ZOFREN ve DER PSKOZLAR Psikiyatri Anabilim Dal Psikotik

ŞİZOFRENİ ve DİĞER PSİKOZLAR Psikiyatri Anabilim Dalı

Psikotik bozukluk (psikoz): Temel belirtileri düşünce bozukluğu (sanrı, delusion) delusion ve algı bozukluğu (varsanı, hallucination) hallucination olan hastalık durumu. Kişinin uyum ve işlev düzeyi ileri derecede etkilenmiştir. Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur. Kişi durumunun farkında değildir (içgörü yoksunluğu).

PSİKOTİK BOZUKLUKLAR A. ORGANİK KÖKENLİ PSİKOZLAR B. ŞİZOFRENİ ve DİĞER PSİKOZLAR

Organik ve Organik Olmayan Psikozlarda Temel Farklar Bunlarda genellikle sanrılar egodistoniktir. Şizofreni de egosintoniktir. Varsanılar organiklerde; dokunma, görme ve koku varsanıları şeklindedir. Şizofreniklerde; daha çok işitme varsanıları vardır.

A. ORGANİK KÖKENLİ PSİKOZLAR 1. Deliryum 2. Demans (bunama) 3. Amnestik Bozukluk

B. Şizofreni ve Diğer Psikozlar 1. Şizofreni 2. Şizofreniform Bozukluk 3. Şizoaffektif Bozukluk 4. Sanrısal Bozukluk 5. Kısa Psikotik Bozukluk 6. Katatoni 7. Tanımlanmamış Psikotik Bozukluklar

ŞİZOFRENİ TANIM § Kişinin olağan- alışılagelmiş düşünme ve algılama biçimlerine yabancılaşması, § Toplumdan soyutlanması; Kendi içine kapanması (autizm) ile karakterize ruhsal bir bozukluktur.

TARİHÇE Morel “Dementia Praecox”, Akıl Hastalıkları, 1860 Kraepelin “Dementia Praecox”, Sınıflama, 1896 Bleuler “schizo- phrenia” (us yarılması), Dementia Praecox ve Şizofreniler Grubu, 1911

YAYGINLIK ve SIKLIK Bir yıllık yaygınlık (prevalans): %1 Bir yıllık sıklık (insidans): %0, 1 - 0, 7 Yaşam boyu hastalanma riski: %1

RİSK ETMENLERİ Yaş: Genellikle 45 yaşın altında başlar. Cinsiyet: Kadınlarda ve erkeklerde eşit oranda. Sosyal sınıf: Alt sınıflarda yüksek oranda görülür. Evlilik: Evlilerin oranı toplum ortalamasının altındadır. Göç: Yakın zamanda göç etmişlerde daha sık. Stres: Toplum ortalamasının üzerinde. Doğum: Kışın yada ilkbaharda doğanlarda sık

ETYOLOJİ A. BİYOLOJİK YAKLAŞIMLAR B. PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR C. EŞLİK EDEN BULGULAR

A. BİYOLOJİK YAKLAŞIMLAR VARSAYIM: Şizofreni sinir sisteminin gelişimi sırasında ortaya çıkan bir bozukluğun sonucudur: I. KALITIMSAL YATKINLIK II. VİRAL ENFEKSİYONLAR III. NÖROGELİŞİMSEL MODEL IV. NÖRODEJENERATİF MODEL V. GEBELİK ve DOĞUM KOMPLİKASYONLARI

I. KALITIMSAL YATKINLIK Kalıtımsal ve çevresel etmenlerin farklı ölçülerde rol oynadığı, değişik şizofreni alt gruplarının olduğu varsayılmaktadır: 1. Aile araştırmaları 2. İkiz araştırmaları 3. Evlat edinme araştırmaları 4. Moleküler Genetik araştırmaları

I. KALITIMSAL YATKINLIK 1. Aile araştırmaları Hastaların birinci derece akrabalarında hastalığa yakalanma riski % 3 -7 bulunmuştur. Bu oran, toplum ortalamasının 5 - 10 katıdır.

I. KALITIMSAL YATKINLIK 2. İkiz araştırmaları Eş-hastalanma oranları Çift yumurta ikizlerinde: %10 - 15 Tek yumurta ikizlerinde: %40 - 60

I. KALITIMSAL YATKINLIK 3. Evlat edinme araştırmaları Hastaların çocukları, sağlıklı ailelerin yanında yetişseler de daha sık hastalanmakta; Şizofreni tanısı alan evlatlıkların biyolojik akrabalarında, şizofreni spektrum bozukluğu daha yüksek oranlarda

I. KALITIMSAL YATKINLIK 4. Moleküler Genetik araştırmaları § § § En az iki kuşak boyunca hastalığı gösteren ailelerde, 5. kromozom üzerinde şizofreniye neden olabilecek bir lokusun varlığı. 11. 18. 19. kromozomlar ve X kromozomu da şizofreni ile ilişkili olabileceği ileri sürülüyor. Genetik geçişin “çok genli, çok etkenli” olduğu düşünülmektedir.

II. VİRAL ENFEKSİYONLAR § § § DNA üzerinde etkili olan virüslerin rolü üzerinde durulmaktadır. Özellikle gebeliğin 2. trimesterinde geçirilen viral enfeksiyonların riski artırdığı sanılıyor. Kış sonu-ilkbahar başlangıcında doğan çocuklarda şizofreni riski daha fazladır. (Viral enfeksiyon riski bu dönemde arttığı için)

III. NÖROGELİŞİMSEL MODEL İntrauterin dönemde ve ileri dönemde şizofreni ortaya çıkar denmektedir. Pre, peri ve postnatal komplikasyonlar ile şizofreni görülme sıklığı artar. Ortaya çıkan bir stresle nöron hücreleri kökünden yok edilmektedir(glutamat ↑, anoksi, Ca++ ↑).

IV. NÖRODEJENERATİF MODEL Yıkımlarla, ataklarla gider ve 5 yıl gibi bir süreç ten sonra (-) belirtilerin daha hakim olduğu sabit bir gidiş gösterir. Her atak toksik bir tablodur. İlk atak en az yıkımın olduğu ve ilaca direncin en fazla olduğu ataktır

V. GEBELİK ve DOĞUM KOMPLİKASYONLARI Gebelik ve doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalmasının; limbik sistem, serebral korteks ve bazal ganglionları etkileyerek şizofreni riskini artırdığı düşünülmektedir.

B. PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR VARSAYIM Erken çocukluk dönemindeki örseleyici yaşantıların ve aile içi etkileşimin şizofreniye yatkınlık oluşturduğu savunulmaktadır:

B. PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR Annenin aşırı gerginliği, şizofreniye yatkın bir benlik (ego) oluşturur. Sullivan Bebeğin anneyle yeterli ve tutarlı bir sembiyotik ilişki kuramaması şizofreniye yatkınlık yaratır. Mahler

B. PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR Anne ve baba tarafından çocuğa ikili (zıt) iletilerin verilmesi şizofreniye yatkınlık yaratır. Bateson Ana- babadan birinin aşırı baskın ve saldırgan öbürünün edilgen ve bağımlı olduğu ailelerin çocuklarında şizofreniye yatkınlık. Lidz

B. PSİKODİNAMİK YAKLAŞIMLAR DUYGU DIŞA VURUMU yüksek ailelerde şizofreninin daha sık yinelediği savlanıyor.

C. EŞLİK EDEN BULGULAR VARSAYIM Farklı inceleme bulguları veren birden fazla şizofreni alt tipi vardır.

C. EŞLİK EDEN BULGULAR 1. BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) ve Manyetik Rezonans (MR) bulguları: Şizofrenik hastaların beyninde yan ventriküller genişlemiştir. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): Şizofrenik hastalarda frontal bölge kan akımında ve glikoz tüketiminde azalma var.

C. EŞLİK EDEN BULGULAR 2. BİYOKİMYA ARAŞTIRMALARI Mezolimbik- mezokortikal sistemde dopamin yolakların etkinliğinde artış. Serotonin etkinliğinin baskılayan bir antipsikotik olan klozapin ile dirençli şizofreni tedavisinde iyi sonuç alınmakta. Benzodiazepinler, MSS’de inhibisyon yapan GABA’nın etkinliğini artırarak antipsikotiklerin etkisini güçlendirir.

BAŞLANGIÇ Genellikle ergenlik ya da erken erişkinlik döneminde başlar. Erkek: 15 -25; Kadın: 25 - 35 yaş daha sık Akut ya da sinsi başlayabilir.

KLİNİK BELİRTİLER Genellikle sıra dışı, tuhaf, alışılmadık görünüş ve davranışlarıyla dikkati çekerler. Kendilerine olan ilgi ve bakımları azalmıştır. Genellikle içe kapanmışlardır.

KLİNİK BELİRTİLER A. Bilinç ve Yönelim Bilinç açıktır. Zaman, kişi ve yer yönelimi yerindedir. B. Dikkat ve Bellek Dış dünyadan kopmasına bağlı olarak dikkatin yoğunlaştırılmasında yetersizlik görülebilir. Dikkat yetersizliği ve ilgi azlığına bağlı olarak bellek zayıflığı bulunabilir.

KLİNİK BELİRTİLER C. Düşünce ve Konuşma Düşüncenin süreci ve içeriği bozulur. I. Düşünce süreci (yapısal düşünce) bozuklukları 1. Negatif yapısal düşünce bozukluğu 2. Pozitif yapısal düşünce bozukluğu

Yapısal düşünce bozuklukları 1. Negatif yapısal düşünce bozukluğu: Konuşma azalmıştır; sorulara kısa, somut ve ayrıntısız yanıtlar verir, bazı soruları yanıtsız bırakır.

Yapısal düşünce bozuklukları 2. Pozitif yapısal düşünce bozukluğu Daha çok akut şizofrenide görülür a. Basınçlı konuşma Kendiliğinden konuşma miktarı çok artmıştır b. Çağrışım çözüklüğü (raydan çıkma) Bir konudan bununla kısmen ilişkili yada tümüyle ilgisiz bir başka konuya atlayarak konuşma

2. Pozitif yapısal düşünce bozukluğu c. Enkoherans (sözcük salatası) Dilbilgisi kurallarının ihmal edildiği, tümüyle anlaşılmaz bir konuşma d. Neolojizm Tümüyle uydurma ve anlamsız sözcüklerle konuşma

2. Pozitif yapısal düşünce bozukluğu e. Mantıksızlık Mantık kurallarına uymayan çıkarımlar yapılır (kuş- uçak) f. Klang çağrışım (uyaklı konuşma) Ses benzerliklerinin yönlendirdiği konuşma g. Bloklar Düşüncenin akışının kesintiye uğraması

2. Pozitif yapısal düşünce bozukluğu h. Ekolali Kendisine söylenen sözleri olduğu gibi yinelemesi i. Perseverasyon Sözcük, düşünce ve konuları ısrarla yinelemesi

II: Düşünce İçerik Bozuklukları SANRI (hezeyan, delusion) Gerçeğe uygun olmayan, yanlış düşünce ve inançlar: Kötülük görme (perseküsyon) sanrıları Kıskançlık (aldatılma) sanrıları Büyüklük (megalomanik) sanrıları Aşk (erotomanik) sanrıları

SANRILAR Suçluluk- günahkarlık sanrıları Dinsel (mistik) sanrılar Somatik (bedensel) sanrılar Referans (alınma) sanrıları Kontrol edilme sanrıları Düşünce okunması, yayımlanması, düşünce çalınması (bizaare sanrılar)

KLİNİK BELİRTİLER D. Soyut düşünme yetisi Soyutlama yeteneğinin bozulması, deyimleri, atasözlerini ve mecazları anlama güçlüğü E. Gerçeği değerlendirme yetisi Düşlem ve gerçeği ayırt etmede güçlük F. Algılama Varsanı: Uyaransız algılama Yanılsama: Uyaranı yanlış algılama

KLİNİK BELİRTİLER G. Duygulanımda kısıtlılık, küntleşme, düzleşme Uygunsuz duygulanım Zevk alamama (anhedoni) Toplumsal geri çekilme

KLİNİK BELİRTİLER H. Davranışsal etkinlik Dürtü ve enerji yitimi. İnisiyatif yetersizliği. Yineleyici-kalıplaşmış devinimler (stereotipi). Donmuş gibi aynı durumda kalma (katatoni) Taşkınlık, saldırganlık.

KLİNİK BELİRTİLER ŞİDDET Şiddet davranışı toplum ortalamasının 6 katıdır. Bu oran Alkol ve madde bağımlılığında daha yüksektir.

KLİNİK BELİRTİLER ÖZKIYIM (İNTİHAR) Özkıyım oranı toplum ortalamasının 20 katıdır. Hastaların %40’ı özkıyım girişiminde bulunur ve %10’u yaşamını bu şekilde yitirir.

ŞİZOFRENİ TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) A. Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir sürenin önemli bölümünde aşağıdakilerden 2 ya da daha çoğunun bulunması: 1. Sanrılar 2. Varsanılar 3. Dezorganize (dağınık-anlamsız) konuşma 4. Belirgin dezorganize ya da katatonik davranış 5. Negatif belirtiler: duygusal küntlük, düşünce içeriğinin yoksullaşması ya da istem yokluğu

ŞİZOFRENİ TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) B. Toplumsal/ mesleksel işlev bozukluğu İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından birinde ya da daha çoğunda, hastalık öncesine göre belirgin bozulma. C. Süre Belirtiler en az 6 aydır sürüyor olmalı.

ŞİZOFRENİNİN KLİNİK TİPLERİ(DSM-IV) 1. Paranoid tip 2. Dezorganize tip 3. Katatonik tip 4. Ayrışmamış tip 5. Rezidüel tip 6. Basit tip

GİDİŞ ve SONLANIŞ Şizofreni genellikle süregen giden ve yeti yitimine yol açan bir hastalıktır. Son 30 yılda yapılan çalışmaların sonuçları: Hastaların %60’ı tam ya da belirgin düzeyde iyileşmekte; Geri kalan bölümü ise anlamlı düzelme göstermemektedir.

OLUMLU GİDİŞ GÖSTERGELERİ q Başlangıcın (+) belirtilerle olması q Ortaya çıkmasında stres etkeninin varlığı q Katotonik ve şizoaffektif türler daha iyi prognoz gösterir q Hastalık öncesi toplum, iş ve seks yaşamına göreceli daha iyi uyum yapmış olması q Aile ortamında duygu dışavurumunun düşük oluşu q Gelişmekte olan ülkelerde prognoz daha iyidir.

OLUMSUZ GİDİŞ GÖSTERGELERİ q Erken yaşta başlaması q Hastalık öncesi belirgin şizoid ya da şizotipal oluşu q Belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı q Negatif belirtilerin baskın olması. q Ailede kalıtımsal yüklülük q Ailede duygu dışavurumunun yüksek oluşu

SAĞALTIM Her hasta biyolojik, ruhsal ve toplumsal (biyopsikososyal) boyutlarıyla ele alınmalı ve değerlendirilmelidir. Sağaltımda hekim, hasta ve hasta yakınlarının işbirliği esastır.

SAĞALTIM Şizofreni sağaltımı uzun süren ve özveri isteyen bir süreçtir. Aşırı iyimserliğe kaçmadan, bir umudun canlı tutulmasına özen gösterilmelidir.

ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK İlk kez 1939’da Langfeld tarafından tanımlanmıştır. Amerikan psikiyatri terminolojisine 1980’de DSM-III ile girmiştir.

ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK Şizofreninin bütün belirtileri bulunur; ancak belirtilerin en az 1 ay en fazla 6 ay sürmesi gerekir. SIKLIK: Şizofreni sıklığının yarısı kadardır SAĞALTIM: Psikotik belirtiler antipsikotik ilaçlarla 3 -6 ayda düzelir.

ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK Tipik şizofreni belirtileri ve tipik mani ve/veya depresyon belirtilerinin birlikte bulunduğu, sıklıkla ergenlik döneminde ve akut başlayan bir hastalıktır (Kasanin, 1933) Klinik seyri şizofreniden daha iyi, duygudurum bozuklarından daha kötüdür.

ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) Aralıksız süregiden bir hastalık dönemi sırasında şizofreni A tanı ölçütlerini (sanrı, varsanı, dezorganize düşünce ve davranış) karşılayan belirtilerle eşzamanlı olarak manik, depresif ya da mikst bir atağın bulunması.

ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) Hastalığın aynı dönemi sırasında, en az 2 hafta boyunca, belirgin duygudurum belirtilerinin eşlik etmediği, varsanıların ve sanrıların bulunması.

ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) Hastalığın aktif ya da rezidüel dönemlerinin önemli bir bölümünde duygudurum bozukluklarının tanı ölçütleri bulunur. TİPLERİ: I. Bipolar tip: Manik yada mikst atak II. Depresif tip: Major depresif ataklar

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK Temel belirtisi, ısrarlı ve sürekli bir yada daha fazla sayıda sanrının varlığıdır. Varsanılar bulunsa bile belirgin değildir. Geçmişte “paranoya” yada “paranoid bozukluk” diye adlandırılmıştır.

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK “Paranoya” sözcük olarak “usdışı” anlamına gelir. İlk kez 1863’de Kahlbaum tarafından tanımlandı. Freud 1890’larda paranoyada yadsıma ve yansıtma düzeneklerinin işlediğini öne sürdü.

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK Sanrısal Bozukluk terimi 1987’de DSM-III-R ile psikiyatri literatürüne girdi; böylece karışıklığa yol açan “paranoid” terimi terk edilmiş oldu. BAŞLANGIÇ: Genellikle orta ve geç erişkinlik dönemlerinde (40 yaşları) ortaya çıkar.

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK YAYGINLIK: Yüzbinde 25 -30 arasındadır. RİSK ETMENLERİ: Göç edenlerde ve duyusal bozukluğu (işitme) olanlarda daha yaygındır.

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK Düşmanlık görme sanrılarının baskın olduğu tip erkeklerde, somatik ve erotomanik tipler kadınlarda daha sık görülmekle birlikte K/E oranı genelde eşittir. Kıskançlık sanrılarının olduğu tipte E/K oranı 2 -4 kat olabilmektedir. Duyusal bozukluklar özellikle sağırlık bu bozukluk için risk etmeni olarak bulunmuştur.

SANRISAL BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM -V) En az 1 ay süren, gerçek yaşamda görülebilecek türden, sanrıların bulunması (izlenme, aldatılma, hasta olduğuna inanma gibi) Şizofreni A tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır

SANRISAL BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM -V) Sanrı(lar)ın etkisi ve uzantıları dışında işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranışlarda tuhaflık yoktur.

SANRISAL BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM -V) Sanrılarla birlikte duygu durum atakları da ortaya çıkmışsa da, bunların toplam süresi sanrısal dönemlerin süresine göre daha kısadır

SANRISAL BOZUKLUK TİPLERİ Erotomanik (aşk- şehvet) tip: Uzaktan sevildiğine inanma Grandiyöz (büyüklük) tip: Çok değerli, güçlü, bilgili, özel biri olduğuna, kutsal bir güç yada ünlü bir kişiyle ilişkisi olduğuna inanma

SANRISAL BOZUKLUK TİPLERİ Kıskançlık (aldatılma) tipi: Cinsel partnerinin onu aldattığına İnanma Kötülük görme (perseküsyon) tipi: En sık görülen sanrı tipidir. Kendisine (yada bir yakınına) bir şekilde kötü niyetli davranıldığına inanma

SANRISAL BOZUKLUK TİPLERİ Somatik (bedensel) tip: Fiziksel kusurunun yada hastalığının olduğuna ilişkin sanrılar Mikst (karışık) tip: Yukardaki tiplerden birden fazlasına uyan sanrıların bulunması Belirlenmemiş tip

SANRISAL (PARANOİD) BOZUKLUK GİDİŞ ve SONLANIM: Hastaların uzun süreli izlenmeleri sonucunda: %50’sinde düzelme %20’sinde belirtilerde azalma %30’unda değişme yoktur Stabil seyirli olduğuna inanılmaktadır. %25’inden azı şizofreni, %10’undan azı DDB tanısı alır. Hastalanmadan önceki mesleki, sosyal ve işlevsel uyumun iyi olduğu, kadın, 30 yaşından önce ve ani başlayan, tetik çeken stresörlerin tanımlanabildiği vakaların iyi prognozlu olduğu kabul edilir. Grandiyöz ve kıskançlık tiplerine göre diğerlerinde prognoz daha iyidir.

SAĞALTIM: Antipsikotik ilaçlar Psikoterapi

KISA PSİKOTİK BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) A. Aşağıdaki belirtilerden en az birinin varlığı: 1. Sanrılar 2. Varsanılar 3. Dezorganize konuşma 4. İleri derecede dezorganizekatatonik davranış Not: Kültürel özellik gösteren bir tepki ise değerlendirilmez.

KISA PSİKOTİK BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) B. Bir atağın süresi en az 1 gün olmalı fakat 1 aydan daha kısa sürmelidir ve hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönüş tam olur.

KISA PSİKOTİK BOZUKLUK TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) C. Bu bozukluk psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu, şizoaffektif bozukluk yada şizofreni olarak açıklanamaz ve bir maddenin ya da genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

KISA PSİKOTİK BOZUKLUK TİPLERİ Belirgin stres etmen(ler)i olan (kısa reaktif psikoz): O kültürde hemen herkes için tek başına ya da topluca yaşandığında belirgin stres etmeni olan olaylara tepki Belirgin stres etmen(ler)i olmayan: Belirgin bir stres etmeni olmaksızın ortaya çıkmışsa

KATATONİ TANI ÖLÇÜTLERİ (DSM-V) Klinik görünüme aşağıdakilerden 3’ü veya daha fazlası hakimdir. Stupor 2. Katalepsi 3. Balmumu esnekliği 4. Konuşmazlık(mutizm) 5. Negativizm 6. Postür alma 7. Yapma davranış (manyerizm) 8. Basmakalıp davranışlar 9. Ajitasyon 10. Yüzünü buruşturma 11. Ekolali 12. Ekopraksi 1.

TANIMLANMAMIŞ PSİKOZLAR (DSM-V) Süre giden duyma varsanıları Duygudurum dönemlerinin belirgin olarak örtüştüğü sanrılar Eşik altı psikoz sendromu Sanrılı bozukluğu olan kişinin eşinde sanrısal belirtiler