ZOFAGUS VE GASTRK VARS KANAMASINA YAKLAIM Uzm Dr

ÖZOFAGUS VE GASTRİK VARİS KANAMASINA YAKLAŞIM Uzm. Dr. Çetin KARACA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com

GASTROÖZOFAGEAL VARİS • Sirozlu hastaların %50 -60’nda varis mevcut • Varis saptanan sirotik hastaların %30’u 2 yıl içinde kanarlar • Varis kanaması geçiren hastaların %50’si kaybedilir • büyük varis • kırmızı renk bulgusu • Child evresi

Üst GIS Kanama Nedenleri Tanı (%) Peptik ülser 45. 6 Gastrik erozyonlar Varis kanaması 23. 4 10. 3 Mallory-Weiss yırtığı 7. 2 Özofajit 6. 3 Erosif duodenit 5. 8 Neoplasm 2. 9 Stomal ülser 1. 8 Diğer 6. 8 Tedesco et al 1981

HCV’ye bağlı kompanse sirozlu hastalarda morbidite ve mortalite: 384 hastanın retrospektif değerlendirilmesi Fattovich G et al, Gastroenterology 1997; 112: 463

VAKA • 45 yaş/erkek • Yakınması: Kanlı kusma, siyah renkli dışkılama, şuur bulanıklığı • Hikayesi: 4 ay önce karın şişkinliği yakınması ile başvurduğu merkezde hastaya alkole bağlı siroz tanısı konulmuş.

VAKA • Alkolü bırakması önerilmiş. • Tuzsuz diyet ve istirahat önerilen hastaya spironolakton 200 mg/gün ve multivitamin preparatı başlanmış. • Bu tedavi ile karın şişkinliği gerilemiş. 4 aydan beri alkol kullanmıyor.

VAKA • Acil polikliniğimize başvurmadan 2 saat önce ağızdan bol miktarda kırmızı renkli kusması ve kırmızı renkli dışkılaması olmuş. • Kusma sonrasında hastanın konuşması bozulmuş ve sorulan sorulara cevap veremez hale gelmiş.

VAKA • Özgeçmiş: Bir özellik yok • Soygeçmiş: Anne diyabetik, baba iskemik kalp hastası • Alışkanlıkları: sigara: 30 paket/yıl, alkol: 160 gr/gün (20 yıl)

FİZİK MUAYENE • Uykuya eğilimli, sözlü uyaranlara cevap veriyor. • Cilt nemli ve soluk • Subikter, arteriyel örümcek, telanjiektazi, ödem • T. A: 70/45 mm. Hg, NDS: 120 zayıf • Asit: minimal, 2 cm hepatomegali, 6 cm splenomegali • Flapping tremoru (+) • Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

LABORATUVAR • Glukoz: 89 • kreatinin: 0. 9 • BUN: 48 – Hct: %16 • AST: 35 – Lökosit: 8300 • ALT: 16 • ALP: 68 • GGT: 21 • Total bil: 2. 8 mg/dl • Direkt bil: 1. 9 • Albumin: 3. 2 gr/dl • PT: 18” • Hemogram: – Hb: 5. 2 – Plt: 50 000/mm 3 • Asit mayi: – SAAF >1. 1 gr/dl lökosit: 80 mm 3 • HBs. Ag (-), Anti-HCV (-)

KLİNİK • Hastaya kalın iğnelerle 2 adet damar yolu açıldı ve laboratuvar testleri için kan örnekleri alındı • Sıvı replasmanı ve oksijen inhalasyonu başlandı • Kan merkezinden kan temini istendi • 4 ay önce siroz tanısı alan hastada yoğun hematemez ve melena özofagus varis kanamasını akla getirdi.

TANI • DEKOMPANSE KARACİĞER SİROZU (ALKOLE BAĞLI, CHILD C , SKOR 11) • ÖZOFAGUS VARİS KANAMASI • HEPATİK ENSEFALOPATİ (GRADE II)

KLİNİK • Somatostatin infüzyonu • 2 Ü eritrosit infüzyonu • Bu tedavilerle hastanın genel durumu düzelmeye başladı (TA: 90/60 mm. Hg, NDS: 90, Hct: %21) • Hafta sonu olduğundan acil endoskopik tedavi düşünüldü ancak uygulanamadı • Hastanın başında Sengstaken-Blakemore tüpü bulunduruldu • Genel durumu düzelen hastaya destek tedavisine devam edildi.

VARİS KANAMASI TEDAVİ • Medikal • Endoskopik • Cerrahi • Radyolojik

VARİS KANAMASINDA BAŞLANÇIÇ TEDAVİSİ – Hemorajik Şok Tedavisi • ABC • Şuur kapalı ve massif kanayan hasta entübe edilmeli, yoğun bakımda izlenmeli • Hct %30 altında tutulmalı

DESTEK TEDAVİSİ • Koagulopatinin düzeltilmesi (TDP, vitamin K, trombosit) • İnfeksiyonlar • Ensefalopati • Beslenme

VAZOPRESSÖR TEDAVİ • Vazopressin (20 U/20 dak bolus, 0. 1 -0. 5 U/dak) – nitrogliserin (40 µg/dak, sistolik basınç >90 mm. Hg olacak şeklilde) • Glipressin (Terlipressin) (2 • Somatostatin (250 mg bolus, 4 saatte bir 1 mg) µg bolus, 250 µ/saat) • Octreotid “somatostatin analogu” (50 -100 µg/saat) µg bolus, 50

VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ NE ZAMAN? Özofagus varis kanaması • Oktreotid Plasebo Kanama kontrolü %85 -90 %40 Chalasani N. Gastroenterology 2000 Afessa B. Am J Gastroenterol 2000

VAZOPRESSÖR (oktreotid) TEDAVİ • Endoskopik varis tedavisi öncesi kullanımı tedavi başarısını arttırıyor • Hastane yatış süresi • Kanamanın tekrarı • Kan transfüzyonu – AZALIYOR………… Blendis L. Gastroenterology 2000 Shields R. J Hepatol 1992

BALON TAMPONADI HANGİ HASTAYA? NE ZAMAN? • En sık kullanılan Sengstaken-Blakemore tüpü • • %33 -88 etkin %14 komplikasyon (asfiksi, özof. Perf. . ) Medikal ve/veya endoskopik tedavi yetersiz ise Gastrik varis?

• Varis kanamalı hastaların %67’si destek tedavisine rağmen 6 haftadan daha kısa sürede tekrar kanarlar

GASTROSKOPİ • Özofagus varisleri (grade III, kırmızı renk bulgulu, distalde bir adet varisin üzeri pıhtılı) • Aynı seansda varislere 6 adet band ligasyonu uygulandı • Somatostatin infüzyonuna devam edilen hasta 5. günde, 3 hafta sonra gastroskopik kontrolü yapılmak üzere aşağıdaki tedavi ile eksterne edildi.

KLİNİK • Hepatik ensefalopati: Laktüloz (lavman) • Spontan asit infeksiyonu proflaksisi için: norfloksasin 400 mg 1 X 1 po

TEDAVİ • Propranolol tb 2 x 1/2 • Lansaprazol kap 30 mg 1 x 1 • Multivitamin tb 1 x 1 • Spironolakton 100 mg tb 2 x 1

VAKA • 57 yaş/erkek • Yakınması: Bol miktarda kanlı kusma, terleme, başdönmesi • Hikayesi: Daha önceden hiçbir yakınması olmayan hastanın yaklaşık 1 saat kadar önce başdönmesi olmuş. Bayılacakmış gibi hissetmiş ve arkasından bol miktarda kanlı kusması olmuş.

VAKA • Özgeçmiş: 20 yıl önce kolesistektomi • Soygeçmiş: Bir özellik yok • Alışkanlıkları: sigara: 15 paket/yıl, alkol, ilaç kullanımı yok

VAKA • • Fizik muayene: Şuur açık, aktif, koopere Cilt nemli ve soluk Arteriyel örümcek, palmar eritem T. A: 65/40 mm. Hg, NDS: 140 Karaciğer atrofik, 6 cm splenomegali Flapping tremoru yok Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

LABORATUVAR • Hemogram: • Glukoz: 98 • kreatinin: 0. 7 – Hb: 6. 3 • BUN: 24 – Hct: %17 • ALT: 49 – Lökosit: 3800 • GGT: 57 – Plt: 78 000/mm 3 • HBs. Ag (-) • Anti-HCV (+) • AST: 68 • ALP: 158 • Total bil: 1 mg/dl • Direkt bil: 0, 4 • Albumin: 3. 6 gr/dl • PT: 15”

VAKA-2 • Hemorajik şok tedavisi (sıvı, tam kan) • Octreotid infüzyonu • Acil endoskopi

TANI • KOMPANSE KARACİĞER SİROZU (HCV’ye BAĞLI, CHILD B , SKOR 5 ) • VARİS KANAMASI?

VARİS SKLEROTERAPİ Intravariseal Paravariseal

BAND LİGASYONU

ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Özofagus varis kanamasında skleroterapi ve band ligasyonu %8090 etkin • Gastrik varis skleroterapisi aynı oranda etkin değil (varis çapı büyük, varis içi akım hızlı, dilüe, redistri) • 23 akut gastrik varis kanamasında band ligasyonu etkin Jenkins S. BMJ 1997 Zuberi B. Am J Gastroenterol 2000

ENDOSKOPİK TEDAVİLER • Histoakril • Gastrik varis (büyük çaplı) – Akut kanamada – Kanama tekrarı önleme %95 %80 ETKİLİ Lee Y. Gastrointest Endosc 2000 Huang Y. Gastrointest Endosc 2000

Cerrahi şantlar End to Side Portocaval Interposition Shunts Side to Side Portocaval Central Splenorenal

Cerrahi Şant (Total) • Kanamayı >%90 önler • Greft trombozu • Ensefalopati oranı %40

TIPS • Refrakter asit • Hepatik hidrotoraks • VARİS kanaması (gastrik-özofageal) %75 -100 Kanama kontrolü Barange K. Hepatology 1999 Sanyal A. Gastroenterology 1997

TIPS • Şant tıkanmadığı sürece kanama yok! • Gastrik varislerin %50 si kayboluyor

KANAMANIN ÖNLENMESİ • • • Alkol, NSAID, Aspirin Propranolol (12 saat NDS %25 ) Nadolol İsosorbide-5 -mononitrat Profilaktik skleroterapi önerilmemekte • Büyük varisi olanlarda band ligasyon uygulanabilir

SONUÇ OLARAK • Özofagogastrik varis kanamalarının mortalitesi yüksek olduğundan acil tedavisi önemlidir • Bu hastalarda hemorajik şok tedavisi esnasında hipervolemiden kaçınılmalıdır

SONUÇ OLARAK • Varis kanaması şüphesi olan hastada etkinlikleri yüksek olduğundan vazopressör tedavi hemen verilmelidir • Endoskopik tedavi imkanı olmayan varis kanamalı veya endoskopik olarak tedavi edilemeyen gastrik varisli hastalarda balon tamponadı uygulanabilir

SONUÇ OLARAK • Varis kanamalı hastaların tedavisinde endoskopik yöntemlerin başarısı oldukça yüksektir • Medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınamayan varis kanamalı hastalarda TIPS veya cerrahi şant düşünülebilir • Karaciğer transplantasyonu Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com