Zwischen Frsorge und Autonomie Herausforderungen und ethische Entscheidungsfindung

Zwischen Fürsorge und Autonomie Herausforderungen und ethische Entscheidungsfindung in Konfliktsituationen der 2. Lebenshälfte Dr. med. lic. theol. Diana Meier-Allmendinger Klinik Schützen Rheinfelden, 09. 03. 2018

Wie finden wir die richtige und gute Behandlung? medizin- ethische Entscheidungsfindung

Medizin-ethische Entscheidungsfindung für wen? Für einen bestimmten Patienten In seinem persönlichen und sozialen Kontext In einer bestimmten Institution Eingebettet in Kultur und Gesellschaft

Aufgabe der Ethik - Ethik fragt immer nach den Werten / Haltungen, die unsere Handlungen beeinflussen. - Die Aufgabe Ethik Betreibender ist, die Frage nach den Werten zu stellen, die hinter den Handlungen liegen. Diese Fähigkeit braucht es auch bei einer ethischen Fallbesprechung.

Der ethische Blick - Hinschauen auf Wertehintergründe – In Entscheidungen und Handlungen – In Strukturen und Organisationen

Ethik - Ist Reflexion von Moral - Befasst sich mit Reflexion von Werten - Reflektiert Verhältnisse zwischen unterschiedlichen Werten - Sagt nicht, was „ethisch richtig“ ist

ETHIK WISSENSCHAFT VON DER MORAL als WISSENSCHAFT VON DER MORAL Moral Gruppenmoral Moral Individueller Lebensentwurf Gruppenmoral Individueller Lebensentwurf 7

Moral § Gesamtheit der relevanten Normen und Wertvorstellungen - In einem konkreten sozialen Kontext - Für eine bestimmte Person M. Kettner

Wertereflexion - Werte benennen - Wertekonflikt aufdecken - Werte einordnen

Unterscheidung von Werten und Fakten - Werte und Normen sind Aussagen darüber, wie etwas sein soll (Sollens-Aussagen bzw. normative Aussagen) - Wir sollen nicht stehlen - Faktenaussagen beschreiben, wie etwas ist (Seins. Aussagen bzw. deskriptive Aussagen) - «Die Erde ist rund» - Laborwerte

Deskriptive und normative Aussagen Deskriptive Aussagen (Ist) Normative Aussagen (Sollen) -Beschreibend -Konsens bezüglich Messparameter -Messbar -Messparameter nicht vorhanden -Überprüfbar -Vergangenheit-Gegenwart-Zukunft (Diagnose-Prognose) -Einschätzung der Funktionalität (Gegenstand von Dissiens) -Beweis -Bewertend, vorschreibend -Pluralität -Nicht messbar, erfahrbar -Verhandelbar -Beschränkt überprüfbar -Bewertung nur in der Gegenwart möglich -Einschätzung der ethischen Relevanz(Gegenstand von Dissens) -Plausibilität -Werte und Normen können als Fakten beschrieben werden -Fakten mit normativer Aufladung

Ziel: Bestmögliches Entscheiden & Handeln Patienten Organisationen Person al Gesellschaft 12

Medizinethik befasst sich mit Fragen nach dem moralisch Gesollten, Erlaubten und Zulässigen im Umgang mit menschlicher Krankheit und Gesundheit (SCHOENESEIFERT)

Ethische Verantwortung Vier Beziehungsdimensionen Ich-Beziehung Du-Beziehung Soziale Wir. Beziehung in Gesellschaft Funktionale Wir-Beziehung in Organisation

Ethische Verantwortung Individualethische und strukturethische Fragestellungen Persönlichkei tsethik Beziehungsethik Sozialethik Organisations ethik

Ethik in Organisationen - Komplexität der Entscheidungssituationen - Ethiktransfer im Gesundheitswesen ist in hohem Masse eine Frage der Strukturen

Einflüsse - Fachpersonen Kultur eines Spitals Finanzielle Rahmenbedingungen (Zeit-)Ressourcen Ethiktransfer

Handlungsorientierungen - Menschenwürde - Informed consent - Prinzipienethik

Existentieller Würdeanspruch Ethischer Orientierungspunkt einer humanen Gesellschaft Wesenhafter Würdeanspruch des Menschen § absolut § unverlierbar § unbedingt zu achten u. zu schützen § unabhängig von den konkreten § Eigenschaften und Fähigkeiten

Informed consent Einwilligungsfähigkeit („competence“) Informationsvermittlung („disclosure“) Informationsverständnis („comprehension“) Freiheit der Entscheidung („voluntariness“) Einwilligung in eine konkrete medizinische Massnahme („consent“) Belmont report 1979 20

Prinzipienethik - Prinzipienethik (BEAUCHAMP, CHILDRESS) - Respect for Autonomy (Autonomie) - Nonmaleficence (Nichtschaden) - Beneficence (Fürsorge) - Justice

Autonomieanspruch - Autonomiefähigkeiten Normative Ebene (SOLLEN): Anspruch auf Würde und Autonomie des Patienten Entscheidungsfindungsprozess Urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „informed consent“ Nicht-urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „mutmasslichen Willen“ Patientenempowerment Deskriptive, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und Abhängigkeiten des Patienten

Was tun in einer ethischen Konfliktsituation?

Ethik in Organisationen - Tugendhaftes Verhalten nicht ausreichend - Interdisziplinarität - Strukturierung der Entscheidungsfindungsprozesse

Ethischer Konflikt Autonomie Fürsorge

Ethische Dilemma Situationen Fürsorgeverpflichtungen Abwehrrechte des Pat. 26

Modelle zur Entscheidungsfindung - Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis (SASS/VIEFHUES) - Ulmer Modell der sequenzierten Fallanalyse (BAITSCH, SPONHOLZ, ALLERT, KELLER, MEIER-ALLMENDINGER) - 7 -Schritte ethischer Urteilsbildung (BAUMANN-HOELZLE)

Sequenzierte Fallanalyse, Ulmer Modell - Erkennen und Benennen von ethischen Konfliktsituationen - Differenzieren zwischen vermeidbaren und unvermeidbaren Konfliktsituationen - Abwägen und Bewerten unterschiedlicher Handlungsoptionen - Entwicklung von Problemlösungsstrategien und Suche nach einer individuellen Lösung im konkreten Konfliktfall - Reflexion über das eigene Wertesystem - Reflexion über unterschiedliche Wertesysteme Sponholz, Allert, Keller, Meier-Allmendinger, Baitsch

7 -Schritte ethischer Urteilsbildung 1. Problem-Analyse 2. Kontext-Analyse 3. Definition des ethischen Dilemmas 4. Mindestens/Mehr als drei Verhaltensoptionen 5. Rechtliche und ethische Analyse der Verhaltensoptionen 6. Klimaklärung und Entscheid 7. Evaluation des Entscheids

Einzel-Entscheid Verfahren: Entscheidungsstrukturen Entscheidungsleitfäden Richtlinien von Standesorganisationen Gesetzlicher Rahmen

Interdisziplinäre ethische Entscheidungsfindungsverfahren - Konsensfindung - Verbindliche Dialog- und Entscheidungsstrukturen - Einheit von Handlung und Verantwortung

Entscheidungsfindungsverfahren Sicherstellen von - Transparenz - Verbindlichkeit - Einbezug aller relevanten Fakten (medizinische, pflegerische und soziale Faktoren) - verschiedenen Verhaltensoptionen ohne inhaltliche Vorwegnahme des jeweiligen Entscheids.

Integrative Verantwortungsethik Der Vollzug dieses ethischen Entscheidungsfindungsprozesses ist dann qualitativ hochstehend, - wenn inhaltlich die Aspekte - der Charakterethik (Tugend und Gesinnung) - der Prinzipienethik - Wenn formal die Aspekte - der Verfahrensethik berücksichtigt werden. Dieses Vorgehen nennen wir bei Dialog Ethik: Integrative Verantwortungsethik.

1. Schritt Problemanalyse 1. Schritt: Erfahrung des Sachverhalts als ethisches Problem - Medizinische, pflegerische und soziale Anamnese - Lebenserfahrung - Du-Erfahrung Unser gemeinsames Problem ist….

2. Schritt Kontextanalyse 2. Schritt: Kontextanalyse - Wie hat sich das Problem entwickelt und wie war sein Verlauf? - Gibt die Lebensgeschichte des Patienten oder Patientin wichtige Hinweise in Bezug auf das gestellte Problem - Wo findet das Problem statt? - Wer ist am Problem beteiligt?

3. Schritt Werteanalyse 3. Schritt: Werteanalyse -Welches ethische Dilemma steht zur Debatte? -Was für Werthaltungen der Betroffenen steht auf dem Spiel? -Welche Normen geraten miteinander in Konflikt? • • Autonomie Gutes Tun Nicht Schaden Gerechtigkeit

4. Schritt Handlungsoptionen 4. Schritt: Entwurf von mindestens drei Handlungsoptionen -Ausser in Notfallsituationen gibt es immer mehrere Handlungsmöglichkeiten

5. Analyse der Handlungsmöglichkeiten 5. Schritt: Analyse der Handlungsmöglichkeiten -Wie ist die Rechtslage? -Was für Ethikentwürfe/Argumentationsmuster stehen hinter den Handlungsmöglichkeiten • • • Heiligkeit des Lebens Fremdbeurteilte Lebensqualität Autonomieanspruch

6. Schritt Konsensfindungsprozess und Entscheid 6. Schritt: Konsensfindung A)Verallgemeinerung B)Hierarchisierung der Handlungsoptionen Eingriffstiefe: Mit welchem Entscheid beschneiden wir den Autonomieanspruch am stärksten? Mit welchem am geringsten? C)Güterabwägung D)Handlungsentscheid

7. Schritt Kommunikation und Überprüfung des Handlungsentscheids 7. Schritt: Kommunikation und Überprüfung des Handlungsentscheids A)Umsetzung und Kommunikation B)Überprüfung

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www. dialog-ethik. ch diana. meier@klinikschuetzen. ch