Zobrazovn loiskovch jaternch lz Pavel Eli Leo Ungermann

Zobrazování ložiskových jaterních lézí Pavel Eliáš, Leoš Ungermann Radiologická klinika FN a LF Hradec Králové

Metody používané v radiologii jater - Ultrasonografie - Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS) - Výpočetní tomografie - Magnetická rezonance - Pozitronová emisní tomografie (PET/CT) - Angiografie - Metody nukleární medicíny

Ultrasonografie • B-mode - odstíny šedé škály v závislosti na akustické impedanci tkání • Dopplerovské vyšetření - přítomnost vaskularizace, směr a rychlost průtoku krve cévním řečištěm § Výhody § levná, rychlá, dostupná metoda § bez ionizujícího záření § Nevýhody § subjektivní § limitace akustickými podmínkami (plyn, konstituce pacienta)

Ultrasonografie • hyperechogenní, hypoechogenní a anechogenní • Typické léze a pseudoléze lze charakterizovat: – – – – Cysta Steatotický/nesteatotický okrsek pseudotumory Hematom Absces Hemangiom (kavernózní) FNH Meta (při znalosti primárního postižení) • správně lze zařadit 40 -50 % ložiskových lézí • senzitivita 53 -77%

Ultrasonografie • Cysta – anechogenní s dorzálním zesílením • Ne- / steatotická zóna – hyperechogenní/hypoechogenní v typické lokalizaci – céva volně prochází

Ultrasonografie • Kavernózní hemangiom - hyperechogenní • Fokální nodulární hyperplazie – typicky s jizvou, vaskularizací

Ultrasonografie • Absces – anamnéza, nehomogenní okrsek • Hematom – anamnéza, nehomogenní, mírně hyperechogenní, neohraničená

Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS) • • • ultrasonografie s k. l. IV (Sono. Vue) rezonující mikrobubliny čistě intravaskulární k. l. nutné uzpůsobení UZ přístrojů nejvíce používaná v oblasti jater opacifikace jako na CT a MR, avšak s výhodou kontinuálního zobrazení ve všech fázích • nevýhody zobrazení jako „nativní ultrasonografie“ • přesnost v určení jaterní léze a senzitivita v záchytu ložisek srovnatelná s CT 85 -95% bez radiační zátěže

BKUS

Výpočetní tomografie (CT) • Ionizující záření – rentgenka a detektory

Výpočetní tomografie (CT) • v současné době až 320 -řadé přístroje - tzv. izotropické zobrazení (hrany voxlu pod 1 mm) - rekonstrukce v jakékoliv rovině bez ztráty rozlišení • k správném zobrazení ložisek nutné fázové vyšetření po aplikaci k. l. IV: – Nativní vyšetření – Arteriální fáze (cca po 30 -35 s) – Venózní fáze (cca po 1 min. ) – Odložená fáze (cca po 5 min. )

Výpočetní tomografie (CT) • klíčová role v zobrazování jater • Výhody – dostupnost – rychlost – kvantifikace změny denzity tkání po k. l. IV (Hounsfieldovy jednotky) • Nevýhody – radiační zátěž (až 500 snímků hrudníku, 4. 5 roku) – nežádoucí reakce po podání k. l. (alergenita a nefrotoxicita)

Výpočetní tomografie (CT) • Typické až patognostické znaky opacifikace některých ložisek – Hemangiom – Fokální nodulární hyperplazie – Adenom – Hepatocelulární karcinom (FL-HCC) – Cholangiogenní karcinom – Metastázy • Senzitivita 72 -89 %, Specificita 91 -96 % (podobná MR)

Výpočetní tomografie (CT) • Hemangiom – postupná periferní nodulární opacifikace

Výpočetní tomografie (CT) • Fokální nodulární hyperplazie – arteriální opacikace s jizvou

Výpočetní tomografie (CT) • Hepatocelulární karcinom - heterogenní hypervaskularizovaný TU s prorůstáním do portální žíly v Ci terénu.

Výpočetní tomografie (CT) • Metastázy – hypovaskularizované X hypervaskularizované

Magnetická rezonance (MR) • využívá vlastností rotujících protonů vystavených magnetickému poli a pulsům radiových vln - dochází k excitaci a následné relaxaci spinů protonů atomových jader, která je měřitelná – získáme T 1 a T 2 obrazy • Výhody – Nezatěžuje ionizačním zářením – K. l. lépe tolerována (nižší nefrotoxicita, nealergizující) • Nevýhody – Kontraindikace MR (kardiostimulátor, …) – Cena, délka a dostupnost vyšetření

MR jater • absence ionizujícího záření • nejlepší tkáňový kontrast ze všech zobrazovacích metod • MR angiografie (MRA) • MR hydrografie MRCP • „one-stop shop“ • horší dostupnost, vyšší cena a časová náročnost „troubleshooter“ obtížně interpretovatelných CT vyšetření

DWI jaterních ložisek • DWI EPI – – – 2 D (BH / gated) redukovaná matrix b-faktor • b = 20 – 60 • b ≥ 500 T 1 T 2 – PAT redukují susceptibilní artefakty! – vysoká senzitivita v detekci ložisek T 1 +Gd DWI

Karcinom rekta: jaterní metastázy? ? ? Opposed-phase In-phase

Magnetická rezonance (MR) • Prakticky vždy je potřebné použití k. l. • Extracelulární nespecifická k. l. – nejčastěji (cheláty gadolinia) – jako CT • Hepatospecifické k. l. – pozdní fáze akumulace v hepatocytech • Retikuloendoteliární superparamagnetické k. l. – vychytávají se Kupfferovými buňkami § vysoká senzitivita (80 -100 % - dle k. l. ), specificita 96 % (jako CT)

Kontrastní látky pro MR • Paramagnetické (extracelulární) – standardní KL (cheláty gadolinia) – analogické s jodovými KL na CT – dynamický „first pass“ efekt • Orgánově specifické (intracelulární) – rozdílná farmakodynamika – rozdílný efekt T 1 • Mn-DPDP T 2* Teslascan bifázické • Gd-BOPTA Multi. Hance – jaterní exkrece 5 % – hepatospecifická fáze > 1 hod. • Gd-EOB-DTPA Primovist – jaterní exkrece 50 % – hepatospecifická fáze > 10 min. • oxidy Fe (SPIO) Feridex AMI-25 Endorem T 1 & T 2* • Ferucarbotran (SPIO) Resovist – bifázický – časný nástup střádací fáze (8 min)

32 -letá žena tlak v epigastriu 10 měsíců po porodu

Primovist nativně balanced GRE arteriální venózní T 2 ekvilibrium

Primovist @ 10. . . 15. . . 20 min 15 min Fokální nodulární hyperplazie 20 min

Jaterní cirhóza arteriální venózní

Jaterní cirhóza & HCC nativně arteriální venózní ekvilibrium T 2 20 min (Primovist)

Cirhóza& siderotické uzly nativně arteriální venózní ekvilibri um

Magnetická rezonance (MR) • Metastáza – pozdní fáze s hepatospecifickou k. l. – nemá hepatocyty - neakumuluje

THAD

Návrh protokolů pro MR jater hepatocelulární x non-hepatocelulární léze, senzitivita ložiskových lézí MULTIHANCE • balanced GRE ax. & cor. • in-/out-of-phase T 1 GRE ax. • T 2 FSE ax. – standardní TE – dlouhé TE • • DWI EPI 3 D T 1 GRE ax. nativně Multihance 1 -2 ml/s i. v. • 3 D T 1 GRE ax. dynamicky – arteriální – venózní – ekvilibrium Pauza > 1 hod. • 3 D T 1 GRE pozdní 1 -4 hod. • • • PRIMOVIST balanced GRE ax. & cor. in-/out-of-phase T 1 GRE ax. DWI EPI 3 D T 1 GRE ax. nativně Primovist 1 -2 ml/s i. v. 3 D T 1 GRE ax. dynamicky – arteriální – venózní – ekvilibrium • T 2 FSE ax. – standardní TE – dlouhé TE • 3 D T 1 GRE pozdní 10 -20 min.

Pozitronová emisní tomografie (PET/CT) • na principu zvýšeného metabolismu glukózy nádorovými buňkami • radiofarmakum: 2 -fluoro-2 -deoxy-D-glukoza (FDG) • radioaktivní 18 F emituje pozitrony – anihilují na dvojici fotonů – registrovány scintilačními detektory • hybridní přístroje s CT – fúze obrazu (lze hodnit PET i CT, lepší anatomická lokalizace)

Pozitronová emisní tomografie (PET/CT) • hlavní indikací PET/CT je detekce a staging maligních onemocnění – meta v játrech (tumory GIT) • vysoká senzitivita až 95%, nízká specificita • falešná negativita PET - při nižší rozlišovací schopností oproti CT a MR a pohybem jater během vyšetření PET – zlepšují hybridní PET/CT stroje

Pozitronová emisní tomografie (PET/CT) • Meta Ca colon

Scintigrafie • Statická scintigrafie RES jater – hodnotí přítomnost Kupfferových buněk v nádoru – radiofarmakum sulfur-koloid značený 99 m. Tc, který je buňkami RES vychytáván – např. : u fokální nodulární hyperplazie • Angioscintigrafie jater – diferenciální diagnostika hemangiomu – dnes metoda prakticky nepoužívaná

Angiografie • Invazivní metoda ! • Diagnostická angiografie by již neměla být indikována – není důvod • Pouze terapeutické výkony – zavedení transjugulární portosystémové spojky (TIPS) – transjugulární biopsie – chemoembolizace tumorů, ….

Shrnutí • v současné době jsme schopni pomocí neinvazivních zobrazovacích metod odlišit naprostou většinu benignomů - prostá cysta, fokální steatóza, hemangiom, FNH, adenom (? ) od ložisek suspektních • zejména u mladších pacientů vhodné upřednostňovat metody bez ionizujícího záření – CEUS, MR

Díky za pozornost