Znaczenie jakoci narodzin dla dziecka i jego rodzicw

Znaczenie jakości narodzin dla dziecka i jego rodziców w świetle wybranych badań dr n. med. Barbara Baranowska

Czym jest jakość narodzin? § § § § Pozytywne przeżycie Zdrowa matka/zdrowe dziecko Niski koszt opieki przy wysokiej jakości Brak powikłań i sytuacji niestandardowych Brak bólu Szybki poród Intensywna opieka medyczna …

Całościowe spojrzenie na narodziny Fizjologia porodu Uwarunkowania psychologiczno -emocjonalne Kontekst społeczno-kulturowy

Matka Dziecko stres § mobilizacja, gotowość do wysiłku § ruch, instynktowne poszukiwanie dogodnej pozycji § wyrzut adrenaliny w 2. okresie porodu odruch wyparcia płodu § noradrenalina uruchomienie zachowań opiekuńczych §stymulacja układu oddechowego §ochrona struktur mózgowych przed niedotlenieniem §aktywacja układu odpornościowego trauma § brak możliwości łagodzenia bólu § poród zabiegowy, operacyjny, trudny § PTSD § naruszenie podmiotowości, nieprzyjazne otoczenie § separacja od dziecka § obrażenia i powikłania okołoporodowe §nieadekwatna stymulacja §zaburzenia okresu adaptacyjnego (szybkie odcięcie pępowiny, odśluzowywanie) §oddzielenie od matki

Trauma narodzin Depresja poporodowa Brak kontaktu z dzieckiem Problemy w związku Matka Ojciec Zaburzenia więzi Depresja poporodowa PTSD Brak poczucia kompetencji macierzyńskich Powikłania położnicze i ich wpływ na jakość życia Dziecko Zaburzenia snu Zaburzenia jedzenia Płacz

nieporadne istnienie, niezdolna do czucia, przytępiona, bez rozumna forma przedczłowiecza, podczłowiek, płacz dziecka jest tylko „niezróżnicowanym” dźwiękiem, jego uśmiech to tylko „grymas twarzy”, a reakcja na ból to tylko „odruch”

§ Dzieci (w życiu łonowym i pozałonowym) posiadają wszystkie warunki anatomiczne i neurohormonalny system związany z odczuwaniem bólu. Dzieci demonstrują go poprzez zmiany zachowania, i wykazują pamięć związaną z bolesnymi doświadczeniami. Pain and its effects in the human neonate and fetus. Anand K. J. S. , Hickey P. R. (1987) New England Journal of Medicine 317 (21), 1321 -1329.

KORTYZOL ACTH ". . . trauma narodzin, zakodowana zostaje w systemie wzgórze-jądro migdałowate-kora nadnerczy jest wdrukowana głęboko w ukryte w podświadomości wspomnienia, więc może się odnawiać w trakcie trudnych sytuacji w dorosłym życiu”

Co czuje dziecko ? Życie wewnątrzłonowe Świat pozamaciczny Ciepło, miękko Zimno, szorstkie powierzchnie Ciemno Ostre światła Stłumione dźwięki, rytmiczne bicie serca matki Nieprzyjemne hałasy, narzędzia, aparatury, ludzkie głosy…. Matczyny zapach Intensywny zapach lateksowych rękawiczek, zapach środków dezynfekcyjnych, perfumy…

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego Powikłania zdarzają się raz na ok. 120 tysięcy znieczuleń. Bóle kręgosłupa, mówi się również o bardzo niewielkim ryzyku uszkodzenia tzw. korzenia nerwowego, co kończy się kilkudniowymi bólami korzonkowymi u przyszłej matki. Autentyczny cytat z portalu medycznego dla kobiet cięzarnych

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego § Zmiany zachowania noworodków określanych przy pomocy NBAS (Neonatal Behevioral Assessment Scale) § Dzieci bardziej drażliwe i mniej dojrzałe motorycznie w 3 dni po urodzeniu § Uboższe reakcje na bodźce w pierwszym miesiącu życia § Matki, które rodziły w zzo spędzały mniej czasu ze swoimi dziećmi podczas pobytu w szpitalu § Analiza wykazała również, że miały one dłuższe porody, częściej ukończone zabiegowo oraz częściej otrzymywały oksytocynę Local-regional anesthesia during childbirth: effect on newborn behaviors. (1974) Standley K, Soule AB, Copans SA, Duchowny MS Science Nov 15; 186(4164): 634 -5 The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month. (1992) Sepkoski CM, Lester BM, Ostheimer GW, Brazelton TB. . Dev Med Child Neurol. Dec; 34(12): 1072 -80.

Wpływ znieczulenia § Dzieci matek, które rodziły bez znieczulenia farmakologicznego (zzo) oceniane w skali NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score) § silniej reagowały na stymulację wizualną, dźwiękową i stymulację światłem, § wykazywały szybszą habituację § lepiej reagowały na utulenie § Im więcej leków narkotycznych i sedatywnych, tym niższe wyniki na skalach neurobehawioralnych uzyskiwało dziecko Drug-hormone interactions on neurobehavioral responses in human neonates. (1996) E. K. Emory, L. J. Schlackman and K. Fiano Infant Behavior and Development 19 (2), 213 -220.

Wpływ znieczulenia § Podatność rozwijającego się mózgu dziecka na leki podawane w okresie okołoporodowym § Biochemiczne mikrozmiany w trakcie tworzenia i migracji neuronów, formowania neurytów, synaps, neurotransmiterów, oraz receptorów § Funkcjonalna neuroteratogenność – zaburzenie pracy systemu neurohormonalnego oraz procesów termoregulacyjnych § Sposób prowadzenia porodu oraz podawane matce leki mogą wpływać również na układ immunologiczny noworodka Effects of perinatal medication on the developing brain. (1992). M. Mirmiran and D. F. Swaab In J. G. Nijhuis (Ed. ), Fetal Behavior Oxford University Press, London Labor affects cytokine production in newborns (1998) Bessler H. et al. , . Am J Reprod Immunol, 39(1): 27 -32

Znieczulenie farmakologiczne § „Czy narkomanami stajemy się już w trakcie porodu? § „Nie dziwią doniesienia, że u dziecka mogą wystąpić długoterminowe efekty użycia przez matkę leków w okresie okołoporodowym. Receptory w mózgu reorganizują się podczas precyzyjnych stadiów rozwoju, szczególnie w okresie perinatalnym i okresie dojrzewania. Tak jest prawdopodobnie w przypadku receptorów oksytocynowych, opiatowych, insulinowych etc. Nie istnieją leki podawane matce, które pozostają bez wpływu na dalsze życie dziecka”. Odent 1993

Wpływ znieczulenia § Zbadano 200 osób nadużywających opiaty w Sztokholmie, urodzonych w latach 1945 -66 oraz 262 osoby z rodzeństwa urodzonych w tym samych latach. § Wśród dorosłych osób zażywających narkotyki znacząco więcej było tych, których matki w trakcie porodu otrzymywały znieczulenie (25% v 16%, chi 2 = 5. 83, df = 1, p = 0. 02) Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment. (1990). Jacobson B, Nyberg K. , Gronbladh L. , Eklund G. , Bygdeman M. , Rydberg U. British Medical Journal, 301, 1067 -1070.

Wpływ znieczulenia § Efekt dawki - im wyższe były dawki leków, tym większe ryzyko nadużywania narkotyków. § Ryzyko uzależnienia w wieku dorosłym było tym wyższe, im bliżej narodzin dziecka podawano leki. § Teoria wdrukowywania (imprintingu) podczas porodu związana jest z działaniem katecholamin. § Silniejszy efekt działania znieczulenia przy porodzie na późniejsze uzależnienie od narkotyków u mężczyzn może być związany z wyższą koncentracją testosteronu, który ułatwia imprinting. Perinatal medication as a potential risk factor for adult drug abuse in a North American cohort. (2000) Nyberg K, Buka SL, Lipsitt LP. Epidemiology. Nov; 11(6): 715 -6 Obstetric Pain Medication and Eventual Adult Amphetamine Addiction in Offspring Jacobson B et al. (1990), , Acta Obstetrica Gynecol Scandinavica, 67: 677 -682

Stosowanie Dolarganu w Polsce § ok. 70% szpitali § od 10% do nawet 100% porodów drogami natury

Fot. East News

Negatywne konsekwencje cc dla dziecka § 3 x wyższe ryzyko śmierci w przypadku cc elektywnego v PSN § Brak kolonizacji florą bakteryjną bytującą w drogach rodnych matki układ trawienny nie funkcjonuje prawidłowo § Brak ewakuacji płynu owodniowego z dróg oddechowych problemy z oddychaniem, zaburzenia oddychania (RDS), przetrwałe nadciśnienie płucne oraz przejściowe tachypnoe § Powikłania śródoperacyjne: zranienia skóry dziecka, uszkodzenia czaszki, narządów wewnętrznych, splotu barkowego, złamania obojczyka i krwawienia śródczaszkowe § Jatrogenne wcześniactwo § Nagła różnica ciśnień – zaburzenia w układzie kranialnym Carroli, Villar, Zavalenta 2007; Słomko, Bręborowicz 2005

Długofalowe skutki cesarskiego cięcia porównanie 2 grup pierworódek, 103 cc i 103 PSN Pomiędzy 3. a 6. dniem po porodzie § Matki po cc: częściej zgłaszały ból i określały siebie jako depresyjne, negatywna percepcja porodu § Wyraźna różnica między cięciem planowym/nieplanowym, znieczuleniem ogólnym/ miejscowym § Różnica w czasie, długości i jakości pierwszego kontaktu w dwu grupach Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988) Garel M, Lelong N, Kaminski M. Early Hum Dev. Mar; 16(2 -3): 271 -82

Długofalowe skutki cesarskiego cięcia Po 2 miesiącach i w 1 rok po porodzie § Matki po cc częściej zgłaszały problemy psychosomatyczne § Matki po cc w 2 miesiące po porodzie były bardziej skoncentrowane na sobie i czuły się mniej pewnie w opiece nad dzieckiem § Po roku różnice te wyrównały się Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988), Garel M. , Lelong N. , Kaminski M. , Early Hum Dev, 16(2 -3): 271 -82

Długofalowe skutki cesarskiego cięcia 4 lata po porodzie § Nie było różnicy między sposobem porodu a ogólnym stanem zdrowia matek § Matki po cc: § mniej kolejnych dzieci i większe trudności z zachodzeniem w ciąże § czuły się częściej zmęczone § 9% matek korzystało z pomocy psychiatrycznej § Dzieci po cc częściej były hospitalizowane § Ogólny rozwój i zachowanie dziecka opisywane przez matki nie różniło się w obydwu grupach Psychosocial consequences of caesarean childbirth: a four-year follow-up study. (1990), Garel M. , Lelong N. , Kaminski M. Early Hum Dev, 21(2): 105 -14

Epigenetyczna modulacja podczas porodu Ekspresja genów o isk ow d o śr FENOTYP Czynnik modulujący Metylacja DNA GENOTYP Epigenetic mechanism and the mismatch concept of the developmetal origins of health and disease. (2007) Godfrey KM, Lillycrop KA, Burge GC, Gluckman PD, Hanson MA, Pediatr Res 61: 5 -10

Zmiany metylacji DNA leukocytów u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego § U dzieci po planowym cięciu cesarskim odnotowano wyższy poziom metylacji DNA w leukocytach, niż w przypadku dzieci urodzonych drogą pochwową § Zaobserwowano również spadek poziomu metylacji DNA w 3 -5 dobie po porodzie, co sugeruje opóźnioną poporodową adaptację kompensacyjną § Różnice w genomowej metylacji DNA podczas porodu i zmiany w pamięci komórki mogą tłumaczyć na poziomie molekularnym różnice w ryzyku zachorowań u dzieci w późniejszym wieku, w zależności od drogi porodu Epigenetic modulation at birth – altered DNA-methylation in white blood cells after Caesarean section. (2009) Schlinzig i wsp. Acta Pædiatrica, 98(7): 1096 1099

Stres porodowy jako modulator § Synchronizacja i poziom stresu porodowego u dziecka różni się w zależności od drogi i sposobu porodu § Planowe cc wiąże się z nieprzystosowawczym stresem okołoporodowy § Stres, którego doznaje dziecko w trakcie cc jest natychmiastowy (brak napływu katecholamin obserwowanego podczas porodu pochwowego) § Stres, którego doznaje dziecko w trakcie porodu pochwowego narasta stopniowo § Stres – ekspresja genów– zmiana fenotypu – trwałe epigenetyczne modyfikacje

Zachowanie matki modeluje układ neurohormonalny dziecka § Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza podlega wczesnemu „programowaniu funkcji mózgu” pod wpływem tworzonej relacji z matką § W pierwszych dniach życia, krótka separacja (do 15 min) oraz rozdzielenie matki i dziecka na ponad 3 godziny powoduje specyficzne i trwałe zmiany: § poziomu ACTH i kortyzolu we krwi dziecka, § ilości receptorów kortykosteroidowych w hipokampie oraz przysadce Welberg, Seckl 2001; Meaney i wsp. 1989; Plotsky PM & Meaney MJ. 1993; Rots i wsp. 1996; Sutanto i wsp. 1996

Cięcie cesarskie osłabia odpowiedź układu odpornościowego § Dzieci po cc wykazują niższą ekspresję komórkowej odpowiedzi na bodziec, ze względu na niższą liczbę receptorów na powierzchni komórek. Wrodzony układ immunologiczny noworodka nie jest w stanie w optymalny sposób chronić go przed zewnętrznym środowiskiem w pierwszych chwilach po narodzeniu § Ekspresja receptorów Toll-podobnych (TLRs) odpowiedzialnych za rozpoznawanie ścian bakterii gram dodatnich i ujemnych, polega na prezentacji ligandaelementu drobnoustroju i aktywuje ścieżkę sygnałowąodpowiedź immunologiczną § U dzieci po cc obserwuje się niższy poziom leukocytów i monocytów oraz hormonów immunomodulacyjnych – endorfin, katecholamin, kortyzolu Labour increases the surface expression of two toll-like receptors in the cord blood monocytes of healthy term newborn, Chung-Min Shen, Shih-Chang Lin, Dau-Ming Niu, Yu Ru Kou Acta Pædiatrica, 98 (6)

Zwiększone ryzyko zachorowań u dzieci po cc § astma § alergia § cukrzyca § zapalenie błon śluzowych żołądka i jelit § białaczka § nowotwór jąder Kaye i wsp. 1991; Cnattingius i wsp. 1995; Håkansson , Källén 2003; Metsala i wsp. 2008; Pistiner i wsp. 2008; Tollanes i wsp. 2008; Cardwell i wsp. 2008; ; Cook i wsp. 2008; Lee, D'Alton 2008; Roduit i wsp. 2009

Możliwe „pozamedyczne” skutki cięcia cesarskiego – dysfunkcje zachowań i emocji § problemy z karmieniem (dzieci hipertoniczne, nadpobudliwe) § problemy z więzią (zaburzeniem pierwszego kontaktu, relatywny brak kontaktu wzrokowego) § problemy ze spaniem (np. nocne gwałtowne budzenie - nie związane z głodem) § napadowy, nieuzasadniony innymi przyczynami silny płacz (tzw. colic baby) (Kitzinger, 1989) § obronność dotykowa § niższa wiara w siebie (Emerson 2001) § niedomoga integracji sensorycznej (zaburzenia rozwoju psychomotorycznego)

Reakcja matki na płacz dziecka § Przy wykorzystaniu techniki rezonansu magnetycznego do obrazowania czynnościowego (f. RMi), w 2 -4 tygodniu po porodzie badano mózg 6 kobiet po elektywnym cc i 6 kobiet po PSN § Matki we wczesnym połogu po PSN wykazywały większą wrażliwość na płacz dziecka w zakresie: § § § procesów sensorycznych, empatii, pobudzenia, motywacji, w układzie nagrody i regulacji zachowań Maternal Brain Response to Own Baby Cry is Affected by Cesarean Section Delivery. (2008) The Journal of Child Psychology and Psychiatry; Swain JE, Tasgin E, Mayes LC, Feldman R, Constable RT, Leckman JF; 49(10)

Dynamika wzrostu odsetka cesarskich cięć w Polsce

Wpływ traumy porodowej na zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji § Zaburzenia zachowania u dzieci § Nerwice wieku dziecięcego (De Sousa 1974) (Van Zyl 1977) § Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i młodzieży (Koelling 1984) § Autyzm dziecięcy (Verny 1977) § Trudności w uczeniu się § Anoreksja (Grotberg 1970) (Cnattingius i wsp. 1999) § Samobójstwa dzieci (Allen 1987, Salk i wsp. 1985)

Wpływ traumy porodowej na zaburzenia psychiczne wieku dorosłego § Psychozy (Janov 1974, Taylor 1969, Wilcom, Nasrallah 1987) § Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (Kinney et al. , 1998) § Schizofrenia (Cannon, 1998; Gray, Dean, 1991; Hultman, Oehman, 1998; Kinney et al. , 1998; Lenzenweger, Dworkin, 1998; Mc. Curry, Silverton, Mednick, 1991; Rosenthal, 1966; Torrey, 1977; Zomberg, 1998) § Zaburzenia schizotopowe § Zaburzenia lękowe (Bakan, Peterson, 1994) (Banner 1969, Gemmette 1982, Ritzman 1988) § Samobójstwo (Jacobson, 1987; Janov, 1974, Roedding 1991)

Wpływ traumy porodowej na zaburzenia socjalne § Osobowość antysocjalna (Modlin 1991) § Nadużywanie leków i alkoholu (Hull 1984) § Wchodzenie w dysfunkcyjne związki (Givens 1987) § Przemoc i przestępczość (Pasamanick, 1956; Litt, 1971; Kraemer i wsp. 1994; Lewis i wsp. 1988; Raine i wsp. 1990; Raine 1994; Chamberlain, 1995; Arseneault i wsp. 1997, Kandel, Mednick, 1991; Hodgins, Kratzer, Mc. Neil, 2001)

Rozwój technologii medycznej Aktywne prowadzenie porodu Poród normalny Autonomia rodzącej Jakość narodzin Koncentracja opieki w szpitalach Poród zmedykalizowany Poród – wydarzenie rodzinne Evidence based medicine Dziecko jako podmiot Zróżnicowane formy opieki

Dziękujemy za uwagę!