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. • 192. Déficit neurologique récent • 219. Troubles de l’équilibre acido-basique et désordre hydro-électrolytique