Zona Bsica de Salud de beda Unidad de

Zona Básica de Salud de Úbeda Unidad de Gestión Clínica de Úbeda Centro de Salud de Úbeda A PROPÓSITO DE UN CASO EN URGENCIAS Tutor: Diego Gutiérrez Molina R 2 : Mª Carmen Ortiz Viana Feb-2016

Presentación del caso. • Acude a la puerta de urgencias del Hospital San Juan de la Cruz en Noviembre de 2014 un varón de 57 años. • NAMC. • AP: Hiperuricemia, hipercolesterolemia, HTA • Tto habitual: ranitidina, alopurinol, AAS, torasemida, escopolamina (anticolinérgico). • Motivo de consulta: estreñimiento desde hace 20 días.

Clínica referida por el paciente • La realización de la anamnesis es especialmente dificultosa. • Estreñimiento desde hace 20 días acompañado de dolor en mesogastrio inconstante como un retortijón. Sólo consigue evacuar usando enemas. • No vómitos, ni naúseas, ni fiebre. • Refiere heces negras, malolientes y emisión de sangre por la boca hace unos 4 -6 días. • No hace referencia a ninguna otra sintomatología de carácter digestivo. • A nivel urinario, le cuesta orinar y refiere algunas molestias con la micción.

Exploración física registrada • Paciente consciente, con buen estado general, orientado, colaborador, eupneico, normocoloreado, normoperfundido, con buena hidratación de piel y mucosas. • Presencia de restos hemáticos en la comisura de los labios. No se observan restos de sangre en orofaringe. • AC: normal. Tonos rítmicos.

Exploración física registrada • AP: murmullo vesicular normal. • Exploración abdominal: – Inspección: abdomen muy globuloso. – Palpación: Duro y doloroso a a nivel de hipogastrio. – Percusión: mate al mismo nivel. – Auscultación: silencio intestinal al mismo nivel. – Tacto rectal: no doloroso. El dedo sale manchado de restos de heces líquidas verdosas.

Pruebas complementarias • Hemograma: leve anemia microcítica hipocroma (hematíes 4, 01 x 106/u. L, Hemoglobina 12, 5 g/d. L, hematocrito 38, 6%) • Bioquímica: urea: 391 mg/d. L, creatinina 26, 71 mg/d. L, potasio 7, 6 m. Eq/L. • Coagulación: normal. • ECG: bloqueo incompleto de rama derecha • Rx PA de tórax: sin hallazgos de interés. • Rx simple de abdomen

Rx simple de abdomen

Tratamiento en urgencias e ingreso • A lo largo de toda la tarde hasta que es ingresado orina 7200 ml en 7 horas. • La orina tiene el aspecto de agua de lavar carne. • Se procede a corregir la hiperpotasemia con suero glucosado al 10% y 6 UI de insulina rápida. • Última analítica antes del ingreso: urea: 373 mg/d. L, creatinina: 21, 92 mg/d. L, potasio: 5, 6 m. Eq/L. • Se queda ingresado a cargo de urología y se solicita una ecografía urológica.

Ecografía urológica

Ecografía urológica

Ingreso y alta • En la analítica previa al alta presentaba parámetros de función renal normalizada y PSA de 3, 38 ng/ml. • Se le da el alta con el diagnóstico de HBP e insuficiencia renal obstructiva. El paciente se encontraba asintomático al alta. • Tto: sonda permanente con cambios en su centro cada 4 semanas y 1 comp/24 h de dutasteride/tamsulosina

Evolución tras el alta • En abril de 2015 se le realiza una CUMS: divertículo de pequeño tamaño y otro más grande que la vejiga. • No vuelve a ser visto por urología hasta Noviembre de este año pasado. • En la Hª clínica accesible desde AP no aparece reflejado la evolución de síntomas digestivos. • Sigue sondado (lo ha estado desde su ingreso en Noviembre de 2014) y se intenta retirar la sonda sin éxito. Sigue en tto con dutasteride/tamsulosina. Parámetros de función renal normal (creatinina) en Septiembre de 2015.

CUMS

Retención aguda de orina • Definición • Causas obstructivas y funcionales • Evaluación clínica: El diagnóstico es clínico. Anamnesis (micción por rebosamiento), E. Física: palpación, percusión, tacto rectal (contraindicado en prostatitis aguda). • P. Complementarias: Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na y K), sedimento de orina (Na y creatinina). Radiografía simple de abdomen (aumento de densidad). Eco abdominal si existen dudas o I. renal.

Retención aguda de orina

Retención aguda de orina • Diagnóstico diferencial: Clínica Globo vesical Eco abdominal Anuria Dolor++ No Vejiga vacía RCO Sin dolor Sí Vejiga llena RAO Dolor+++ Sí Vejiga llena • Conducta a seguir: Cateterismo vesical: Pinzar sonda para evitar hemorragia ex vacuo. Contraindicaciones (Tx, prostatitis, uretritis aguda) Cistostomía suprapúbica percutánea

Retención aguda de orina • Ingreso hospitalario: hematuria ex vacuo, deterioro analítico de la función renal, fiebre, leucocitosis y/o retención crónica de orina. • En observación: prostatitis, hemat, I. trenal. • El resto remitir a consulta de manera preferente. • Alta precoz sin analítica: poliuria con shock (muy grave) • En domicilio: Antibioterapia: ciprofloxacino 500 mg/12 h 3 días si sondaje traumático. Alternativa: trimetoprimsulfametoxazol 160/800 mg/12 h. Alfabloqueantes: clorhidrato de tamsulosina 0, 4 mg/24 h. Intentar retirada de sonda a las 48 h.

HBP: Introducción. • Una de las patologías más comunes entre varones de edad avanzada y de alta prevalencia. • Crecimiento benigno de la próstata que no aumenta per sé el riesgo de Ca. de próstata. con obstrucción del flujo urinario, aumento de actividad del m. detrusor, etc. • Clínica, volumen, grado de obstrucción comportamiento independiente. • Síntomas obstructivos (retraso en inicio de micción, etc. ), irritativos (nicturia, polaquiuria, tenesmo, etc. ) y posmiccionales.

HBP

HBP

Grados de HBP • • • HBP grado I (20 -30 cc) HBP grado II (30 -50 cc) HBP grado III (50 -80 cc) HBP grado IV (>80 cc) Para el cálculo del volumen se multiplican entre sí tres medidas obtenidas en dos proyecciones (longitudinal (1) y transversal (2)) y se divide entre 2.

HBP: Valoración. • Complicaciones: RAO (1 -3%), insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, infecciones urinarias refractarias, intervención quirúrgica. • Valoración inicial: P. Obligatorias: Anamnesis, E. física (palpación de abdomen y tacto rectal), análisis de orina. P. recomendadas: creatinina, PSA, IPSS y eco abdominal. P. opcionales: flujometría, DE, etc.

HBP: tto conservador 1. Actitud expectante. 2. Tto farmacológico: α-bloqueantes, i. 5 αreductasa, i. fosfodiesterasa 5, antimuscarínicos. 3. Fitoterapia. • Objetivos: Reducir síntomas, mejorar la calidad de vida, evitar complicaciones…

Tto conservador • Actitud expectante: Objetivos: mejorar síntomas o mantenerlos estables durante años, evitar/retrasar el uso del tratamiento farmacológico y quirúrgico. • Reducir ingesta de líquidos en horas concretas. • Evitar o moderar el consumo de cafeína y alcohol. • Expresión uretral para evitar el goteo posmiccional. • Reentrenamiento vesical para aumentar la capacidad de la vejiga. • Revisar medicación y optimizar hora de administración o sustitución de medicamentos por otros con menos efectos urinarios. • Tratamiento del estreñimiento

Tto farmacológico. • Alfabloqueantes: alfuzosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina, silodosina. • Inicio rápido de acción (horas, días), máximo al mes. • Disminuyen el tono del m. liso de la próstata y el cuello de la vejiga: mejora la sintomatología (menor puntuación en IPSS), aumenta el flujo urinario. • Eficacia similar entre ellos, indep. de la intensidad de los síntomas y del tamaño prostático, semejante en todos los grupos de edad • No disminuyen el volumen prostático, ni el PSA, ni previenen el crecimiento prostático, ni RAO. • Eficacia mínima durante 4 años. Tto continuo o intermitente.

Tto farmacológico. • Inhibidores de la 5 alfareductasa: dutasteride, finasteride. • Inicio lento de acción: 6 -12 meses. A los 2 -4 años: reducen los SVUI (IPSS), el volumen prostático, aumentan el flujo urinario, disminuye el PSA • Reducen el riesgo de RAO o necesidad de cirugía a largo plazo. • Los dos son igual de eficaces para tratar los SVUI, pero más lentos que los alfabloqueantes. • El volumen prostático influye en su eficacia. Indicado en varones con síntomas moderados e intensos, pero con próstata aumentada de tamaño. Valorar a los 6 meses. • Tto a largo plazo

Tto farmacológico • Inhibidores de IPDE-5: sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo (único autorizado del grupo). mejorías significativas y rápidas (primera semana) de los STUI / HBP, Qmax y nicturia, frente a placebo, además de mejorar la función eréctil. • Antagonistas de los receptores muscarínicos: darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina y cloruro de trospio. • Se pueden usar con mucha precaución ante síntomas por ocupación de la vejiga, vejiga hiperactiva y no presentan obstrucción de salida de la vejiga. • Uso muy limitado en monoterapia.

Tto farmacológico. • Fitoterapia: Las más empleadas son: curcubita pepo (semillas de calabaza), Pygeum africanum (corteza del ciruelo africano), Serenoa repens (bayas de la palma enana americana), Urtica dioica (raíces de la ortiga mayor). • En general, no se ha demostrado que ningún medicamento fitoterápico reduzca de forma significativa el tamaño de la próstata y en ningún ensayo se ha comprobado una reducción de la obstrucción de la salida de la vejiga ni una disminución de la progresión de la enfermedad. • No existe recomendación específica sobre la fitoterapia debido a la heterogenicidad de los productos.

Tto farmacológico combinado • αbloqueante + i. 5αreductasa: dutasteride/tamsulosina. Eficacia sinérgica. • Ante SVUI moderados o intensos, HBP, flujo urinario reducido, alta probabilidad de presentar progresión de la enfermedad. • αbloqueantes + antimuscarínicos: • Varones con STUI/HBP moderados a graves, con síntomas de llenado, sin alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior. Autorizada la combinación solifenacina/tamsulosina. • Terazosina y doxazosina + IPDE-5: contraindicado y el resto deberían usarse con precaución.

αbloqueantes 5αreductasa Terazosina 5 -10 mg/24 h titulando dosis al empezar el tratamiento Doxazosina 4 -8 mg/noche titulando dosis al empezar tratamiento. Alfuzosina 2. 5 mg/8 h; retard 5 mg/12 h (o 10 mg /24 h) Tamsulosina 0, 4 mg/24 h Silodosina 8 mg/24 h Finasterida 5 mg/24 h Dutasterida 500 µg/24 h Tolterodina 2 mg/12 h Antimuscarínicos Oxibutinina 5 mg/8 h Fitoterapia Serenoa Repens 160 mg / 12 h Inhibidores de la PDE 5 Sildenafilo 25 -100 mg/24 h Tadalafilo 10 -20 mg/24 h Vardenafilo 10 -20 mg/24 h

Revisión/derivación

Dx/Derivación

Derivación a urología • Pacientes con síntomas refractarios al tratamiento. • Cuando habiendo respondido al tratamiento farmacológico de la HBP, se agraven los síntomas y presenten un aumento de la puntuación del IPSS igual o superior a 4 puntos. • Pacientes en los que aparezcan signos de carcinoma de próstata. • Paciente que presente una RAO o elevación de la creatinina sérica por encima de 1, 5 mg/dl. • Pacientes que presenten una enfermedad neurológica concomitante con vejiga neurógena. • Pacientes que presenten agravamiento de su patología. • Pacientes que presenten una elevación del PSA mayor o igual a 0, 3 ng/ml

Puntos clave • En determinadas personas de nivel cultural bajo es muy importante realizar una anamnesis dirigida. • RAO complicación poco frecuente de HBP que requiere un tto urgente: cateterismo vesical e ingreso hospitalario en algunos casos, derivación a urología en otros. • Al alta: sondaje, ATB, AINEs y αbloqueante para intentar retirar sonda en 2 -5 dias. • HBP: una de las patologías más comunes en varones de edad avanzada cuya valoración inicial, seguimiento y tto puede hacerse desde AP. • Dx: P. obligatorias: anamnesis, IPPS, E. física (palpación abdominal y tacto rectal), análisis de orina, hemograma, creatinina, psa. • Ecografía ( si disposición por AP, recomendable).

Puntos clave • No aumenta per sé el riesgo de Ca. de próstata. • Tto: actitud expectante, tto en monoterapia (αbloqueantes e i. 5αreductasa) o combinados. • La escopolamina (anticolinérgico) está contraindicada en caso de obstrucción y produce estreñimiento. • Derivación a urología: síntomas refractarios o que se agravan, signos de Ca próstata, RAO, aumento creatinina y del PSA.

Puntos clave RAO-PAUTA: • SONDAJE, TAMSULOSINA 0. 4 MG NOCHE, INTENTAR RETIRADA SONDA EN 2 -5 DIAS • RECIDIVA: HASTA DOS INTENTOS MAS CADA 7 -30 DIAS, SI PERSISTE: SONDA PERMANENTE • VALORAR INDICACIÓN ASOCIACIÓN DUTASTERIDE-TAMSULOSINA

Bibliografía • “Manejo de la HBP” (www. osakidetza. euskadi. net) • Guía clínica sobre el tto conservador de los SVUI masculinos no neurógenos. (www. aeu. es) • “Infección del tracto urinario”. Carlos Pigrau. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall d’Hebron. • Guías Fisterra (www. fisterra. com) • “Tratamiento de divertículos vesicales, hipocontractilidad del detrusor y baja distensibilidad vesical”. Charles R. Powell MD, Karl J. Kreder MD • Manual de Urgencias. M. Rivas. 3ª edición revisada. Ed. Panamericana. • Manual de urgencias y emergencias. Luis Jiménez Murillo. 4ª edición. • Criterios de derivación en HBP para AP 3. 0

Agradecimientos • A mi tutor, Diego Gutiérrez, para variar, por su apoyo, ayuda e imágenes ecográficas prestadas. • Al Servicio de Urología del Hospital S. Juan de la Cruz por la información prestada sobre el caso.