ZNIECZULENIE REGIONALNE Znieczulenie regionalne odwracalna blokada czuciowa ruchowa

ZNIECZULENIE REGIONALNE

Znieczulenie regionalne odwracalna blokada (czuciowa, ruchowa) przewodnictwa w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych i korzeniach nerwowych.

Rys historyczny • • Rozwój analgezji regionalnej warunkują odkrycia kolejnych środków znieczulenia miejscowego. Kokaina ( 1880 ) Prokaina (1904 ) Lidokaina ( 1948 ) Bupiwakaina ( 1960 )

Zalety znieczulenia przewodowego • Zapewnienie całkowitej bezbolesności bez towarzyszącej sedacji • Zmniejszenie ogólnoustrojowej reakcji na stres • Szybsze uruchomienie pacjenta i rehabilitacja • Zmniejszenie powikłań płucnych i zakrzepowych • Możliwość leczenia bólu pooperacyjnego ( blokady ciągłe )

Znieczulenie regionalne • znieczulenie powierzchniowe • znieczulenie nasiękowe • znieczulenie przewodowe (blokady) – blokady nerwowe obwodowe – blokady centralne • zn. podpajęczynówkowe • zn. zewnątrzoponowe

Mechanizm działania blokada pompy K-Na • wzrost amplitudy potencjału czynnościowego • spadek szybkości wzrostu potencjału czynnościowego • wzrost progu depolaryzacji • spadek szybkości przewodzenia • wydłużenie okresu refrakcji

SCHEMAT osłonka mielinowa przestrzeń okołonerwowa kanał błona s o d o w y komórkowa receptor wnętrze komórki

Środki miejscowo znieczulające (analgetyki miejscowe) • aminoestry - (tetrakaina, prokaina, chloroprokaina) • aminoamidy - (lidokaina, prylokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, etydokaina, ropiwakaina)

ZALEZNOŚC OD BUDOWY CHEMICZNEJ

Metabolizm • Aminoestry - hydroliza przez cholinesterazy osoczowe (PABA) • Aminoamidy – degradacja (oksydacja, koniugacja) dealkilacja, hydroliza, enzymatyczna w wątrobie

Właściwości fizyko-chemiczne wg W. Ostheimera

Bupiwakaina • Jest najczęściej stosowanym lekiem znieczulenia miejscowego • Nie poleca się bupiwakainy z adrenalina do wlewów ciągłych

Levobupiwakaina • Mniej kardio i neurotoksyczna w porównaniu do bupiwakainy ( nie blokuje tak silnie kanałów Na+) • Rozkładana w wątrobie ( konieczna modyfikacja dawki) • słabsza blokada motoryczna

Ropiwakaina • W mniejszym stopniu zaburza metabolizm komórki ( niższa rozpuszczalność w tłuszczach) • Blokada kanałów Na+ w mięśniu sercowym jest łatwiej odwracalna • Mniejsza blokada motoryczna • Właściwości wazokonstrykcyjne

Toksyczność leków znieczulenia miejscowego • Kardiotoksyczność • Neurotoksyczność Przedawkowanie leku : - bezwzględne - względne Toksyczność nasila hiperbilirubinemia i kwasica

Unerwienie

ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

Anatomia

Punkty orientacyjne

Wykonanie znieczulenia Pozycja siedząca MŁ

Wykonanie znieczulenia Pozycja na boku MŁ

Wykonanie znieczulenia Podanie depozytu MŁ

Wykonanie znieczulenia Przykłady igieł MŁ

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • łatwa technika, pewność blokady • szybki początek blokady • redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających • stabilizacja metaboliczna i endokrynna

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • redukcja powikłań zakrzepowo zatorowych • redukcja śródoperacyjnej utraty krwi • bezpieczeństwo znieczulenia • zachowana świadomość pacjenta • możliwość sedacji • małe koszty

POWIKŁANIA • • • Całkowite znieczulenie rdzeniowe Spadek ciśnienia Bóle głowy Bóle pleców Zatrzymanie moczu Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI) Zapalenie opon mózgowych i mózgu Uszkodzenie n. VI Zespół t. rdzeniowej przedniej Zespół ogona końskiego Krwiak Ropień

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

Anatomia

Anatomia • Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego. • Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowo-guzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.

Szerokość przestrzeni z. o. • odcinek lędźwiowy ok. 5 -6 mm • odcinek piersiowy 3 -5 mm • odcinek szyjny ok. 3 mm

WSKAZANIA • znieczulenie do zabiegów operacyjnych • zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury • analgezja pooperacyjna (cewnik z. o. ) • rehabilitacja pooperacyjna • analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber)

WSKAZANIA • analgezja u chorych w OIT ( np. OZT ) • długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach • diagnostyka przewlekłego bólu • neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE KRZYŻOWE • lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału kości krzyżowej • gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i ogonowych korzeni

ZALETY • Brak ryzyka punkcji opony twardej • Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi • Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych • Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze względu na łatwość wykonania

Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE)

Częstość występowania poważnych powikłań po blokadach centralnych we Francji

Znieczulenie splotów i nerwów

Znieczulenie nerwów i splotów Zalety: • Poprawa analgezji śród- i pooperacyjnej • Brak depresji oddechowej, nudności, stan świadomości (znieczulenia ogólne) • Brak zaburzeń w oddawaniu moczu, popunkcyjnych bólów głowy (blokady centralne) • Wczesne uruchomienie i rehabilitacja

Znieczulenie nerwów i splotów Wskazania: • Przedoperacyjne: – samodzielne znieczulenie (ew. analgosedacja) – połączone ze znieczuleniem ogólnym (przed lub po) • Analgezja pooperacyjna (niezależnie od rodzaju znieczulenia do zabiegu) • Zabiegi rehabilitacyjne nie związane z leczeniem operacyjnym • Przewlekłe zespoły bólowe