Pseudoanvrisme de lartre hpatique posttraumatique propos dun cas

Pseudo-anévrisme de l’artère hépatique post-traumatique à propos d’un cas A. Elhadloussi, M. Afrikh, Y. Semiti, A. Hniad, A. Bentalha, A. Mossadik, A. El koraichi, SEC El kettani Service d’Anesthésie-Réanimation Hôpital d’enfants CHU Ibn Sina Rabat INTRODUCTION Le faux anévrisme de l’artère hépatique (AH) est une pathologie rare définie par une dilatation vasculaire due à un hématome périvasculaire consécutif à une rupture du vaisseau et dont la capsule ne contient pas de structure vasculaire [1]. Son évolution potentiellement mortelle fait toute la gravité de cette affection. Ils empruntent une symptomatologie clinique non spécifique qui déroute, dans la majorité des cas, le diagnostic. L’intérêt de cette observation est de rapporter un mode exceptionnel de révélation d’un faux anévrisme de l’AH. OBSERVATION Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 12 ans , sans antécédents particuliers, admis dans notre structure pour traumatisme abdominale isolé à la suite d’un accident de vélo. L’examen clinique initial retrouvait un patient conscient, stable sur les plans hémodynamique et respiratoire, des conjonctives normalement colorés avec une sensibilité importante sans défense au niveau de l’hypocondre droit. Un scanner abdominale objectivait la présence d’une fracture hépatique de grade 3 de MIRVIS touchant les segments V – VI et VIII , présence d’un épanchement péritonéal de moyenne abondance avec une lacération de la portion céphalique du pancréas. Le bilan biologique trouvait une Hb à 9, 3 g/dl avec 300000 plaquettes, le bilan de crase était sans anomalies, la lipasemie à 7 et cytolyse hépatique à 3 N. La chirurgie n’a pas été retenue et le patient était resté dans un service froid pour surveillance et traitement symptomatique. 3 semaines plus tard et suite à l’installation d’un épisode d’hématémèse, le patient a bénéficié d’une fibroscopie oesogastroduodenale, qui avait objectivé un saignement en nappe à l’entrée du fundus. Le patient a été mis sous IPP à dose curative avec antiémétique. Devant la persistance des hématémèses, aggravation de la douleur abdominale , installation d’un subictere et d’une instabilité hémodynamique, le patient a été transféré en réanimation où il a bénéficié d’un support ventilatoire, d’une transfusion de 2 CGR et 2 PFC , ainsi que d’un support hémodynamique par noradrénaline , en plus des anti fibrinolytiques afin de stabilisé l’état du patient. Notre jeune patient a été admis dans l’heure au bloc opératoire pour exploration. La laparotomie a révélé la présence d’un hemopéritoine de moyenne abondance, d’un saignement avec ulcération au niveau de l’antre gastrique avec distension de la vésicule biliaire. L’hémostase chirurgical a été assuré par des points en X. L’évolution était marquée par la non amélioration qui s’est manifesté par des mélénas avec déglobulisation jusqu’à 6 g/dl d’Hb. Une échographie abdominale a été réalisée après transfusion du patient de 2 CGR, ayant retrouvé une image douteuse d’hypoechogenicité en regard des vaisseaux du pédicule hépatique faisant suspecté un pseudo anévrysme de l’artère hépatique. Une artériographie avec cathétérisme de l’artère hépatique a confirmé la présence d’un pseudo anévrysme de 3 cm alimenté par une branche de l’artère hépatique droite. Une embolisation par matériel synthétique a été réalisée, ayant permis une amélioration spectaculaire de l’état du patient dans les 6 h. Une angiographie de contrôle a été réalisée après extubation et sevrage du patient des drogues vasoactives , ayant montré une exclusion complète du pseudo anévrysme . Le patient a quitté la réanimation 72 heures après l’embolisation. Cathétérisme sélectif de l’ AH montrant une fuite active du PDC. Embolisation de l’artère qui signe par de l’onix Control final DISCUSSION Le pseudo-anévrisme ou faux anévrisme se définit comme étant une masse sanguine constituée à la suite d’une plaie vasculaire et retenue par les tissus entourant le vaisseau atteint. Il se distingue de l’anévrisme vrai qui est limité par la paroi vasculaire ou une de ses couches. L’artère hépatique et ses branches tendent à devenir la première localisation des anévrismes splanchniques [1 ]. Le faux anévrisme post-traumatique de l’artère hépatique reste une entité rare, constaté chez près de 1, 2 % des traumatismes abdominaux avec lésions hépatiques [2]. souvent associé à des lésions hépatiques importantes [3], comme c’est le cas de notre patient. Seulement une vingtaine de cas ont fait l’objet de publication [4]. Les causes étaient autrefois dominées par les contusions et les plaies abdominales d’origine traumatique, aujourd’hui on décrit de plus en plus des causes iatrogènes : biopsie hépatique, drainage biliaire, chirurgie cholépancréatique, transplantation hépatique, coeliochirurgie… Plus rarement, d’origine mycotique, congénitale dans le cadre de certaines vascularites [5]. Le traitement réparateur initial de lésions hépatiques post-traumatiques peut contribuer également au développement de ces faux anévrisme [6]. On note que cette entité est asymptomatique dans 90 % des cas, mais elle peut se manifester parfois par des douleurs de l’hypocondre droit, un ictère cholestatique (50 %), une hémorragie digestive réalisant une triade, décrite sous le nom d « Triade de Quincke » . La complication la plus redoutable reste la rupture anévrismale (ce qui est le cas dans notre observation). Réalisant ainsi un tableau de choc hémorragique foudroyant, avec pronostic péjoratif et un taux de mortalité élevé [1]. La rupture peut se faire en péritoine libre ou dans les organes adjacents : voie biliaire, tractus gastro-intestinal, veine porte ou canal de Wirsung. La thrombose anévrismale est souvent asymptomatique et constitue même un mode de guérison. La confirmation du diagnostic passe par la réalisation d’un bilan paraclinique : A - ASP , b - L’échographie abdominale révèle la présence d’une formation à contenu liquidien en regard des vaisseaux du pédicule hépatique ou en continuité avec eux. Elle doit être couplée au doppler. C - La tomodensitométrie réalisée en mode hélicoïdal avant et après injection IV de PDC et acquisition au temps artériel: prise de contraste intense de l’anévrisme au temps artériel. D - l’examen artériographique : riches informations anatomiques relatives au sac anévrismal hépatique et aux éventuelles lésions associées, mais demeure invasif et devrait être réservé aux cas où une embolisation est envisagée. [5] La stratégie thérapeutique n’est pas codifiée. Elle est variée en cas par cas. La chirurgie a été supplantée par la radiologie interventionnelle , qui consiste en une embolisation de l’artère nourricière de part et d’autre du faux anévrisme [7] ou par pose de stent [8]. A noter que la chirurgie reste toujours indiquée dans certains cas difficiles ou en situation d’urgence. [9]. Concernant la prise en charge du choc hémorragique , et spécialement chez l’enfant , comme il est le cas dans notre observation. Il est important d’associer l’hémostase de la lésion hémorragique et la réanimation hémodynamique spécifiques de l’enfant pour maintenir une oxygénation cellulaire satisfaisante. CONCLUSION Le pseudo-anévrisme intra-hépatique constitue une entité rare dont l’incidence semble augmenter avec l’avènement de la radiologie interventionnelle. Il doit être recherché en particulier lors de la surveillance des traumatismés abdominaux en particulier en cas de lésion hépatique. L’angioscanner suffit à poser le diagnostic. Son traitement est réalisé aujourd’hui essentiellement par embolisation transhépatique percutanée. En cas d’échec du traitement angiographique conventionnel, l’abord trans-hépatique peut constituer une alternative. BIBLIOGRAPHIE 1 - Shanley CJ, Shah NL, Messina LM. Common splanchnic artery aneurysm: splenic, hepatic, and celiac. Ann Vasc Surg 1996; 10: 315 -22. 2 - Martin AC, Timothy CF, Jon PS, Kenneth AK. Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 1994 ; 168 : 235 -8. 3 - Quincke H. Ein fall von anevrysma der leber. Klin Wochensehr 1871; 8: 349– 51. 4 - Chigot V, and al. Hepatic artery pseudoaneu- rysm following laparoscopic cholecystectomy. Pediatr Radiol 2003; 33: 24 6. 5 - M. Mahi, M. Chellaoui, L. Chat 1, M. El Hassani, H. Benamour-Ammar 1. Faux anévrisme post-traumatique de l’artère hépatique. À propos d’une observation. Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 720 -3. 6 - Martin AC, Timothy CF, Jon PS, Kenneth AK. Traumatic hepaticartery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 1994 ; 168 : 235 -8. 7 - Tétreau R, and al. (2007) Posttraumatic hepatic artery pseudoaneurysm: percutaneous embolization with glue. J Radiol 88(7– 8): 975– 7 8 - Singh CS, Giri K, Gupta R, et al (2006) Successful management of hepatic artery pseudoaneurysm complicating chronic pancreatitis by stenting. World J Gastroenterol 12(35): 5733– 4 9 - M. Acharki · M. Salihoun · M. Lahlou · M. Amraoui · N. Amrani. False aneurysm of the hepatic artery presenting as haematemesis. J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2009) 3: 235 -237.