Zorgcalamiteiten en het UMCG Jan van der Iest

Zorgcalamiteiten en het UMCG Jan van der Iest december 2015 Zorgcalamiteiten

Voorgeschiedenis UMCG (1) • • • Voorjaar 2012: opdracht Rv. B aan 2 hoogleraren: 1. Logistiek en inhoud calamiteitenproces verbeteren 2. Peer Support opstarten Najaar 2012: Plan van Aanpak aan Rv. B, Stafconvent en CRAZ Dec. 2012: opdracht Rv. B Pv. A uit te voeren Zorgcalamiteiten

Voorgeschiedenis UMCG (2) Waarom veranderingen Wat kan er beter? 1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit 2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld 3. De kwaliteit van de PRISMA analyses verbeteren 4. De doorlooptijd van analyses korter (<8 weken) 5. Er ontbreekt overzicht van het verleden 6. Opvang betrokken beroepsgroep (Peer Support) Zorgcalamiteiten

1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit Definitie gehanteerd door de IGZ Geformuleerd in de Kwaliteitswet zorginstellingen een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid‘ Zorgcalamiteiten

1. Onduidelijkheid over definitie Calamiteit verruimen binnen UMCG mede op basis van aanvullende criteria IGZ • Elke onverwachte gebeurtenis die tot dood of ernstige schade heeft geleid; ernstig is (naast letsel) b. v. – Opname op de IC – Coma – Een niet beoogde her-operatie, ook als die vervolgens probleemloos is verlopen • Elke ‘dood op tafel’, ook als die te verwachten was • Valcalamiteit met dood of ernstig letsel door het vallen – ernstig = zie boven • Elke suïcide of suïcidepoging (op somatische afdeling) met ernstig letsel voor de patiënt Zorgcalamiteiten

2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld Wat hebben we daarmee gedaan Zorgcalamiteiten

Openheid Procedure PRISMA analyses UMCG • Team wordt samengesteld door CCP (2 -3 leden) • Concept verslag wordt mede gezien door CCP • Concept verslag wordt besproken met betrokkenen, afdelingshoofd(en), PRISMA-team, CCP lid/leden • Definitief verslag gaat na instemming bovenstaanden naar Rv. B voor doorzending naar IGZ • IGZ beoordeelt kwaliteit en aanbevelingen binnen 6 weken en rapporteert terug • Verslag IGZ gaat naar betrokkenen, de afdelingshoofd(en), Prisma onderzoekers, CCP • Directeur Medische Zaken bewaakt evt. follow-up van aanbevelingen/verbeterpunten

2. Er wordt waarschijnlijk te weinig gemeld Ontwikkeling meldingen sinds 2008 Zorgcalamiteiten

3. De kwaliteit van PRISMA analyses verbeteren - Subjectief oordeel over de kwaliteit Veranderingen - Externe partij geeft instructies - Standaard rapportages - Rapportage aan CCP / onafhankelijk - Iedere rapportage wordt beoordeeld voordat deze besproken wordt Resultaat: > 75 % goede beoordeling IGZ Zorgcalamiteiten

4. doorlooptijd analyses korter Was soms maanden. Er is een bureaufunctie ingericht. IGZ heeft werkwijze veranderd. Is nu in >75% van de rapportages korter dan 8 weken Kent nog vertragingen door: - Beschikbaarheid analisten - Beschikbaarheid betrokkenen - Moeilijk te plannen eindbespreking Zorgcalamiteiten

Analyse oorzaken vlgs PRISMA methodiek Eindhoven classificatie model Technisch Organisatorisch Menselijk Overige

6. Peer Support - Scholing door Jo Shapiro - Eerst medici, nu ook verpleegkundigen - In principe aan alle betrokkenen Zorgcalamiteiten

Peer Support team - scholing • Dr. Jo Shapiro is vast verbonden aan het UMCG; komt 2 x per jaar 1 week • 13 oktober 2015 inaugurale rede • Inmiddels 30 -40 medici getraind • Idem 30 verpleegkundigen getraind • Follow-up peer supporters circa 2 x per jaar • Meerdere initiatieven gestart voor onderzoek Zorgcalamiteiten

Peer Support team • Emotionele begeleiding betrokken arts, verpleegkundige of paramedicus • Taak: pro-actief, steunend & adviserend – Peer supporter neemt pro-actief contact op & biedt mogelijkheid tot ondersteuning – Wens / behoefte van hulpvrager is bepalend hoe vervolgtraject eruit ziet – Geen verslaglegging Zorgcalamiteiten

Peer Support team • Recrutering – Elke afdeling levert een of meer Peer Supporters vanuit diverse beroepsgroepen (model: bij wie zou u te rade gaan als……) – In principe geen persoonlijke aanmelding • Scholing – 1 dag training – Jaarlijks vervolgtraining – Backup vanuit MZ bij problemen – Mogelijkheid van doorverwijzen Zorgcalamiteiten

Vervolgstappen / knelpunten • In hoeverre peer support bij incidenten? • Ervaring CCP: in 30% van de meldingen wordt er gebruik gemaakt van het aanbod (casus) • Per casus 1 -2, maar soms ook meer peer supporters (tot over de 10!) Ø Knelpunt: ‘menskracht’, met name bij de prismateams motivatie bij peersupport Ø Plannen: disclosure ondersteuning Zorgcalamiteiten