Underskelsesteknikk i yesykdommer Forelesning 19 08 16 Tora

Undersøkelsesteknikk i øyesykdommer Forelesning 19. 08. 16 Tora Morken Førsteamanuensis/Lege i spesialisering Avd. for Øyesykdommer

- Anamnese - Funksjonsundersøkelser • Visus • Fargesyn • Synsfelt ad modum Donders - Tonometri (øyetrykk) - Motilitet og øyets leie - Strabisme (skjeling), diplopi (dobbeltsyn) og eksoftalmus/enoftalmus? - Oftalmoskopi

Før dere begynner å undersøke, husk alltid anamnese Hva fører pasienten til dere? „Chief complaint“

Symptomer som pasienten kan fortelle om: Synsfenomener • Nedsatt syn (akutt? Gradvis? Fluktuerende? Ensidig? Bilateralt? Sentralt eller perifert? ) • Forandret bildeoppfattelse (mikropsier/makropsier/metamorfopsier) • Diplopi (monokulær/binokulær/horisontal/vertikal) • Flytere i synsfeltet • Fotopsi/lysglimt • Lysfenomener (halo/regnbueskimmer) • Nedsatt mørkesyn • Fargesynsforstyrrelse Smerter • Fremmedlegemefølelse • Lysskyhet/smerte ved belysning (relatert til spasme av musculus ciliare ved lyseksponering) • Hodepine • Tørrhet • Kløe • «dypere, bak øyet» • Relatert til øyebevegelse?

Sekresjon • Epiphora/tåreflod • Sekresjon (purulent? vandig? ) Utseendring • Ptose • Proptose eller exopthalmus • Enophtalmus • Rødhet/misfarging/tumor • Anisokori Traume mot øyeregion • Når skjedde skaden? • Hva skjedde? • Hadde på vernebriller? Ble skylt initialt (ved etsende stoff)? • Høyenergitraume? Gjenværende fremmedlegeme? • Er synet nedsatt etter traume? (mål visus)

Anamnesen skal gi dere en mistanke om hva som feiler pasienten, slik at dere kan velge hvilke undersøkelser som er nødvendige. I dag gjennomgås „verktøykassen“ av aktuelle øyeundersøkelser, alt er ikke aktuelt hos alle pasienter. Allmennlegen kan ta like god anamnese som øyelegen, og komme langt med diagnostikk. Endelig diagnose må i mange tilfeller stilles av spesialist som har spaltelampe.

Viktige anamnestiske spørsmål Aktuelle symptomer Traume/eksponering? Tidligere øyesykdommer, operasjoner (hva er utgangsvisus før det aktuelle? ) Allmenne sykdommer (manifestasjon i øyet, eks RA/karsykdom/malignitet? ) Faste medisiner, både øyedråper og tabletter Øyesykdommer i familien? Sosialanamnese viktig-klarer pasienten seg hjemme ved aktuelle sykdom?

Undersøk funksjonen (visus og fargesyn, synsfelt) før dere lyser inn i øynene. Når pasienten har blitt blendet av dere, trenger han en pause på flere minutter før han klarer funksjonstestene optimalt igjen.

Visus Gir informasjon om skarpsynet, oppløsningsevne Normal 1, 0 (=„ 100%“) → betyr at medier i synsaksen er klare, makula er bra, signalveier og cortex tilhørende makula er normale - men ingen garanti for at alt er normalt, feks sidesynet, amotio?

Visustest Test hvert øye for seg! Ved konvensjon testes høyre øye først Ukorrigert og korrigert Snellens tavle, vanlig avstand 5 m eller 6 m Resultat angis som desimaltall eller brøk

Visual acuity/visus Angis som brøken d/D d er undersøkelsesavstanden D er den avstand hvor detaljene i det minste lesbare symbolet sees under en vinkel på 1 bueminutt Eksempel: Visus 6/24 dvs. 0. 25 vil si at pasienten på 6 meters avstand ser det samme som en øyefrisk på 24 meters avstand ≈ 25% syn

Klarer ikke lese på tavle med beste korreksjon (visus < 0. 05)? Fingertelling opp til 4 meter Håndbevegelser ad oculum Lyssans med eller uten projeksjon Amaurose (ikke lyssans) Hva har visus vært før det aktuelle?

Visustap (tidsaspekter) Sek-min Skader, karokklusjoner, blødninger timer-dager Keratitt, uveitt, nevritt Mnd-år Katarakt, glaukom, aldersrelatert maculadegenerasjon (AMD), refraksjonsfeil, diabetes retinopati, tumor

Fargesyn Funksjon av fotoreseptorer i retina, spesifikt tappene (cones) Tap av rødt fargesyn knyttet til n. opticus patologi (typisk paradoksalt nedsatt fargesyn med godt visus) „Fargemetning“ – ser en farge f. eks rødt lik ut med ett øye av gangen? Normalt fargesyn kreves i sammenheng med noen yrker (skipsfart, lokomotivfører. . . )

Ishihara fargetavle Kun delvis mulig/umulig å se symbolet for pasienter med spesifikke fargesynsdefekter Tester rød/grønn fargesynsdefekt

Synsfelt Donders → Grov undersøkelse, men meget nyttig for å skille mellom Binokulære hemianopsier → synsbane/sentralt Monokulært utfall/ensidig → okulært (f. eks. amotio, karokklusjon), synsnerve

Synsfeltutfall ved glaukom Respekterer den horisontale midtlinjen Men krysser til vanlig den vertikale De fleste slike utfall oppdages ikke med Donders → (automatisk) perimetri hos øyelege

Trykkmåling/Tonometri Tidligere: Schiøtz tonometer Pas må ligge Krever mye erfaring for å oppnå pålitelig resultat, mange feilkilder Slipper dere å lære

Trykkmåling/Tonometri Nå: f. eks. I-care tonometer Enkelt å gjennomføre, også ved nedsatt compliance Mye raskere Palpasjon: Krever litt erfaring og konsentrasjon, unøyaktig. Forsiktig ved mistanke om perforasjon

Inspeksjon av externa: Øyets leie i orbita proptose/exoftalmus? Enoftalmus? Manifest skjeling? Legen står bak sittende pasient Be evt. pasienten om å se nedover, løft øyelokkene Sammenligne begge øyne for å oppdage eksoftalmus/enoftalmus

Øyets stilling og motilitet Corneal refleks test Grov test for vinkelmåling ved manifest skjeling Hornhinne refleks (uklarheter/uskarpt avgrenset refleks ved hornhinneødem) Nyttig for å oppdage pseudostrabisme (f. eks. ved bred epikanthus)

Corneal refleks test

Diplopi (dobbeltsyn) hold over ett øye av gangen → forsvinner diplopi? NEI → monokulær diplopi (sjeldnere) Refraksjonsfeil Cornea (pterygium, erosjon, makler, arr) Linse (cataract, luksasjon) JA → binokulær diplopi Lammelser Skjeling Anatomisk → forandring i øynenes stilling/leie (endokrin orbitopati, traume, tumor)

Motilitet Horisontale bevegelser: Mm. Recti Blikk oppover/nedover NASALT : Mm. obliquii Oppover nasalt: M. obliquus inferior Nedover nasalt: M. obliquus superior

Man tester derfor øyebevegelser som en ”lav H” for å teste hver muskel isolert + undersøkelse av konvergens (nærinnstilling) Det finnes tilstander (for eksempel internukleær oftalmoplegi) m/intakt adduksjon v/konvergens, men manglende adduksjon v/ sideblikk.

Undersøkelser ved (mistanke om) skjeling Manifest strabisme (-tropi) Cover-test (se på det øyet som er fritt-tar det opp fiksasjon? ) Uncover-test (se på tildekket øye når du tar bort cover-tar opp fiksasjon? ) Latent strabisme (-fori) Alternerende covertest

Binokulær diplopi: skjeling eller lammelse? Skjeling Konstant vinkel „Ingen“ innskrenkelse av øyebevegelser Normal hodestilling (dette er litt forenklet…) Lammelse • Ikke konstant vinkel, diplopi øker ved blikk mot paretisk muskel Innskrenket motilitet • Kompensatorisk ”hodestilling mot paretisk muskel”

Undersøkelse av pupille (-reaksjon) Isokori/anisokori? 20% har fysiologisk anisokori Størst forskjell i lite lys (god lysreaksjon) eller mye lys (dårlig lysreaksjon)? Dempet belysning Pasienten fikserer noe på avstand (normalt sidelik miose ved nærinnstilling) Lys ca. mot makula Direkte/indirekte lysreaksjon Swinging flashlight test (oppdage Relativ Afferent Pupille Deficit (RAPD)→ affeksjon av n. opticus)

Etter at (et utvalg) av ovenfor nevnte undersøkelser er utført, kan vi begynne å lyse på/inn i øynene Begynn med fremre avsnitt og jobb dere „bakover“ (eksterna-øyelokk-konjunktiva-hornhinne-forkammeriris-linse-glasslegemet-netthinne/papille)

Bruk av håndoftalmoskop

Håndoftalmoskop Til fremre del av øyet: brukes som lommelykt/lyskilde Lupefunksjon: → bruk da + glass (+ 15 eller + 20) Gå nært inntil det du skal se og vri på hjulet til det er skarpt. Lupefunksjon f. eks. kjekk når dere farger hornhinnens overflate med fluorescein

Left eye leukocoria (white pupil). Ayad Shafiq Br J Gen Pract 2015; 65: 209 -210 © 2015 by British Journal of General Practice

Årsaker til nedsatt rød refleks Undersøk deretter hver enkel struktur for å finne ut om fordunklingen sitter her

Rød refleks Veldig enkel metode for å avdekke hindringer i lysets bane inn i øyet Se gjennom håndoftalmoskop, pupillen lyser rødt når lys reflekteres av pigmentepitelet (netthinnen er gjennomsiktig) Klar rød refleks oppnås når: Klare brytende medier Normal netthinne Se etter fordunklinger, hvis dere finner noen, må dere prøve å finne ut hvor patologien sitter Undersøk alltid i alle 8 (9) hovedretninger, spesielt viktig for å oppdage netthinnepatologi

Fordunklinger i rød refleks Cornea: lys direkte med oftalmoskoplyset, nyttig å bruke „lupe“, evt fluorescein farging Kornea: Her må man være detektiv, let etter bittesmå forandringer, gå nærme!! Forkammer: Dere klarer ikke å se celler i forkammeret med oftalmoskop (hvis ikke det er veldig mange)

Fordunklinger i rød refleks Linse: bruk spalte på oftalmoskopet, lys fra siden mens du kikker rett på pasienten

Fordunklinger i rød refleks Glasslegemet: Se på rød refleks når pasienten beveger øyet, hvis forandringer flyter rundt, befinner de seg i corpus vitreum Ved kraftig blødning kan rød refleks være utslukket

Fordunklinger i rød refleks Fremhvelving av netthinnen: som i de fleste tilfeller skyldes netthinneavløsning → utslukket rød refleks i området der netthinnen er avløst → test i forskjellige blikkretninger Er ofte assosiert med corpus blødning

Oftalmoskopi: - Dilaterte pupiller stor fordel - Dempet belysning fordel - Be pasienten fokusere på et punkt omtrent rett frem - Bruk hø øye til å us. hø øye. - Les mer i kompendie i øyeundersøkelse

Om uketjenesten: - Uke 1: 3 x 2 timer dobbeltgruppe; undervisning og øvelser på hverandre, evt. pasienter - Dilatere hverandres pupiller første dagen - Uke 2: 3 x 2 timer; undersøke pasienter og være med på operasjon - Oppmøte F-lab øyeavdelingen 1. etg nevro vest, i hvitt (bortsett fra dagen dere skal på operasjoner, da i grønt)

Studiemateriell: - Praktisk oftalmologi 3. utg. (dansk) - Oftalmologi – Basal klinisk undersøkelse. – kompendie – fås kjøpt på Øya helsehus - Ophthobook. com - Bra videoer; spesielt anatomivideo, men alle er bra! - Intro-bok om øyesykdommer kan lastes ned gratis (egentlig for øyeleger, alt er ikke så relevant for dere. ) Ganske lettlest. Ikke bilder.

Litt om øyedråper Dilaterende (diagnostikk) - Cycklopentolat (parasympatikus-hemmende) - Lammer også linsen/akkomodasjonen Varer 12 -24 t - Også tropikamid (noen timer), Atropin (en uke) - Fenylefrin/metaoxedrin (sympatikus-stimulerende) - Konstringerer også konjunktivale blodkar. Varer ca 6 t Lokalbedøvelse: oxybuprocain. Varer ca 30 min Fluorescein-farge: aldri feil. Trenger ikke så mye. (Pupillesammentrekkende: pilokarpin 12 -24 t)

Litt om øyeavdelingen: • 1. Etg nevro vest: • F-lab dere kan øve • Poliklinkk ca 15 kontor, • 4 operasjonsstuer • Ulike apparater for diverse øyeundersøkelser • 4. etg nevro vest: sengepost og vaktrom.

Litt om utstyr vi har som ikke dere har:

Synsfelt/perimetri

OCT:

Retina/fundus-kamera Denne kan dere få prøve på F-laben

Operasjonsmikroskop: