Znaenje lijekova nast Novosti Placebo Pogreke u propisivanju
Značenje lijekova (nast. ) Novosti, Placebo, Pogreške u propisivanju, NNT, NNH, DDD B. Vrhovac Medicinski fakultet, Zagreb Menadžment u sestrinstvu 3/06
Placebo učinak - psihološko, fiziološko ili psihofiziološko djelovanje nekog liječenja ili terapijskog postupka, neovisno ili beznačajno ovisno o farmakološkom učinku lijeka ili specifičnim učincima postupka a osniva se na psihološkom mehanizmu.
- svaki terapijski postupak (ili dio tog postupka) koji objektivno nema specifičnog djelovanja na stanje koje se liječi.
• - a medicine or regime prescribed for the physiological benefit to the patients rather than for any physiologic effect, a substance that has no therapeutic effect used a a control in testing new medicines (Oxford dictionary)
Učinak liječenja = zbroju učinaka farmakološkog djelovanja lijeka, prirode bolesti (spontana regresija), stava bolesnika, ličnosti liječnika (induktor placeba? ) i čimbenika iz okoline.
Placebo u medicini • • • Uzimanje anamneze i statusa Kirurški zahvati Dijagnostičke procedure Dijeta Čimbenici sa strane liječnika Lijekovi (antibiotici, vitamini, kombinirani preparati)
Želja za uzimanjem lijekova jedna je od glavnih značajki po kojoj se čovjek razlikuje od životinja (Osler 19. st. )
Placebo je naročito izražen 1. Bolesti gdje je bol (glavni) kriterij učinka lijeka 2. Psihosomatske bolesti odnosno simptomi: • glavobolja, • prehlada (simptomi), • postoperativni bolovi, • krvna slika!!, • sekrecije želuca, • sekrecije suprarenalki, • RR • respiracija (frekvencija), • kašalj, • raspoloženje, • morska bolest, • strah, • napetost, • veruke -remisija
Čimbenici koji danas povećavaju važnost placeba • Odnos liječnika i bolesnika previše rutinski, činovnički, ne vodeći računa da je većina tegoba psihosocijalna ili psihosomatska. Broj recepata po stanovniku je ograničen. • Sve veća važnost tegoba uvjetovanih stresom socijalni čimbenici, nezaposlenost, nezadovoljstvo na radnom mjestu
čimbenici nast. • Od moderne medicine neispunjena očekivanja: Ø u pogledu opasnosti (nuspojava) Ø u pogledu učinkovitosti Moliere: “Nije opasno biti bolestan, opasno je biti liječen. ”
Helsinška deklaracija ( zadnja verzija 2000 g. )striktna ali pridržavanje slabo! 4. Klinička ispitivanja: • sumnja u djelotvornost, neškodljivost novog lijeka gdje nema standardne terapije • mjera za nespecifične čimbenike • informacija o relativnoj djelotvornosti (ispit. analgetika. . . ) • psihički potporanj prije pokusa, faze ispiranja • održavanje slijepoće (“dvostruki” placebo) • ocjena spontanih varijacija tijeka bolesti • kontrola metodike (mjerenja) pokusa
indikacije nast. 5. Bolesti za koje ne postoji djelotvorna farmakoterapija 6. Bolesti za koje postoji djelotvorna farmakoterapija ali je bolesnik ne prihvaća zbog nuspojave (npr. reumatoidni artritis – kortikosteroidi, citostatici) 7. Psihosomatske, funkcijske smetnje 8. “upoznavanje” bolesnika, razjašnjavanje prirode njegovih tegoba
Činjenice o učinku placeba • 14% osoba uvijek reagira na placebo • 31% nekad ne reagira na placebo • 55% reagira ovisno o prilici • Placebo učinak nije SVE ILI NIŠTA SUSTAV!" Relativan je kao i poštenje".
Placebo reaktori Snošljivi, napeti, više otvoreni, ovisni o okolini, žele emocionalnu satisfakciju, naklonjeniji hospitalizaciji, više zabrinuti za psihičke probleme, bojažljiviji, manje zreli. Neurotici, manje samopouzdani, u pravilu manje obrazovani. Oblik placeba važan za stupanj obrazovanja. Odnos prema nuspojavama (displacebo)?
VAŽNOST HIDRACIJE ORGANIZMA • • • Ljudsko tijelo se sastoji od vode (66%) Voda pomaže u pretvaranju hrane u energiju Podmazuje zglobove Vlaži zrak koji udišemo Bez hrane možemo “izdržati” 6 tj, bez vode 1 tjedan Pića s kofeinom u stvari dehidriraju organizam i povećavaju lomljivost kostiju Starije osoba se mogu dehidrirati u roku od nekoliko sat Voda se gubi i ljeti i zimi Količina koju organizam mora unijeti u 24 h iznosi 1, 8 L, ona se povećava ovisno o aktivnosti Žeđ nije pouzdani indikator potrebe za vodom. Treba je prevenirati! Održavnje optimalne hidracije od presudne je važnosti za bolesnike ne samo kirurške
Acetilsalicilna kiselina i spol (NEJM 2005; 352: 1366, 1293) • muški Primarna prevencija (22. 071 osoba ) • Ženski Primarna prevencija(39. 876*osoba >44 g) -↓ infarkt miokarda S (44%>55 g) - cerebrovaskularni insult NS - smrtnost zbog KV uzroka NS -infarkt miokarda NS, S ako>65 g -KV smrtnost NS - ishemički CV insult ↓ 24% - CVI ukupno ↓ 17% *+ meta analiza rezultata na 55. 580 osoba Sekundarna prevencija oba spola korisna! Tumačenje: Sklonost CVI žena veća. Estrogeni ↑COX 2 i prostaciklin. Anatomija karotida i raspad plakova različit
Entiteti visokog rizika u kojima je korist niskih doza ASK dokazana (= sek. prevencija) Stabilna angina pektoris 75 Policitemija rubra vera 100 Nestabilna angina AIM 75 160 TIA i ishemički CVI 50 znač. stenoza karotide 75 Ak. Ishemički CVI 160 Atrijska fibrilacija 325 Opasnost GI krvarenja u visoko rizičnih cost/benefit poz. , u nisko rizičnih nesiguran!
KV lijekovi (nast. ) • "polipilula" statin+tiazid+BB+ACEI(O, 5 stand. doze)+folna kiselina(o, 8 mg)+ASK(75 mg) Navodno: koronarne bolesti 88%, CVI 80% U osoba >55 g. Pilula će produžit život za 11 g. NP u 8 -15% bolesnika Američko kardiološko društvo: Korist "polipilule" je spekulativna!!
Numbers needed to treat(NNT) • Mjera odnosa učinka i troškova Koliko osoba treba liječiti= primati odredjeni lijek u odredjenom razdoblju (1 do više godina) da bi jedan od toga imao izravne koristi=ne bi razvio komplikaciju prvi puta ( primarna prevencija) ili dobio relaps, recidiv (sekundarna prevencija).
KV lijekovi(nast. )hipolipemici • Moda : “Što niži LDL kolesterol to bolje”(!? ) • statini – učinak skupine. Samo za sek. prevenciju ("u nas" kao i u nizu bogatijih zemalja: Norveška, Finska, Austrija. . . ) • komb. s fibratima opasnija. Bol u mišićima SIGNAL. • korist/cijena u višim dobnim skupinama ? !
Number needed to treat/g. (NNT)u 6 najpoznatijih pokusa prevencije KV dogadjaja u ateroskl. bolesnika "dogadjaj" PROSPER IM, CVI, KV smrt 143 93 smrtnost ukupno 1000 277 IM 143 156 CVI 1000 357 55 330 usporedba Pravastatin/ pl Simvast +vit/pl BB+ diur/pl Ramipril /pl HPS HOPE ALLHAT ateroskl. 46 125 66 250 >100 0 >1 ooo >1 000 STOP 200 Oko 1000 Lizinopril /klortalidon ALLHAT -LLT
CIJENA sprečavanja jednog koronarnog incidenta, CVI, smrti/godinu • sekundarna prevencija ime, g. lijek br. ispit. NNT/g. €/g 94 simvastat 4. 444 63/450/164 12. 04024. 913 CARE 96 pravstatin 4. 159 167/417/n. s. 89. 720172. 198 LIPID 98 pravstatin 9. 014 170/763/197 91. 331175. 291 LIPS 02 fluvastat 1. 677 178/? /n. s. 132. 370149. 895 HPS 02 simvastat 20. 536 162/358/278 47. 21562. 776 4 -S
• primarna prevencija ime, g. lijek br. NNT € WOSCOP 95 pravastat 6595 223/n. s. /545 119. 805229. 941 AFCAPS/ Tex. CAPS 98 lovastatin 6605 260/? /n. s. 35. 27457. 196 PROSPER 02 pravastat 5804 189/n. s. 101. 539194. 883 ALLHAT-LLT 02 pravastat 10. 355 n. s. /n. s. ASCOT-LLA 03 atorvast 10. 305 300/472/n. s. 111. 690175. 930 HPS/Diab 03 simvastatin 5. 963 150/320/? 37. 88950. 130 ALERT 03 fluvastatin 2. 120 160/? /n. s. 118. 984134. 737 ?
NUMBER NEEDED TO HARM(NNH) • Mjera za štetnost nekog lijeka izražena brojem osoba koje ga moraju primiti, primati da bi jedna razvila nuspojavu ( bilo koju- male jačine, ozbiljnu, smrtnu) Primjer matamizol (Alkagin, Baralgin, Analgin): 1974 g. povučen u skandinavskim zemljama zbog fatalne agranulocitoze, poč. 1990 -ih ponovno odobren “nije puno opasniji od NSAR”, ubrzo definitiv no povučen kad je praćenje utvrdilo učestalost agranulocitoze (1: 1700). U Bugarskoj godinama najpropisivaniji lijek uopće!! Čim se lijek šire propisuje prihvatljiv NNH je manji!!
DEFINED DAILY DOSE(DDD) Prosječna količina lijeka primijenjenog u najčešćoj indikaciji. Primarna, osnovna ideja bila je da se Definirana Dnevna Doza koristi za praćenje potrošnjepropisivanja lijekova. Danas se ali koristi i za usporedbu cijena čak i tamo gdje DDD nije službeno odredjena (inhalacije, fiksne kombinacije, masti, kreme itd. ) PDD (nije uvijek jednaka DDD). To je doza koja se u stvarnosti propisuje(prescribed)-obradom recepata!
J Lijekovi za sustavne infekcije • Ptičja gripa-realna opasnost no histerija neopravdana. Uloga oseltamivira posve nerizvjesna posebno za ev. mutirani virus!!? ? ? U influenzi inhibitori neuroaminidaze cost/benefit negativan (skraćuju simptome gripe za<1 dan) cijepljenje! • Uspjesi u liječenju (još ne izliječenju) HIV infekcije • Iv. kaspofungin=flukonazolu, iv. amfotericinu (inv. kandidoza). U nas reklamiranje. Škotska ne! • SARS( momentano manje važan? ) liječenje: imunostimulatori(Kina) ? , -imunomodulirajući peptid; ACEI ( aktiv. makrofaga i dodatnih citokina) • ”antisense” lijekovi protiv korona virusa
J sustavne infekcije 2003. g. vrlo visoka potrošnja u Hrvatskoj, posebno Zagrebu; od 2001. g. nešto manja (među 10 najpropisivanijih s 4 na 2 lijeka ). 2005. g. dalji pad propisivanja. Dobro, no još uvijek previše(ostaju 2 lijeka). Što će biti s participacijom?
Most popular antibiotics used for acute tonsillitis and pharyngitis(200 Average % of unit cost kn costs Packs prescribed % of packs Total cost kn amoksicilin 441, 087 30. 6% 8, 138, 525. 16 11. 9% 18. 46 amoksicilin+klavulan ska kiselina 291, 598 20. 2% 22, 524, 160. 26 33. 0% 77. 93 benzatinfenoksimetilpenicilin 212, 040 14. 7% 10, 764, 772. 95 15. 8% 50. 81 cefaleksin 202, 719 14. 0% 6, 968, 773. 34 10. 2% 34. 40 azitromicin 142, 989 9. 9% 12, 869, 983. 45 18. 9% 90. 69 sulfametoksazol+ trimetoprim 60, 073 4. 2% 656, 007. 43 1. 0% 10. 91 cefuroksim 49, 177 3. 4% 3, 113, 840. 62 4. 6% 64. 03 ceftibuten 22, 343 1. 5% 2, 476, 712. 29 3. 6% 110. 56 cefadroksil 11, 826 0. 8% 384, 710. 59 0. 6% 32. 72 eritromicin 9, 888 0. 7% 306, 772. 18 0. 4% 30. 83 1, 443, 740 100. 0% 68, 204, 258. 27 100. 0% 52. 134 2) Total
Most popular drugs for common cold Packs % of Packs Total cost kn Ephedrine 40, 046 26. 42% 272, 394. 29 7. 57% 6. 80 butamirat 35, 096 23. 15% 1, 130, 914. 63 31. 43% 32. 22 folkodin 22, 992 15. 17% 591, 918. 94 16. 45% 25. 74 amoksicilin 12, 356 8. 15% 226, 313. 54 6. 29% 18. 32 sulfametoksazol + trimetoprim 8, 077 5. 33% 89, 666. 90 2. 49% cefaleksin 7, 781 5. 13% 254, 732. 73 7. 08% 32. 74 paracetamol 7, 230 4. 77% 52, 423. 44 1. 46% 7. 25 amoksicilin+klavulanska kiselina 6, 705 4. 42% 496, 175. 14 13. 79% loratadin 4, 155 2. 74% 113, 140. 77 3. 14% 27. 23 azitromicin 3, 647 2. 41% 309, 369. 60 8. 60% 84. 83 neomicin+bacitracin 3, 502 2. 31% 61, 356. 79 1. 71% 17. 52 151, 587 100. 00% 3, 598, 406. 77 100. 00% 30. 71 Total % of Average cost unit cost 11. 10 74. 00
J (nast. ) • Antimikrobne lijekove ne treba koristiti kao antipiretike ! • Amoksicilin + klavulanska kiselina opravdan tamo gdje je H. Influence > 20% rezistentan na amoksicilin
M Mišićni koštani sustav • Starenjem stanovništva potreba za NSAR raste • Nuspojave (gornji dio probavnog trakta), interakcije (s antihipertenzivima, antikoagulansima, kortikosteroidima) • osteoporoza – alendronat ("sek. " prevencija !)
M (nast. ) Do not USE celecoxib (Celebrex) and rofecoxib(VIOXX) for arthritis – The misnamed and overpriced “Super Aspirins” (Worst pills Best pills 2001; 7: 27) Katalanski bilten o lijekovima (Butlleti groc 7 -9/02) "znanstvena prijevara"- MSD sudski postupak Koksibi cost/risk/benefit = puno skuplji/ Np gi. manje, KV znatno veće/ djelotvornost ista. Danska s liste lijekova. Rofekoksib 1. 10. 04, nakon 18 mj. KV dogadjaji 15/1000 kard. zdravih/pl 7, 5/1000. OSTALI KOKSIBI ?
Lijekovi(kognitivne smetnje) slabo dokazane ili marginalne učinkovitosti • Inhibitori kolinesteraze -donepezil(Aricept) -memantin(Ebixa) -rivastigmin • Ginkgo biloba? ? ? (Bilobil, Favora Ginkgo)
Ekstrakt Ginkgo bilobe (najprodavaniji biljni lijek Europe) Njemačka: “dvojbeni terapijski princip za simptomatsko liječenje disfunkcije mozga uslijed demencije” -1994 “sredstvo za poboljšanje cirkulacije” 1995 “biljni nootropik” 1996 - “biljni antidementivum” Većina pokusa (ukupno 26 klin. , 22 pretklin. ) NS prema placebu ili praktički neznačajno >placeba. U bodovnoj ljestvici (70 Bodova) vs placebo pogoršanje -kognitivnih sposobnosti 0, 1: 1, 5 boda -socijalnog ponašanja 0, 08: 0, 06 boda Nuspojave (tr↓, krvarenja), interakcije(ASK, klopidrogel)
Lijekovi nedokazane djelotvornosti za kognitivne( i druge? ) smetnje starije dobi • • cinarizin (antihistaminik) betahistin (antivertiginozum) “antioksidansi” Vit E, C, beta karotin “vazodilatatori” -alkaloidi ražine glavnice(dihidroergokristin, nicergolin) -naftidrofuril -pentoksifilin • “Ostali”: -visoko dozirani B 1 vit. , -piracetam; -piritinol; - liponska kiselina( dijab. neuropatija); -vinkamin; -vinpocetin • Minerali ( selen. . )
Zaključci • U ovom trenutku nema velikih novosti na području farmakoterapije. • Farmakoekonomika (cijena DDD, NNT, NNH)zauzima sve važnije mjesto u svim zemljama bez obzira na stupanj razvoja i sredstva koja stoje na raspolaganju za lijekove. • Veliki uspjeh predstavljaju imatinib, alendronat, statini • Pokusi sa supstitucijskom hormonalnom primjenom i selekt. COX 2 inhib. smanjili su (gotovo uništili-ali ne kod nas) iluzije.
- Slides: 36