Vaccinatie op verzoek De patint vraagt wij draaien

Vaccinatie op verzoek De patiënt vraagt , wij draaien? Lizzy Slok en Helma Ruijs, RIVM-LCI

Disclosure GAIA: (potentiële) belangenverstrengeling sprekers Lizzy Slok en Helma Ruijs RIVM (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … Geen 2

Casus • Vrouw, 30 weken zwanger • Als kind volledig gevaccineerd • Vraagt nu een kinkhoestvaccinatie 3

Casus Jongen van 6 jaar 2 weken verkouden Flink hoesten, tot brakens toe, gierende hoest. Moeder 35 weken zwanger Moeder als kind gevaccineerd 4

Vervolg Casus • Diagnostiek • Overleg • Wat doe je met moeder? • Profylaxe hele gezin • Maternale kinkhoestvaccinatie

Aantal kinkhoestmeldingen per jaar

Incidentie van kinkhoestmeldingen in Nederland 350 300 250 200 150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 6 -11 m 2007 1 -4 j 2008 5 -9 j 2009 >=10 j 2010 0 -5 m 2011 2012 2013 2014 1 ste helft 2015

Maternale kinkhoestvaccinatie • Passieve immunisatie van kind, maternale antistoffen via navelstreng • werkt enkele maanden • Effectiviteit > 90% dwz onder kinderen van gevaccineerde moeders 90% minder kinkhoest • Elke zwangerschap herhalen • Revaccinatie (Boostrix-polio®): • lagere dosis a. K dan zuigelingenvaccins 8

Nu al vaccineren? Advies Gezondheidsraad dec 2015 Nog geen besluit minister Vaccinatie mogelijk op eigen kosten Tussen 28 en 32 weken zwangerschap Via huisarts of vaccinatiecentrum 9

Vaccinatie in Nederland 10

Advies Gezondheidsraad • Belang van vaccinatie • Publiek belang (preventie epidemieën) -> publieke programma’s : RVP, NPG • Individueel belang (persoonlijke keuze) -> eigen rekening : reizigersvaccinaties • Collectief belang (rechtvaardige verdeling) -> basispakket zorgverzekering 11

Besluit minister VWS • Beoordelingskamer vaccinaties: samenwerking Gezondheidsraad en Zorg Instituut Nederland per vaccinatie advies: - publiek programma - basispakket zorgverzekering - eigen rekening • Voorlichting professionals en publiek -> opdracht aan RIVM 12

Project “Extra vaccinaties op maat” • Wetenschappelijk onderzoek • Factsheets voor professionals • Informatie publiek • Helpdesk voor vragen van professionals 13

Casus • Man, 72 jaar • Bekend met CLL • Echtgenote recent gordelroos gehad • Vraagt gordelroosvaccinatie 14

Gordelroos • Reactivering waterpokken virus in sensibele ganglia • Voorkomen vooral > 50 jaar • Mogelijke complicaties: • Postherpetische neuralgie: 85% > 50 jaar • N trigeminus -> herpes zoster ophtalmicus (evt verw oogarts) • N facialis -> herpes zoster oticus Orale behandeling • Gestoorde cellulaire immuniteit: disseminatie Intraveneuze behandeling

Contacten HA vanwege gordelroos

Vaccinatie tegen gordelroos • Gordelroos wordt veroorzaakt door VZV • Reactivatie bij verminderde weerstand • Vaccinatie geeft boostereffect • Zostavax® (levend verzwakt vaccin) • Geregistreerd voor personen > 50 jaar • Zelfde vaccin als waterpokken, hogere dosis • GR advies: niet in publiek programma niet in zorgverzekering 17

Vaccineffectiviteit 18

Overwegingen bij vaccinatie • Kans op gordelroos neemt toe met leeftijd • Vaccineffectiviteit neemt af met leeftijd • Contra-indicaties levend vaccin 19

Levende vaccins -Vermenigvuldigt zich in het lichaam -Geeft bijwerkingen na ongeveer een week -Gecontraïndiceerd bij zwangerschap en immuunsuppressie Voorbeelden? 20

Casus Moeder bevallen van gezonde dochter, nu 4 weken oud. Ouders werken beiden 4 dagen, dochter gaat over 2 maanden naar KDV. Moeder wil zoveel mogelijk voorkomen dat ze ziek wordt. Rotavirusvaccinatie? Zijn er nog andere vaccinaties die zij kan krijgen? 21

Epidemiologie rotavirus • Gastro- enteritis, vooral in de wintermaanden • 4500 opnames per jaar • Ernstig beloop bij zuigelingen, vooral prematuren, dysmaturen en onderliggend lijden • 6 à 7 overlijdens per jaar

Rotavirusvaccinatie Oraal levend verzwakt vaccin, in eerste 6 levensmaanden • Rotarix® (2 doses ) • Rota. Teq® (3 doses ) Geen interferentie met RVP-vaccinaties Verhoogd risico invaginatie bij eerste vaccinatie > 12 weken 23

Alarmsymptomen invaginatie • plotseling ontroostbaar heftig huilen • plotseling heftig spugen • en/of bloed bij de ontlasting Advies Gezondheidsraad verwacht in 2017

RIVAR-onderzoek • Risk group Infant Vaccination Against Rotavirus • Hoog risicokinderen krijgen vaccin aangeboden vanuit ziekenhuis door kinderarts (derdelijnszorg) • Evaluatie: - vaccinatiegraad - tijdigheid - incidentie gastro-enteritis bij risicokinderen in ziekenhuis Meer info: www. rivar. nl 25

Andere vaccinaties voor jonge kinderen? • Waterpokken • Meningitis B

Waterpokken • Zeer besmettelijk (95 % 6 -jarigen besmet) • Transmissie: aerogeen of direct contact • Volwassenen hoger risico op ernstig beloop • Risicogroep ongevaccineerde zwangeren: • • Verhoogd risico ernstig beloop- varicella pneumonie (5 -10%) vroeggeboorte Congenitaal varicella syndroom Neonatale varicella bij neonaat • Contact < 96 uur: serostatus en VZIg

Vaccinatie tegen waterpokken Levend verzwakt vaccin (Provarivax®) Combinatievaccin met BMR In vaccinatieprogramma o. a. VS en Duitsland: 2 doses voor optimale bescherming Ook effect op gordelroos - Individu: geen waterpokken, geen gordelroos - Populatie: geen natuurlijke booster, meer gordelroos Advies Gezondheidsraad na 2017 28

Casus Jongen 5 jaar koorts daarna uitslag in gezicht nu uitslag hele lichaam Sinds 4 dagen -koorts -hoesten -rode ogen In Londen geweest op familie bezoek 2 weken geleden. Neefje met dezelfde ziekteverschijnselen Niet gevaccineerd 29

Mazelen Transmissie aerogeen; hoesten, niezen, direct contact Incubatietijd 7 - 14 dagen Besmettelijke periode 4 dagen voor tot 4 dagen na ontstaan exantheem • Na doormaken mazelen levenslange immuniteit • BMR-vaccinatie op 14 maanden en 9 jaar 30

Voorkomen • Wereldwijd één van de belangrijkste doodsoorzaken bij jonge kinderen • Uitgebreide vaccinatie campagnes vanaf 1980 • Jaarlijks wereldwijd overlijden Voor 1980 2000 2014 2, 6 miljoen 546 800 114 900 • Mortaliteit ontwikkelde landen 1: 1000 gemelde gevallen • WHO data 31

Mazelenepidemie 2013 -2014

Zelf beschermd? En medewerkers praktijk? • Beschermd: • Geboren voor 1965 • Geboren tussen 1965 en 1975 en mazelen doorgemaakt • Geboren na 1978 • Niet (volledig) beschermd: • Geboren 1976/1977 en 1 vaccinatie gehad: 1 extra vaccinatie • Anders 2 vaccinaties met 1 maand interval

Vaccinatie status medewerkers Vaccinatie status navragen en noteren bij indiensttreding Informatie www. KIZA. nl (kennissysteem infectieziekten en arbeid)

Bezwaren tegen vaccinatie: religieus 36

De reformatorische gezindte 37

Bezwaren tegen vaccinatie: antroposofisch • Rudolph Steiner • Ontwikkeling individuele kind • Belang doormaken ziektes • Natuurlijke leefwijze beschermt • Uitstel • Geen BMR 38

Bezwaren tegen vaccinatie : “kritisch” • NVKP • Vaccinvrij • Vaccinatie. Raad • • • Vaccinatieschade Ernstige aandoeningen Temporele relatie vaccinatie Ervaringsverhalen Geen of semi-wetenschappelijke basis Alternatieve geneeswijzen 39

Casus • Ouders met zoontje van 2 maanden • Twijfelen om te vaccineren • Kind van vrienden autistisch, door vaccinatie? • Hebben gelezen bij de NVKP dat vaccinaties veel bijwerkingen geven en vaak niet werken. • Ziekten komen in NL niet meer voor? Willen het graag goed doen voor hun kind en vragen advies

Casus vervolg Centrale vragen medisch inhoudelijk: • Werkt het? Is het wel nodig? • Is het veilig? Bijwerkingen vaccin zelf Hulpstoffen: adjuvantia conserveermiddelen

Werkt het?

Rijksvaccinatieprogramma surveillance 2015 - 2016 Het RIVM bewaakt continu de effectiviteit en veiligheid van het Rijksvaccinatieprogramma voor het behoud van een optimaal programma. In een jonge Syrische vluchteling zonder klinische symptomen is een VDPV type 3 gevonden (2015) In een kind dat terugkomt uit Pakistan zijn Sabin 1 en 2 stammen aangetroffen P Start derde crosssectionele seroepidemiologische studie (feb 2016 - dec 2017) D K R M Hib Pne u Dit is een uitgave van Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven www. rivm. nl/rijksvaccinatieprogramma November 2016 B Vaccinatiegraa d Het bivalente vaccin blijft effectief tegen HPV 16/18/31/45 persistente infecties tot ten minste 5 jaar na vaccinatie T Men C HP V Invasieve pneumokokkenziekte veroorzaakt door de 10 serotypen die in het vaccin Door indirecte bescherming ook zitten bleef zeer laag bij de andere leeftijdsgroepen kinderen <5 jaar een daling te zien Immunitei t P Ziekt e Toename meldingen van (ernstige) lokale ontstekingsreacties en koorts bij 4 -jarigen (2015) D K T Pne u Hep B De incidentie van meldingen van acute ziekte neemt in 2015 af naar het laagste niveau sinds start meldingsplicht In 2015 en de eerste helft van 2016 komt bof vaker voor dan in 2014 HP V Hep B Advies Gezondheidsraad maternale kinkhoestvaccinatie voor een betere bescherming van pasgeborenen (dec 2015) K B P EMA concludeert geen oorzakelijk verband tussen de vaccins en CRPS en POTSHP V Alle gemelde patiënten zijn import gerelateerd (2015) M Bescherming van kinderen met een verhoogd risico op hepatitis B is niet optimaal Hep B Pathogee n Bijwerkinge n De geschatte effectiviteit van het vaccin is 97% Hib De zorg voor morgen begint vandaag

Werkt het? De paradox van vaccinatie The need for evidence based information to balance the interaction of vaccine preventable disease, public concern and immunization rates. (Source: Jan Bonhoeffer et al, Biologicals Volume 40, Issue 5 2012 393 – 397) 45

Veiligheid: Bijwerkingen Meestal op dag vaccinatie of dag erna Lokaal: • Roodheid, zwelling, pijn Algemeen: • Huilen, hangerigheid, koorts Altijd alert blijven op andere oorzaken! DKTP (4 jaar)

Hulpstoffen: www. rijksvaccinatieprogramma. nl 47

Taak van de huisarts bij vaccineren? • Extra vaccinaties? • Motiveren voor RVP? • Arbo? • Inhalen RVP-vaccinaties tot 18 jaar bij JGZ